王 琪，白晉鋒，劉自雙，劉芳芳，李國慶，魏 莉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144）

肌少癥是一種以骨骼肌質(zhì)量減少、肌肉功能減退和（或）肌力下降為特征的增齡性疾病，臨床表現(xiàn)為步速和握力下降、活動受限、跌倒和骨折風(fēng)險增加[1]。肌少癥在老年人群中普遍存在，已成為目前影響全世界老年人生活質(zhì)量的重大疾病之一[2]。我國老年人基數(shù)大，老齡化加劇，肌少癥的防治工作也已成為當下老年醫(yī)學(xué)的研究熱點。由于年齡、合并疾病的狀態(tài)、營養(yǎng)不良、運動缺乏等均可導(dǎo)致老年人肌少癥的發(fā)生、發(fā)展[3]，故如何采取有效措施防治老年人肌少癥成為了一項重要的臨床任務(wù)。隨著臨床醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療老年肌少癥的研究也不斷引起關(guān)注。本研究采用四君子湯加味聯(lián)合彈力帶訓(xùn)練干預(yù)老年肌少癥脾胃氣虛證患者，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《肌少癥共識》[2]擬定，以身高校正后的四肢肌量為參照指標，如四肢肌量(kg)/身高2（m2）＜青年健康人峰值的-2SD，可診斷肌量減少。具體診斷閾值如下，男性：四肢肌量（kg）/身高2（m2）＜7.26 kg/m2；女性：四肢肌量（kg）/身高2（m2）＜5.45 kg/m2。評估步驟如下：（1）先行步速測試，若步速≤0.8 m/s，則進一步測評肌量；步速＞0.8 m/s時，則進一步測評手部握力。（2）靜息情況下，若優(yōu)勢手握力正常（男性握力＞25 kg，女性握力＞18 kg），則排除肌少癥；若肌力低于正常，則要進一步測評肌量。（3）肌量正常，則排除肌少癥；肌量降低，則診斷為肌少癥。

1.1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]擬定脾胃氣虛證辨證標準：初起四肢無力，活動后加重，逐漸痿弱不用，食少納呆，便溏，氣短乏力，神疲懶言，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細。

1.2 納入標準（1）年齡≥60歲；（2）符合上述肌少癥西醫(yī)診斷標準，且符合脾胃氣虛證的中醫(yī)辨證標準；（3）可配合完成研究和檢查；（4）簽署知情同意書并自愿受試。

1.3 排除標準（1）既往有嚴重消化系統(tǒng)疾病者；（2）依從性差或中途退出者；（3）有精神疾病史者；（4）有用藥或運動禁忌者；（5）有接受其他中藥治療或運動處方者。

1.4 脫落標準（1）因客觀或主觀因素?zé)o法完成研究者；（2）研究過程中自行退出或資料不全者。

1.5 研究對象 本研究經(jīng)我院倫理委員會審核與批準（倫理審批號：2019bkky057），研究對象均簽署知情同意書。納入2019年6月至2021年3月我院收治的100例老年肌少癥脾胃氣虛證患者，按就診先后順序編號并隨機分組，每組50例。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 患者入院后采用藥物治療基礎(chǔ)疾病，補充維生素D，并根據(jù)患者個體差異給予營養(yǎng)處方、膳食建議、運動建議、日常防護建議及出院隨訪等。運動建議：減少靜坐、躺臥的時間，適當增加身體活動量，鼓勵患者可根據(jù)自身病情每日適當進行5～30 min的步行、慢跑等有氧運動；適當增加坐位抬腿、靜力靠墻蹲等便利式抗阻運動。干預(yù)時間為8周，干預(yù)結(jié)束后檢查相關(guān)指標。

1.6.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上給予四君子湯加味聯(lián)合彈力帶訓(xùn)練干預(yù)，干預(yù)治療時間為8周。用藥和給予運動處方前，對患者病情進行充分評估，以開展對癥治療，運動處方遵循循序漸進、安全保障的原則，中藥和彈力帶訓(xùn)練可同步進行。

（1）四君子湯加味治療。方藥組成：黨參10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓（去皮）10 g，炙甘草6 g。隨證加減：氣虛明顯者，加黃芪30～60 g，黨參增至30 g；血虛明顯者，加熟地黃24 g，當歸10 g，陳皮12 g；陰虛明顯者，加知母10 g，黃柏10 g，熟地黃18 g；痰濕明顯者，加清半夏10 g，陳皮12 g，砂仁6 g；陽虛明顯者，加肉蓯蓉15～30 g，桂枝10 g，炮附子3～6 g；畏風(fēng)明顯者，加防風(fēng)9 g，荊芥15 g，黃芪15 g；口干明顯者，加麥冬15 g，北沙參15 g，醋五味子15 g；氣滯明顯者，加柴胡10 g，陳皮15 g，川芎10 g。中藥用水煎服，水煎取汁300 mL，每天于早、中、晚餐前督導(dǎo)患者溫服，1劑/d。所有藥劑由醫(yī)院統(tǒng)一熬制配發(fā)，并由責(zé)任護士督導(dǎo)完成，并記錄用藥時間。

（2）彈力帶訓(xùn)練。①帶教環(huán)節(jié)：患者具備下床活動能力后，開展彈力帶訓(xùn)練視頻教學(xué)，并由康復(fù)醫(yī)師進行“一對一”現(xiàn)場演示、教授，以便患者熟悉練習(xí)方法。彈力帶訓(xùn)練前，充分告知患者訓(xùn)練對自身的益處，并講解方法和練習(xí)禁忌。②練習(xí)方法：選用的彈力帶為天然乳膠材質(zhì)，拉力范圍為0.91～9.1 kg?？筛鶕?jù)患者的身體狀況選擇坐位或立位彈力帶訓(xùn)練，其中坐位彈力帶訓(xùn)練為9節(jié)，立位彈力帶訓(xùn)練為12節(jié)，每節(jié)具體動作要領(lǐng)見表1。運動結(jié)束后依次對頸、肩、背、上肢、下肢等部位進行拉伸放松運動，以增加肌肉柔韌性和緩解肌肉緊張。③練習(xí)時間：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，患者每天早餐后1 h在固定場所進彈力帶訓(xùn)練。每次練習(xí)時間及強度可依據(jù)患者自身病情進行階段性調(diào)整，每次訓(xùn)練6～12組，每組或每2～3組后休息1～2 min，每次訓(xùn)練30～60 min，每周3次，并記錄患者練習(xí)進展。④練習(xí)原則：練習(xí)環(huán)境要充分通風(fēng)、寬敞，溫度、濕度適宜，并配備一定比例的應(yīng)急人員；練習(xí)前詢問患者血壓，并檢測與記錄心率、血壓；練習(xí)前充分開展上下肢關(guān)節(jié)舒展運動、關(guān)節(jié)活動熱身，以預(yù)防運動損傷；練習(xí)時引導(dǎo)患者開展腹式呼吸，做到張弛有度、量力而行，切不可操之過急、用力過度；練習(xí)過程中若出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈等不適癥狀，應(yīng)立即停止運動，必要時通知醫(yī)生；每周進行練習(xí)總結(jié)，定期開展趣味評比、語言鼓勵及物質(zhì)獎勵等活動內(nèi)容以提高患者訓(xùn)練積極性。⑤質(zhì)控措施：患者入組后由責(zé)任教員全程跟蹤、實施、評估、記錄、調(diào)整運動處方，對于客觀原因所致缺勤者可選擇當天下午或第2天正常時段進行補練。對于出院未完成研究者，囑其盡量來院進行彈力帶訓(xùn)練，發(fā)放院內(nèi)相同規(guī)格的彈力帶，居家練習(xí)，囑其必須有其他成人在場陪練才能開展。并由責(zé)任教員通過微信視頻的方式進行線上督導(dǎo)完成。⑥出院指導(dǎo)：待患者符合出院標準后，囑其繼續(xù)進行居家治療和運動鍛煉。建立微信交流群，推送居家康復(fù)指南，每天及時解答患者及其家屬居家康復(fù)問題，并由責(zé)任護士督導(dǎo)完成相關(guān)必要的訓(xùn)練項目和康復(fù)評估。

表1 坐位、立位彈力帶訓(xùn)練運動節(jié)拍

1.7 觀察指標

1.7.1 握力 干預(yù)前（入組時）與干預(yù)8周后，對患者優(yōu)勢手臂最大握力進行測試。采用Jamar手持式握力計測試受試者優(yōu)勢手臂最大握力，測試3次取最大值，每次測試后休息不低于1min。

1.7.2 四肢骨骼肌量（ASMI）干預(yù)前（入組時）與干預(yù)8周后，采用雙能X線骨密度吸收儀（dual energy X-ray absorptiometry,DXA）測試患者四肢的骨骼肌量（ASMI）。ASMI（kg/m2）=四肢骨骼肌量（kg）/身高2（m2）。

1.7.3 肌肉活動功能 干預(yù)前（入組時）與干預(yù)8周后，采用簡易軀體能力測試表（Short Physical Performance Battery,SPPB）[5]對患者三姿平衡、4 m直線步速與5次端坐起立等條目進行測試，共計12分，根據(jù)評分可將活動功能劃分為低（評分≤6分）、中（6＜評分≤9分）和高（9＜評分≤12分）3個等級。

1.7.4 營養(yǎng)指標 干預(yù)前（入組時）與干預(yù)8周后，抽取患者清晨空腹靜脈血，采用抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和總蛋白（TP）。

1.7.5 中醫(yī)證候評分及療效標準 干預(yù)前（入組時）與干預(yù)8周后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]評定中醫(yī)證候評分和療效。主癥：體倦乏力、食少納呆、便溏、腹脹惡心，按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分；次癥：口淡不渴、神疲懶言、面色萎黃、舌淡苔薄，按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。得分越高則癥狀越嚴重。中醫(yī)證候評分減少率=（干預(yù)前中醫(yī)證候評分-干預(yù)后中醫(yī)證候評分）/干預(yù)前中醫(yī)證候評分×100%。顯效：中醫(yī)證候評分減少率≥70%；有效：30%≤中醫(yī)證候評分減少率＜70%；無效：中醫(yī)證候評分減少率＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行分析，計數(shù)資料用例和率（%）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗符合正態(tài)分布，計量資料用（）表示，計量資料比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 對照組脫落1例，最終49例完成研究。治療組50例患者均完成研究。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表2）

表2 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較 治療組總有效率為92.00%（46/50），對照組總有效率為75.51%（37/49）；治療組患者療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者療效比較 [例(%)]

2.3 兩組患者握力、ASMI指數(shù)、SPPB評分比較 干預(yù)前，兩組患者握力、ASMI指數(shù)、SPPB評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；干預(yù)后，兩組患者握力、ASMI指數(shù)、SPPB評分均提高（P＜0.05），且治療組患者干預(yù)后握力、ASMI指數(shù)、SPPB評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者握力、ASMI 指數(shù)、SPPB 評分比較（）

表4 兩組患者握力、ASMI 指數(shù)、SPPB 評分比較（）

2.4 兩組患者血清營養(yǎng)指標比較 干預(yù)前，兩組患者血清ALB、PA和TP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；干預(yù)后，兩組患者血清ALB、PA和TP水平均提高（P＜0.05），且治療組患者干預(yù)后血清ALB、PA和TP水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者血清營養(yǎng)指標比較（）

表5 兩組患者血清營養(yǎng)指標比較（）

2.5 兩組患者中醫(yī)證候評分比較 干預(yù)前，兩組患者中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；干預(yù)后，兩組患者體倦乏力、食少納呆、便溏、腹脹惡心、口淡不渴、神疲懶言、面色萎黃、舌淡苔薄和總評分均明顯降低（P＜0.05），且治療組患者干預(yù)后以上中醫(yī)證候評分和總評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者中醫(yī)證候評分比較（，分）

表6 兩組患者中醫(yī)證候評分比較（，分）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，老年肌少癥的發(fā)生涉及多種機制和風(fēng)險因素，如缺乏運動、骨骼肌線粒體紊亂、蛋白質(zhì)合成與分解失衡、激素水平變化、骨骼肌修復(fù)受損、營養(yǎng)缺乏等，尚無明確發(fā)病機制[7]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多建議進行體育鍛煉和營養(yǎng)干預(yù)，以防治肌少癥[8]。中醫(yī)學(xué)將肌少癥歸屬于“痿證”“虛勞”“體惰”等范疇[9]，以精髓、氣血虧虛以致筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動為特征[10]?！端貑枴ゐ粽撈吩疲骸捌⒅魃碇∪?，腎主身之骨髓?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》指出：“筋脈、肌肉、四肢、百骸皆賴五臟精氣以充養(yǎng)，而五臟精氣津液皆源于脾胃。”故肌少癥病位在筋脈肌肉，由五臟虛損所致，病性以脾腎兩虛為主，脾胃失和，氣血虧虛為核心病機。《何氏虛勞心傳》云：“脾胃為后天之本……蓋飲食多，自能化精生血，雖有邪熱，藥得治之，久則火自降而陰自復(fù)……故治虛勞者，無論何臟致?lián)p，皆當以調(diào)脾胃為主?！盵11]脾運化水谷精微，將營養(yǎng)輸布全身，全身肌肉的運動，都有賴于脾所化生的水谷精微營養(yǎng)滋潤[12]。脾胃健運，則肌肉豐滿、壯實，四肢強勁有力；脾失健運，生化乏源，筋脈失養(yǎng)，則肌肉瘦削，甚或痿廢。脾虛證的病機和臨床表現(xiàn)與胃腸道黏膜免疫受損的某些疾病，如潰瘍性胃腸炎、炎癥性腸病等有相似之處。由此可見脾虛證與腸道免疫關(guān)系密切[13]。鑒于此，通過健脾和胃，輔以運動訓(xùn)練治療脾胃氣虛證老年肌少癥有一定合理性和臨床價值。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用四君子湯加味聯(lián)合彈力帶訓(xùn)練干預(yù)肌少癥脾胃氣虛證患者8周后，治療組患者的肌肉握力、四肢肌肉質(zhì)量、肌肉活動功能、營養(yǎng)指標和療效均優(yōu)于對照組，中醫(yī)證候評分顯著低于對照組，與李瑤等[14]研究結(jié)果較為接近。四君子湯加味以黨參為君藥，甘溫益氣，健補脾胃。脾胃氣虛，運化失常，故臣以白術(shù)，既能助黨參補益脾胃之氣，又可健脾燥濕，助脾運化。茯苓補益兼優(yōu)，既可利脾胃虛弱導(dǎo)致的濕濁停滯，也可配白術(shù)健運脾氣為佐藥。炙甘草甘溫益氣，可助黨參、白術(shù)補中益氣之力，還可調(diào)和諸藥為使藥。本方重在補益脾胃之虛，全方配伍達到補益而不滋膩礙胃、祛邪而不損傷脾胃，祛邪不傷正、益氣不助邪的目的。健脾胃可提高患者食欲，增進胃腸營養(yǎng)吸收，促進血液營養(yǎng)指標的提高，為改善身體機能和增加四肢肌量提供基礎(chǔ)。彈力帶訓(xùn)練可增強四肢肌肉力量。老年患者，天癸竭，五臟六腑正常功能均下降，易出現(xiàn)本虛標實之證，且以虛證為主。脾土為后天之本，脾虛則百病由生，痿證可成。氣虛明顯者，加黃芪，并重用黨參。黃芪為補氣第一要藥，取補中益氣湯之義。血虛明顯者，加熟地黃、當歸、陳皮。當歸為補血第一要藥，熟地黃、當歸多滋膩黏滯，易礙脾主運化，加重脾氣虧虛，故配伍陳皮以理氣健脾，防其滋膩脾胃，取六君子湯和四物湯之義。陰虛明顯者，加知母、黃柏、熟地黃，以滋陰益氣，兼清陰火，取知柏地黃丸之義。痰濕明顯者，加清半夏、陳皮、砂仁。半夏、陳皮健脾祛濕化痰，砂仁和胃化濕，取香砂六君子湯之義。陽虛明顯者，加肉蓯蓉、桂枝、附子，溫補脾腎陽氣，使陽氣充足，以推動氣血的運行及脾之運化正常運行，取金匱腎氣丸之義。畏風(fēng)明顯者，加防風(fēng)、荊芥、黃芪，以益氣健脾固表，取玉屏風(fēng)散之義?？诟擅黠@者，加麥冬、北沙參、醋五味子以生津止渴，滋陰潤燥，取沙參麥冬湯之義。氣滯明顯者，加柴胡、陳皮、川芎，以疏肝健脾，取逍遙散之義。故本病以四君子湯為主方，結(jié)合患者四診情況，靈活的加減應(yīng)用，使患者的氣血、陰陽、臟腑達到平衡的狀態(tài)，體現(xiàn)了中醫(yī)“和法”及“整體觀”。此外，四君子湯中含有皂苷類、黃酮類、多糖類、有機酸類等化學(xué)成分[15]。這些有效成分相輔相成，具有促進消化吸收、調(diào)節(jié)胃腸活動和胃腸激素、抗胃腸黏膜損傷、改善修復(fù)腸道黏膜免疫功能和平衡維持腸道微生態(tài)等藥理作用[16]。其中，四君子湯治療脾虛證的重要途徑可能是調(diào)節(jié)腸黏膜局部免疫功能。張博等[17]發(fā)現(xiàn)四君子湯干預(yù)后脾虛老齡大鼠腸黏膜sIgA分泌及CD3+、CD8+細胞百分率升高，表明腸黏膜局部免疫功能紊亂可能是脾虛的重要病理學(xué)表現(xiàn)之一。YU X等[18]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯能降低腸梗阻模型家兔的腸道黏膜CD3+、CD8+T細胞百分率，升高CD4+T細胞數(shù)量，從而調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫反應(yīng)，提示四君子湯能提高腸道免疫機能并減少腸黏膜損傷，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)，促進腸道功能恢復(fù)。

彈力帶訓(xùn)練作為一種抗阻運動之一，具有實操性強、安全高效等優(yōu)點，被廣泛用于康復(fù)保健醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[19-20]。本研究結(jié)合老年患者特點，設(shè)計在不同體位下雙下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)不同方向肌肉群的彈力帶抗阻訓(xùn)練方案，區(qū)分了彈力帶不同阻力強度?；颊呖梢愿鶕?jù)體質(zhì)、病情和力量的差異，選用適合的彈力帶和體位實施下肢抗阻訓(xùn)練。動作設(shè)計多為穩(wěn)定性訓(xùn)練，安全性高。老年肌少癥患者普遍存在運動缺乏及由此產(chǎn)生的肌肉萎縮。抗阻訓(xùn)練能夠增加肌肉糖原儲備，增強骨骼肌周圍毛細血管密度，增加肌肉蛋白合成，還能防治肌肉萎縮，增強肌肉線粒體酶活力，促進支配肌肉的神經(jīng)纖維損傷修復(fù)[21]，從而起到增強肌肉力量和改善肌肉運動功能的作用。

綜上所述，四君子湯加味聯(lián)合彈力帶訓(xùn)練治療老年肌少癥脾胃氣虛證療效明顯，可有效提高患者的肌肉質(zhì)量、肌肉功能，改善血清營養(yǎng)指標，值得借鑒。