鐘 言 卓劍豐 梁蘊(yùn)瑜

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

冠心病心絞痛（SAP）是一種臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸部不適等癥狀的心腦血管疾病，近年來(lái)發(fā)病率不斷增長(zhǎng)，好發(fā)于老年人群，若不予以及時(shí)有效的治療，病情容易進(jìn)展為急性心肌梗死，嚴(yán)重者甚至并發(fā)心源性猝死，威脅患者生命安全［1-2］。由于該病具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前西醫(yī)治療多從抗血小板聚集、降脂、改善預(yù)后、擴(kuò)冠等方面進(jìn)行干預(yù)，對(duì)緩解患者臨床癥狀具有良好效果［3］。近年來(lái)多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療老年冠心病心絞痛可進(jìn)一步提高治療效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)［4-5］。中醫(yī)學(xué)將冠心病心絞痛納入“胸痹”“真心痛”等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，而氣虛痰濁證是常見(jiàn)證型之一［6］。十味溫膽湯是經(jīng)典的治療心虛膽怯、痰濁內(nèi)擾的代表方劑之一。本研究主要探討十味溫膽湯加減治療老年冠心病心絞痛（氣虛痰濁證）的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》［7］；中醫(yī)診斷及辨證參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中氣虛痰濁證的辨證標(biāo)準(zhǔn)［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞60歲；自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全者；急性心肌梗死、重度神經(jīng)官能癥、肺心病等其他疾病所致胸痛者；合并重度心律失常、心肺功能不全者；心功能Ⅳ級(jí)；合并急慢性感染者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2021年12月期間本院收治的82例氣虛痰濁型老年SAP患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各41例。觀察組男性31例，女性10例；年齡（76.68±8.70）歲；冠心病平均病程（8.64±0.57）年；合并糖尿病10例，高血壓病21例，高脂血癥10例。對(duì)照組男性27例，女性14例；年齡（75.79±9.67）歲；冠心病平均病程（8.39±0.62）年；合并糖尿病8例，高血壓病24例，高脂血癥9例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組參照指南予以西醫(yī)常規(guī)治療措施［10］，包括抗血小板聚集、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥物、降壓、降糖等藥物，心絞前急性發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油片（山東信誼制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021445）0.5 mg，并記錄用量；同時(shí)囑患者健康飲食、舒暢情志、戒煙酒等。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上使用十味溫膽湯加減治療，方藥組成：炙黃芪40 g，丹參30 g，云茯苓、炒酸棗仁各15 g，西洋參、廣陳皮、法半夏、炒枳實(shí)、炙甘草、大棗、蜜炙遠(yuǎn)志各10 g。由本院煎藥室統(tǒng)一制備，水煎取汁300 mL，每日1劑，分早晚2次飯后30 min溫服。兩組患者均以7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候療效。據(jù)患者中醫(yī)證候積分改善情況（療效指數(shù)）進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：臨床癥狀和體征基本消失，療效指數(shù)≥70%。有效：臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%，＜70%。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。顯效與有效表明治療有效果，納入治療有效率。2）心絞痛發(fā)作情況。比較兩組治療前后的心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間和硝酸甘油治療量。3）硝酸酯類藥物停減率。分為停藥、減量、維持和加重，停藥：治療后完全停服。減量：治療后較治療前藥物用量減少≥50%。維持：治療后較治療前用量減少＜50%。加重：較治療前藥物增加。硝酸酯類藥物停減率=（停藥例數(shù)+減量例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采集兩組的晨起外周靜脈血樣本，分析血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“例”或“%”比較，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表1。觀察組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 見(jiàn)表2。兩組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間均較前改善（P＜0.05），每日平均硝酸酯類用量較治療前無(wú)明顯改善（P＞0.05），觀察組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05），每日平均硝酸酯類用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/d）2.59±1.43 0.69±0.68*△2.60±1.44 1.22±1.04*發(fā)作時(shí)間（min/次）7.47±5.43 1.73±2.15*△7.15±5.35 3.75±1.73*硝酸酯類治療量（mg/d）8.94±2.81 8.15±2.25 8.61±2.45 8.93±2.45

2.3 兩組硝酸酯類藥物停減率比較 見(jiàn)表3。兩組硝酸酯類藥物停減率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組硝酸酯類藥物停減率比較（n）

2.4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。兩組治療后PLR、hs-CRP水平較治療前下降（P＜0.05），觀察組治療后PLR、hs-CRP水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí)間PLR hs-CRP（mg/L）治療前治療后治療前治療后觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）130.72±7.07 96.71±45.61*△130.85±10.05 119.37±15.51*6.68±2.08 1.54±0.86△5.46±2.62 4.40±1.70*

2.5 安全性 治療過(guò)程中兩組肝腎檢查未見(jiàn)異常。

3 討論

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”等范疇，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》曰“心病者，胸中痛，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”?！鹅`樞·五邪》曰“邪在心，則病心痛”。可見(jiàn)胸痹的病理因素以氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等為主，其病位在心，涉及肝、脾、腎，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，以心氣、血、陰、陽(yáng)虧損為本，血瘀、痰濁、毒邪為標(biāo)，而氣虛痰濁證則是因痰濁等因素致心脈不通或不榮，發(fā)為胸痛，治療應(yīng)遵循益氣養(yǎng)心、活血化痰祛瘀的治療法則［10-11］。十味溫膽湯在臨床中常用于治療心虛膽怯、痰濁內(nèi)擾證［12］，原方由竹茹、生姜、半夏、茯苓、遠(yuǎn)志、人參、大棗、枳實(shí)、陳皮、甘草、熟地黃、酸棗仁藥材組成。筆者根據(jù)臨床診療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本病的病性為本虛標(biāo)實(shí)，而本研究所用十味溫膽湯加減將十味溫膽湯原方去滋膩礙脾生痰之熟地黃，去生姜、竹茹，加活血化瘀之丹參，改人參為氣陰雙補(bǔ)的西洋參，全方共奏益氣養(yǎng)心、化痰祛瘀活血之功效。古籍有“丹參一味，功同四物”的說(shuō)法，且丹參入心經(jīng)，加入丹參可活血化瘀，直達(dá)病所?！督饏T要略》中指出“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”，方中改人參為西洋參，一是防人參溫補(bǔ)助火，而西洋參氣陰雙補(bǔ)；二是西洋參歸心、肺、腎經(jīng)，可直達(dá)病所。方中黃芪補(bǔ)虛不足，西洋參補(bǔ)氣生津，丹參養(yǎng)血活血，使血行而不瘀，三藥共為君藥；炒枳實(shí)、法半夏、廣陳皮、云茯苓共為臣藥，可化痰和飲，痰化絡(luò)通、和胃化痰、養(yǎng)心安神；炒棗仁可增強(qiáng)丹參、西洋參等藥材益氣養(yǎng)血之功效，炙遠(yuǎn)志可養(yǎng)心安神；炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共起益氣養(yǎng)心、化痰祛瘀、標(biāo)本兼治之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，丹參中所含有效成分可抑制炎性因子的表達(dá)，發(fā)揮抗血小板聚集作用，進(jìn)而抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，同時(shí)具有良好的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善微循環(huán)等作用［13-14］。西洋參具有良好的改善動(dòng)脈粥樣硬化效果［15］。黃芪注射液可提高機(jī)體纖溶活性，進(jìn)而發(fā)揮溶栓作用，從而預(yù)防血栓的形成［16］，綜上可見(jiàn)十味溫膽湯加減方具有良好的抗炎、抗血栓、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善微循環(huán)等作用。

本研究將十味溫膽湯加減運(yùn)用于老年冠心病心絞痛（氣虛痰濁證）患者的治療中，結(jié)果顯示：觀察組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對(duì)照組；且觀察組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間低于對(duì)照組，表明十味溫膽湯加減治療老年冠心病心絞痛（氣虛痰濁證）患者可進(jìn)一步提高中醫(yī)證候療效，緩解心絞痛發(fā)作情況。有研究發(fā)現(xiàn)［17-18］，炎癥反應(yīng)在冠心病心絞痛發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，如CRP等大量促炎因子會(huì)造成冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致單核細(xì)胞以及局部炎癥趨化因子的聚集，外周血PLR水平進(jìn)一步上升，急性心肌梗死、心功能惡化等心臟不良事件的發(fā)生率進(jìn)一步增加。本研究結(jié)果中，觀察組治療后PLR、hs-CRP平明顯低于對(duì)照組，表明十味溫膽湯加減治療老年冠心病心絞痛（氣虛痰濁證）患者可降低PLR、hs-CRP水平，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，十味溫膽湯加減治療老年冠心病心絞痛（氣虛痰濁證）患者可進(jìn)一步提高中醫(yī)證候療效，緩解心絞痛發(fā)作情況，降低PLR、hs-CRP水平。