陳 靜，胡 蓉，胡碩婷

手術(shù)室等候區(qū)是病人進入手術(shù)間前停留的場所，需做好麻醉前準(zhǔn)備，有利于保障病人安全，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)。若病人等候時間長，由于陌生的環(huán)境、與家人分離和看到其他病人在病床上等待手術(shù)等會引起術(shù)前壓力、孤獨和焦慮，且伴隨著自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮會引起心率、血壓、呼吸頻率等變化。研究表明進入手術(shù)室等候手術(shù)病人都存在不同程度的焦慮緊張心理，且可能的手術(shù)疼痛、身體形象的變化、不愉快的診斷、擔(dān)心缺乏康復(fù)、擔(dān)心家庭成員和職業(yè)是術(shù)前焦慮相關(guān)的因素[1-2]，應(yīng)關(guān)注病人的心理需求。研究表明76.9%病人表示希望在等候期間手術(shù)間內(nèi)播放輕聲音樂[3]。音樂是以發(fā)聲體的振動產(chǎn)生的樂音來表達人的思想和情感聲音藝術(shù)[4]，是可以通過觸發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)來影響人類的焦慮和疼痛，可分散注意力，并將意識集中在音樂上以幫助放松。研究表明音樂傾向于降低活檢手術(shù)前的收縮壓、活檢后的狀態(tài)特征焦慮量表評分、活檢后的舒張壓和心率[5]。應(yīng)關(guān)注音樂干預(yù)在手術(shù)室等候區(qū)病人生理和心理的影響。本研究擬探討音樂干預(yù)對手術(shù)室等候區(qū)病人影響的Meta分析，為降低手術(shù)病人的術(shù)前心理壓力和加強圍術(shù)期護理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為公開發(fā)表的隨機對照試驗(RCT)；②研究對象為手術(shù)室等候區(qū)的全身麻醉手術(shù)病人，年齡≥16歲；③干預(yù)措施為試驗組是音樂干預(yù)，對照組是常規(guī)護理；④評價指標(biāo)有焦慮評分，如焦慮自評量表(SAS)[6]、抑郁自評量表(SDS)[6]、視覺模擬量表(VAS)[7]、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)[8]等，還有心率、收縮壓、舒張壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)錯誤、缺失；②結(jié)果指標(biāo)不符合；③看不到全文；④會議文獻或只有課題注冊信息而無數(shù)據(jù)的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、the Cochrance Library共7個數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。檢索時間是建立數(shù)據(jù)庫開始到2022年2月11日。中文檢索采用主題詞進行檢索：手術(shù)室 AND(等候區(qū)OR等候室)；術(shù)前AND音樂。英文檢索：operation room AND(holding area OR waiting area)。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究人員分別進行文獻篩選與資料提取。首先將所有獲得文獻導(dǎo)入到Endnote查重，篩除重復(fù)文獻，然后獨立閱讀題目與摘要，排除不相關(guān)的文獻；然后閱讀全文進行復(fù)篩，相關(guān)文獻求助全國圖書館參考咨詢聯(lián)盟(http://www.ucdrs.superlib.net/)獲得全文，確定最終納入文獻。資料提取內(nèi)容包括作者、樣本量、干預(yù)措施、音樂播放形式、播放音量、音樂類型、結(jié)果評價。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名研究人員依據(jù)澳大利亞Joanna Briggs Institute (JBI)循證衛(wèi)生保健中心對RCT的真實性評價工具獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價，共13個條目，每條標(biāo)準(zhǔn)均采用“是”“ 否”“不清楚”進行評價。文獻質(zhì)量分為 A、B、C3個等級，A為完全滿足標(biāo)準(zhǔn)；B為部分滿足標(biāo)準(zhǔn)；C為完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)。評價結(jié)果有分歧時通過討論得到解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析，首先通過χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%則認(rèn)為各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P<0.1，I2≥50%，采用亞組分析盡可能找出異質(zhì)性的來源，如仍無法消除異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。數(shù)值型變量資料或連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均數(shù)差 (mean difference，MD)為效果分析統(tǒng)計量，對計數(shù)變量采取Odds Ratios(OR)表示，并計算95%可信區(qū)間(95% CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索文獻1 534篇，排除重復(fù)文獻后閱讀文題和摘要初篩文獻1 129篇，進一步閱讀全文，最終納入文獻19篇[9-27]。文獻檢索及篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 納入RCT發(fā)表于2003年—2021年，共納入2 913例病人，納入研究的基本特征見表1。根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心對RCT的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻進行嚴(yán)格的質(zhì)量評價，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價全為B級。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 焦慮狀態(tài) 11篇研究[9,12-13,16,18-21,23-25]報道了音樂干預(yù)對于手術(shù)室等候區(qū)病人的焦慮影響，合并結(jié)果整體異質(zhì)性較大，Meta分析顯示音樂干預(yù)可降低手術(shù)病人的術(shù)前SAS評分[MD=-8.72，95% CI(-11.02,-6.42),P<0.000 01]、降低VAS評分[MD=-0.84,95% CI(-1.52,-0.15),P=0.02)]、降低SDS評分[MD=-7.07，95% CI(-14.04,-0.11),P=0.05]，但是降低STAI評分無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-3.21,95% CI(-8.53,2.12),P=0.24]。見圖2。

圖2 音樂干預(yù)對手術(shù)室等候區(qū)病人焦慮狀態(tài)影響的Meta分析

2.3.2 心率 14項研究[11-15,17-21,23-26]報道了基于音樂干預(yù)對病人心率的影響，合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[I2=97%,P<0.000 01]，采用隨機效應(yīng)模型，Meta分析顯示音樂干預(yù)可以降低心率[MD=-8.60,95%CI(-11.06,-6.13),P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

圖3 音樂干預(yù)對手術(shù)室等候區(qū)病人心率影響的Meta分析

2.3.3 收縮壓 7項研究[12,14-15,17-18,20-21]報道了基于音樂干預(yù)對病人收縮壓的影響，合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[I2=99%,P<0.000 01]，采用隨機效應(yīng)模型，Meta分析顯示音樂干預(yù)可以降低病人的收縮壓[MD=-16.2,95% CI(-24.28,-8.12),P<0.000 1]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

圖4 音樂干預(yù)對手術(shù)室等候區(qū)病人收縮壓影響的Meta分析

2.3.4 舒張壓 5項研究[12,14,18,20-21]報道了基于音樂干預(yù)對病人舒張壓的影響，合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[I2=98%,P<0.000 01]，采用隨機效應(yīng)模型，Meta分析顯示音樂干預(yù)無法確定對病人舒張壓的影響[MD=-6.43，95% CI(-13.39,0.54),P=0.07]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖5。

圖5 音樂干預(yù)對手術(shù)室等候區(qū)病人舒張壓影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 本研究共納入19篇文獻，13篇中文，6篇英文，經(jīng)過質(zhì)量評價后總體質(zhì)量中等。納入文獻中提及隨機數(shù)字表有5篇[9,11,13,17,24]，根據(jù)單雙日分組有1篇[18]，出生日期分組有1篇[25]，按照按手術(shù)時間順序隨機有1篇[20]、僅提隨機有6篇[10,12,15-16,19,23]，沒有提隨機4篇[21-22,26-27]，通過倫理審查有6篇[13-14,22,24-25,27]，提及失訪有3篇[22,23,25]，有一篇文獻提出了存在霍桑效應(yīng)，參與者可能會夸大音樂干預(yù)的效果[22]。但是所有文獻并未提及是否對研究對象、干預(yù)者或結(jié)果測評者實施了盲法以及是否分配隱藏，故未來研究應(yīng)設(shè)計更加嚴(yán)謹(jǐn)。

3.2 音樂干預(yù)對手術(shù)室等候區(qū)病人的影響 等候區(qū)應(yīng)用音樂的臨床意義很大，音樂治療是以心理治療的理論和方法為基礎(chǔ)，運用音樂特有的生理、心理效應(yīng)，通過各種專門設(shè)計的音樂行為，經(jīng)歷音樂體驗，達到消除心理障礙，恢復(fù)或增進心身健康的目的[28]。研究表明音樂能夠影響腺體分泌功能、肌肉緊張度、心血管系統(tǒng)等，分泌有益的激素和酶，降低應(yīng)激源的影響，可達到音樂治療的目的[29]。本研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)音樂干預(yù)對手術(shù)室等候區(qū)病人存在一定心理和生理的效果，能降低焦慮狀態(tài)、心率、收縮壓，但對舒張壓無明顯影響。部分文獻提及能縮短心理等候時間和呼吸頻率等[11,15,23]，但由于納入文獻有限，希望后來研究者納入更多的研究進行分析。建議手術(shù)室管理者可在等候區(qū)合理播放適當(dāng)?shù)囊魳?。音樂類型的選擇應(yīng)根據(jù)病人的喜好，可使用不同流派(如古典、爵士、福音、現(xiàn)代、新時代和鄉(xiāng)村)的多首器樂音樂，其他如民歌、流行音樂或播放自然聲音等，還可以現(xiàn)場演奏樂器[9-27]。媒介可使用廣播、MP3、手機、平板電腦和耳機等，盡量舒緩、柔和，音量控制在20～80 dB，還可適當(dāng)運用正性暗示語言、暗示性冥想和心理輔導(dǎo)[9-29]。故手術(shù)室護士和麻醉師應(yīng)做好術(shù)前訪視，了解和記錄病人的文化背景及對音樂的喜好。研究表明與手術(shù)室員工保持聯(lián)系和提供手術(shù)相關(guān)信息可安撫病人和減少焦慮[20]。根據(jù)病人的年齡、個性特征、文化背景等選擇合適的歌曲，利于了解歌曲的內(nèi)涵和內(nèi)容，循序誘導(dǎo)形成心理治療范圍，使病人享受美妙的音樂和處于放松狀態(tài)。

3.3 加強手術(shù)室等候區(qū)病人的管理 本研究表明正性暗示語言和中醫(yī)如按摩等聯(lián)合音樂干預(yù)也有一定的效果，由于手術(shù)病人的特殊性，如疾病的嚴(yán)重程度、擔(dān)心術(shù)后社交影響和經(jīng)濟情況等，音樂干預(yù)的效果可能存在差異，建議在手術(shù)室等候區(qū)病人實施音樂干預(yù)的同時可實施優(yōu)質(zhì)護理。研究表明在等候區(qū)采用在傳統(tǒng)護理基礎(chǔ)上加上舒適護理、音樂護理、制作不同手術(shù)間手術(shù)病人鑒別卡與高危病人警示卡等，提高了護理滿意度[31]。手術(shù)病人在進入等候區(qū)后護士應(yīng)認(rèn)真核對病人的信息，首先自我介紹，反問式詢問姓名和出生年月日，核對手腕牌、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、禁食禁飲情況和有無藥物過敏史等，核對病例資料如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書和授權(quán)委托書等是否簽字，風(fēng)險評估單是否打印，是否攜帶金屬物品和有活動性假牙，并及時進行處理，降低手術(shù)安全風(fēng)險和錯誤。Zohar等[32]研究表明15 856例手術(shù)病人中有112例病人由于準(zhǔn)備不足返回科室，應(yīng)向病人進行教育宣教和提高認(rèn)識可以減少圍術(shù)期錯誤。同時了解病人的需求和心理狀態(tài)，如知曉手術(shù)時間、了解手術(shù)前后如何配合、知曉術(shù)后如何進行疼痛管理，注重手術(shù)前病人的心理護理，盡量滿足病人對周圍環(huán)境及交流等方面的需求，提供個性化的健康教育[33-34]。術(shù)前可提供結(jié)構(gòu)化信息包括有關(guān)手術(shù)準(zhǔn)備和過程的視覺和聽覺材料、鎮(zhèn)痛泵和呼吸機等設(shè)備以及去手術(shù)室路線等，護士可通過在術(shù)前利用這些結(jié)構(gòu)化信息來減少病人的焦慮和不確定性[35]。應(yīng)縮短進入手術(shù)間的時間。研究表明建立QCC、加強手術(shù)安排、建立有效溝通渠道、優(yōu)化人力資源、整合器械使用等多種措施，可有效縮短病人連續(xù)玻璃體或視網(wǎng)膜手術(shù)之間的等待時間[36]。

3.4 不足與展望 本研究存在一些不足。首先，本研究只檢索了中文和英文數(shù)據(jù)庫，而其他語言的數(shù)據(jù)庫沒有檢索。其次是音樂干預(yù)可能受手術(shù)類型影響，可能是不同手術(shù)有不同的臨床診斷，疾病本身的干擾也會影響音樂干預(yù)的效果，希望后來研究者可以排除更多的無關(guān)變量干擾。最后是音樂干預(yù)使用耳機等設(shè)備，如果病人重復(fù)使用可能會造成交叉感染，這不符合醫(yī)院感染防控，研究表明盡管使用一次性耳機和小型塑料密封袋可有助于減少醫(yī)院感染[37]，但它增加了額外成本，建議使用廣播、音箱等大眾傳播方式，但如果病人自帶多媒體設(shè)備要注意保管，以免遺失。由于部分文獻S-CAI、HAMA評分標(biāo)準(zhǔn)不一樣無法進行合并，且部分文獻存在對音樂的類型、音量和播放時間并未說明，存在不同的焦慮量表評估的效果不同，希望后來研究者大樣本研究音樂的干預(yù)效果。其次是本研究只針對全麻病人，對其他麻醉如局麻、硬脊膜外麻醉等病人并未納入。最后是本研究并未研究音樂干預(yù)對手術(shù)室等候區(qū)病人家屬的影響，研究表明手術(shù)等候區(qū)應(yīng)用背景音樂減輕了手術(shù)病人親屬心理應(yīng)激反應(yīng)[38]，未來研究可發(fā)現(xiàn)更多音樂干預(yù)的效果。

4 結(jié)論

本研究通過Meta分析顯示音樂干預(yù)存在一定效果，可降低手術(shù)室等候區(qū)病人的焦慮狀態(tài)、心率、收縮壓，但無法確定對舒張壓的效果。但納入文獻有限，還需大樣本、更高質(zhì)量的文獻進行分析。