楊史珍(廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院,廣東 梅州 514011)
早期自然流產(chǎn)是指流產(chǎn)時(shí)間不超過(guò)妊娠12周的流產(chǎn)。流產(chǎn)作為妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥,主要分為兩種類(lèi)型:偶發(fā)性流產(chǎn)(sporadic spontaneous abortion,SSA)和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)。其中,RSA指為兩次或兩次以上經(jīng)超聲或病理組織學(xué)檢查確診的流產(chǎn)。有報(bào)道指出至少25%的婦女會(huì)發(fā)生SSA,RSA影響約5%的妊娠[1-2]。既往研究報(bào)道,流產(chǎn)的病因包括解剖因素、感染因素、血型不合、免疫因素、內(nèi)分泌因素等,而近來(lái)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性與流產(chǎn)之間存在密切聯(lián)系,但大部分自然流產(chǎn)原因仍不明確,但有研究報(bào)道指出約25%的反復(fù)流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性較正常育齡婦女差[3-4]。子宮內(nèi)膜容受性作為近年不明原因自然流產(chǎn)病因研究中的新方向和熱點(diǎn),通常有創(chuàng)的內(nèi)膜活檢術(shù)、免疫學(xué)檢查或經(jīng)陰道二維超聲等是臨床評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的主要方法,但活檢術(shù)受限于有創(chuàng)性、二維超聲受限于血流夾角的影響[5],三維能量多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展為評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性提供了無(wú)創(chuàng)、便捷的診斷手段。因此,本研究擬通過(guò)腔內(nèi)三維能量多普勒超聲檢測(cè)不同流產(chǎn)患者和正常育齡婦女子宮內(nèi)膜血流和容受性特點(diǎn),探究三維能量多普勒超聲在不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值,為其治療提供理論依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料 選擇2021年1月-2022年12月在本院就診的68例自然流產(chǎn)患者作為試驗(yàn)組對(duì)象,根據(jù)流產(chǎn)次數(shù)分為偶發(fā)性流產(chǎn)組(SSA組)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組(RSA組),其中SSA患者30例,年齡23-40歲,平均年齡(31.25±4.78)歲,RSA患者38例,年齡24-42歲,平均年齡(33.29±4.28)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①至少一次早期自然流產(chǎn)史;②無(wú)先天性子宮解剖畸形;③孕期無(wú)致畸形、流產(chǎn)藥物等不良接觸史;④自然流產(chǎn)常規(guī)檢查項(xiàng)目未見(jiàn)異常。該研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。
1.2儀器設(shè)備 使用GE Voluson E10彩色超聲診斷儀,并配置腔內(nèi)三維容積探頭,探頭型號(hào)RIC-5-9-D,探頭頻率3-9MHz,參數(shù):掃查角度180°,頻率mid,顏色質(zhì)量high,能量增益設(shè)置為-2.0,脈沖頻率設(shè)置為0.6kHz[6]。
1.3三維能量多普勒超聲檢查方法 參與本研究的患者于月經(jīng)第10天(卵泡中期)開(kāi)始到我院行陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育,在排卵日5-7天后(黃體中期)于我院門(mén)診行三維陰道超聲檢查,排除未排卵者。子宮動(dòng)脈PI、RI測(cè)量方法:在患者宮頸內(nèi)口水平切面外側(cè)方約2cm處,選擇脈沖多普勒模式,設(shè)置取樣容積為2mm,取樣角度與子宮動(dòng)脈走行方向平行,啟動(dòng)脈沖多普勒鍵連續(xù)獲取3-5個(gè)心動(dòng)周期波形后,選擇Auto Trace后PI和RI值由軟件自動(dòng)算出,最終結(jié)果數(shù)據(jù)為兩側(cè)子宮動(dòng)脈PI、RI值的平均值。子宮內(nèi)膜厚度測(cè)量方法:在子宮縱軸方向顯示內(nèi)膜全段,測(cè)量時(shí)垂直于宮腔長(zhǎng)軸,于最厚處測(cè)量,不同切面分別測(cè)量3次,取平均值作為最終結(jié)果。子宮內(nèi)膜容積、內(nèi)膜及內(nèi)膜下VI、FI、VFI測(cè)量方法:?jiǎn)?dòng)三維能量多普勒,疊加3D功能鍵,調(diào)整取樣框大小使之包括整個(gè)宮腔,啟動(dòng)凍結(jié)鍵獲取三維容積數(shù)據(jù)并存儲(chǔ)。使用安裝有4D View軟件的計(jì)算機(jī)處理,采用Manual模式,設(shè)置每次切換角度為9°,逐一切面對(duì)內(nèi)膜進(jìn)行勾畫(huà),由軟件自動(dòng)生成內(nèi)膜的三維圖像,內(nèi)膜下區(qū)域定義為內(nèi)膜輪廓外1mm、子宮肌層-膜交界區(qū)域,結(jié)果由軟件自動(dòng)生成子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下容積,內(nèi)膜及內(nèi)膜下VI、FI、VFI,結(jié)果均取3次測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值[7-8]。
1.4觀察指標(biāo) 子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulsatulity index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI),子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血管指數(shù)(vascularization index,VI)、血流指數(shù)(flow index,F(xiàn)I)、血管血流指數(shù)(vascularization flow index,VFI)。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析,并行兩兩比較各組間差異,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1比較兩組患者年齡、子宮動(dòng)脈參數(shù) 分析兩組患者一般資料及三維能量多普勒超聲參數(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組年齡之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但RSA組患者子宮動(dòng)脈PI、RI明顯低于SSA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者年齡、子宮動(dòng)脈參數(shù)比較
2.2比較兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及容積 分析兩組患者三維能量多普勒超聲參數(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn),RSA組患者子宮內(nèi)膜厚度較SSA組稍下降,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RSA組患者子宮內(nèi)膜容積明顯低于SSA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及容積比較
2.3比較兩組患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下參數(shù) 分析兩組患者三維能量多普勒參數(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn),RSA組患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下VI、FI及VFI明顯低于SSA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下參數(shù)比較
現(xiàn)如今隨著人們生活習(xí)慣、環(huán)境的改變,孕婦出現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)的情況越來(lái)越常見(jiàn),而關(guān)于其原因現(xiàn)在仍不明確,考慮與多種因素有關(guān),如染色體異常、感染、內(nèi)分泌、胎盤(pán)異常、環(huán)境輻射、精神焦慮、免疫因素等,而其治療方案多根據(jù)其病因進(jìn)行針對(duì)性治療,包括淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療、丙種球蛋白被動(dòng)免疫治療、環(huán)孢素A、中藥補(bǔ)腎及活血安胎方劑等[9-10]。胚胎的成功著床是受精卵質(zhì)量、孕婦內(nèi)分泌系統(tǒng)、子宮狀態(tài)等多種因素相互作用的結(jié)果,其中子宮內(nèi)膜作為受精卵種植、生長(zhǎng)發(fā)育的重要組織,其對(duì)胚胎的接受能力稱(chēng)為子宮內(nèi)膜容受性,現(xiàn)作為臨床評(píng)估圍著床期間子宮內(nèi)膜接受胚胎著床能力的主要參考[11]。據(jù)現(xiàn)有研究報(bào)道,約占67%的自然流產(chǎn)是由于子宮內(nèi)膜容受性低下導(dǎo)致的,故有學(xué)者提出子宮內(nèi)膜容受性在評(píng)估、預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局和反復(fù)自然流產(chǎn)中具有重要意義[12]?,F(xiàn)階段檢測(cè)子宮內(nèi)膜容受性主要通過(guò)3種途徑:①形態(tài)學(xué)檢測(cè):如胞飲突的表達(dá)數(shù)量及發(fā)育程度,主要通過(guò)內(nèi)膜活檢;②特定基因分子:如白介素、白血病抑制因子、骨橋蛋白、高抗胎盤(pán)特異因子及雌孕激素等;③影像超聲學(xué):常規(guī)陰道超聲、三維能量多普勒超聲和超聲造影檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積及子宮動(dòng)脈、子宮內(nèi)膜血流情況等參數(shù)[13]。在上述檢查方式中,因內(nèi)膜活檢的有創(chuàng)性、基因分子檢測(cè)費(fèi)用高及耗時(shí)長(zhǎng),而超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單且費(fèi)用低廉,更容易被患者接受和廣泛應(yīng)用于臨床。本研究通過(guò)應(yīng)用腔內(nèi)三維能量多普勒超聲檢測(cè)不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜血流情況及容受性特點(diǎn),為臨床治療反復(fù)自然流產(chǎn)提供新的思路和理論依據(jù)。
本研究通過(guò)子宮腔內(nèi)三維能量多普勒超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜參數(shù),發(fā)現(xiàn)SSA組、RSA組患者在年齡、子宮內(nèi)膜厚度之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這與既往研究結(jié)果是一致的[14],可能與子宮內(nèi)膜厚度多由二維方式測(cè)量子宮某幾個(gè)切面得出,不能準(zhǔn)確的反應(yīng)整個(gè)子宮內(nèi)膜狀態(tài)有關(guān)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜容積與流產(chǎn)之間關(guān)系密切,相較于子宮內(nèi)膜容積>2ml的患者,內(nèi)膜容積小于2ml患者流產(chǎn)發(fā)生率明顯增加[15];此外還有研究指出:宮腔體積減小,胚胎著床的微環(huán)境受限、血供減少,流產(chǎn)發(fā)生率會(huì)升高[16],因此有觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)膜容積可作為預(yù)測(cè)流產(chǎn)的指標(biāo)。在本研究中,RSA組患者子宮內(nèi)膜容積明顯低于SSA組,同時(shí)RSA組患者子宮動(dòng)脈參數(shù)也明顯低于SSA組,這些結(jié)果都與上述既往研究是一致的,說(shuō)明子宮動(dòng)脈的有效灌注對(duì)子宮內(nèi)膜的發(fā)育、受精卵的成功著床可能存在重要影響。但同時(shí)也有學(xué)者指出子宮動(dòng)脈參數(shù)的測(cè)定受限于使用儀器的不同、子宮動(dòng)脈選擇的節(jié)段不同(如螺旋動(dòng)脈分支)、檢測(cè)人員經(jīng)驗(yàn)等因素,可能造成測(cè)量結(jié)果差異較大,因此認(rèn)為PI、RI不能反應(yīng)子宮內(nèi)膜血流特點(diǎn)[17]。已有研究指出,在行IVF-ET術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)良好的子宮內(nèi)膜下血流與子宮內(nèi)膜容受性存在緊密聯(lián)系,可作為受精卵能否成功著床的關(guān)鍵指標(biāo)[18]。筆者在此次研究中同樣發(fā)現(xiàn),RSA組患者內(nèi)膜及內(nèi)膜下VI、FI、VFI均顯著低于SSA組患者,說(shuō)明反復(fù)流產(chǎn)患者中子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下區(qū)域經(jīng)多次流產(chǎn)治療后存在明顯改變,血管灌注、血管分布及內(nèi)膜發(fā)育均明顯減少,同時(shí)也提示上述指標(biāo)在受精卵著床及正常發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮著重要作用;如內(nèi)膜血管數(shù)量及血流量不足,血管化程度低,會(huì)極大增加流產(chǎn)的發(fā)生概率。
綜上所述,與偶發(fā)性流產(chǎn)的內(nèi)膜、內(nèi)膜下血管化程度相比,反復(fù)自然流產(chǎn)患者黃體中期子宮動(dòng)脈指數(shù)、子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血管化程度減低。故經(jīng)腔內(nèi)三維能量多普勒超聲技術(shù)可通過(guò)檢測(cè)子宮內(nèi)膜容受性,作為臨床分析反復(fù)自然流產(chǎn)患者可能發(fā)病原因及預(yù)測(cè)妊娠最終結(jié)局的一種有效檢查方式,同時(shí)為臨床制定治療方式提供理論依據(jù)。