溫會(huì)蘭,黎娟,鄧桂蘭（.江西省寧都縣人民醫(yī)院,江西 贛州 34800;.江西省寧都縣婦幼保健院,江西 贛州 34800）

稽留流產(chǎn)（missed abortion，MA）是指腹中的死胎無(wú)法及時(shí)排出體外，持續(xù)于宮腔內(nèi)滯留的自然流產(chǎn)。因妊娠組織在宮腔內(nèi)滯留的時(shí)間比較長(zhǎng)，很容易導(dǎo)致機(jī)化和宮壁緊密粘接[1]，故需要進(jìn)行清宮手術(shù)。該方式對(duì)于死胎的清除效果顯著，但是因?yàn)樗捞ソM織機(jī)化，嚴(yán)重粘連宮壁，無(wú)法被完全清除，手術(shù)后也難以完全將死胎剝離，造成妊娠組織殘留、宮壁損傷、子宮穿孔等不良反應(yīng)，且還有部分患者因?yàn)榍宄y度較高，會(huì)有妊娠組織殘留，需要反復(fù)進(jìn)行清宮。根據(jù)相關(guān)的資料可知，在開(kāi)展清宮手術(shù)之前對(duì)于稽留流產(chǎn)患者服用雌性激素，可以促進(jìn)妊娠組織萎縮，幫助其能夠順利地從宮壁中脫落并排出[2]，避免了反復(fù)清宮的情況，預(yù)后效果顯著。對(duì)此本研究選擇稽留流產(chǎn)患者（抽取時(shí)間范圍2020年3月-2022年2月），分析稽留流產(chǎn)采用清宮前應(yīng)用小劑量戊酸雌二醇治療的效果。

1 基本資料和方法

1.1基本資料 本文的60例數(shù)據(jù)均是選取于在本院就診的稽留流產(chǎn)患者，所選起始-終止時(shí)間為2020年3月-2022年2月，按照研究方法的不同，將其分成試驗(yàn)組（n=30）和比對(duì)組（n=30）。其中試驗(yàn)組調(diào)查對(duì)象年齡區(qū)間24-41歲，年齡均值（28.52±4.47）歲；比對(duì)組年齡區(qū)間25-41歲，年齡均值（28.75±4.58）歲，對(duì)比兩組數(shù)據(jù)，差異不大，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且調(diào)查者與其家屬對(duì)本次實(shí)驗(yàn)所有的過(guò)程均知曉，并簽署了知情同意書(shū)；采用B超證明胚胎發(fā)育，并且符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中對(duì)稽留流產(chǎn)的診斷；所有患者均為宮內(nèi)妊娠[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：雌孕激素及清宮術(shù)禁忌證者；不良妊娠史者；異位妊娠者；凝血機(jī)制障礙者；肝腎功能異常者；保胎藥物使用者；生殖道感染、畸形者；免疫機(jī)制異常者；合并生殖系統(tǒng)感染者；依從性差者等。

1.2方法 比對(duì)組：常規(guī)劑量戊酸雌二醇治療[4]，一天三次，每次5毫克。

試驗(yàn)組：清宮前采用小劑量戊酸雌二醇治療，一天三次，每次3毫克。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組患者的治療效果判定形式：治療后，患者月經(jīng)恢復(fù)正常，陰道流血也停止，β-絨毛膜促性腺激素[5]、孕酮、雌二醇恢復(fù)正常，妊娠物順利排出，則定為效果顯著；治療后，月經(jīng)期有所改善，陰道流血也停止，β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇較未治療之前，已經(jīng)有所改善，妊娠物排出，則為有效果；治療后，癥狀越發(fā)嚴(yán)重，且妊娠物沒(méi)有順利排出，需要開(kāi)展手術(shù)，則為無(wú)效果，計(jì)算公式：總有效率=（效果顯著例數(shù)+有效果例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②記錄并分析兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，即術(shù)后出血量，術(shù)后出血時(shí)間，首次月經(jīng)中期子宮內(nèi)膜最大厚度。③兩組術(shù)后宮腔粘連情況判定：輸卵管開(kāi)口和宮腔上端出現(xiàn)粘連，宮腔粘連面積小于25%，判定為輕度；輸卵管開(kāi)口和宮腔上端出現(xiàn)粘連，宮腔粘連面積在25%-75%，則為中度；輸卵管開(kāi)口和宮腔上端產(chǎn)生完全閉鎖，宮腔粘連面積大于75%，則為重度。④記錄治療前后兩組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇變化。⑤觀察有無(wú)出現(xiàn)頭痛、胃部不適、突發(fā)性感覺(jué)障礙，用以評(píng)定兩組患者的不良反應(yīng)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將患者的數(shù)據(jù)資料錄入SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，選擇χ2對(duì)計(jì)數(shù)資料（%）進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1對(duì)比兩組患者的治療效果 如表1所示，試驗(yàn)組總有效率高于比對(duì)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者的治療效果對(duì)比[n(%)]

2.2對(duì)比兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 兩組術(shù)后出血量、術(shù)后出血時(shí)間、首次月經(jīng)中期子宮內(nèi)膜最大厚度均無(wú)差異（P＞0.05），如表2所示。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

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2.3對(duì)比兩組術(shù)后宮腔粘連情況 通過(guò)表3的評(píng)估可知，試驗(yàn)組輕度、中度、重度宮腔粘連率均低于比對(duì)組，組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組術(shù)后宮腔粘連情況對(duì)比(±s)

表3 兩組術(shù)后宮腔粘連情況對(duì)比(±s)

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2.4對(duì)比治療前后兩組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇變化 治療前，兩組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇無(wú)差異（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇均高于比對(duì)組，但組間不具有差異（P＞0.05），詳細(xì)評(píng)分見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇變化對(duì)比(±s)

表4 治療前后兩組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇變化對(duì)比(±s)

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2.5對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)率 如表5所示，試驗(yàn)組總不良反應(yīng)率低于比對(duì)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組患者的總不良反應(yīng)率對(duì)比[n(%)]

3 討論

死胎長(zhǎng)期的滯留在宮腔內(nèi)[6]，會(huì)生成凝血酶和多種毒性物質(zhì)，很容易通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入到母體，導(dǎo)致稽留流產(chǎn)，患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙，以及其他并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)率較高。清宮術(shù)是臨床治療稽留流產(chǎn)的主要方式，盡管該術(shù)式可清除死胎，但常因死胎組織機(jī)化，嚴(yán)重粘連宮壁，難以徹底清除，不但常易導(dǎo)致宮腔粘連，還易產(chǎn)生炎性反應(yīng)，影響子宮內(nèi)膜恢復(fù)，很容易造成不孕不育。為了清除稽留流產(chǎn)患者的宮壁粘連組織，在進(jìn)行清宮術(shù)后給予雌孕激素，讓機(jī)化組織萎縮，脫落，有助于子宮內(nèi)膜的恢復(fù)[7]。

戊酸雌二醇作為長(zhǎng)效的雌激素，該藥的結(jié)構(gòu)和機(jī)體雌激素較為相似，進(jìn)入到機(jī)體內(nèi)后，會(huì)代謝生成雌二醇以及戊酸，雌二醇經(jīng)過(guò)結(jié)合受體，并且刺激子宮內(nèi)膜細(xì)胞進(jìn)行分裂，幫助子宮內(nèi)膜增生，有效的修復(fù)了創(chuàng)傷面，降低宮腔粘連率。戊酸雌二醇可以促進(jìn)并且合成代謝酶[8]，刺激體內(nèi)生成孕激素，有利于調(diào)節(jié)胎盤(pán)功能，幫助間質(zhì)、血管和內(nèi)膜腺體生長(zhǎng)。戊酸雌二醇可分泌出VEGF、MMP-9，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜上皮化，修復(fù)創(chuàng)傷面理想，可增加子宮內(nèi)膜的厚度。戊酸雌二醇還可提高子宮對(duì)于前列腺素以及縮宮素的敏感性[9]，加速子宮的收縮，讓妊娠組織能夠快速的脫落并排出。戊酸雌二醇還可軟化宮頸，幫助宮頸擴(kuò)張，促進(jìn)妊娠物組織排出。盡管臨床上應(yīng)用戊酸雌二醇可以修復(fù)子宮內(nèi)膜，幫助胚胎組織排出，但是該藥屬于激素類藥物，倘若患者長(zhǎng)期的服藥，就會(huì)造成機(jī)體激素分泌失衡，降低效果。對(duì)此，需要調(diào)整劑量，降低藥劑量，有助于激素保持平衡，并且也能夠降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

雌、孕激素偏低也是造成稽留流產(chǎn)的重要因素之一，雌二醇作為卵巢成熟濾泡和胎盤(pán)分泌的自然雌激素，可以誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)合成遺傳物質(zhì)以及組織蛋白，幫助子宮內(nèi)膜增生，為孕婦正常妊娠創(chuàng)造了有效條件[10]。孕酮可以和子宮內(nèi)膜，肌層中的特異性受體進(jìn)行結(jié)合，也能夠維持胎盤(pán)功能；孕酮可以干預(yù)到細(xì)胞膜的通透性路徑，降低了妊娠期子宮肌對(duì)于縮宮素的敏感性，阻抑子宮異常收縮；β-絨毛膜促性腺激素作為糖蛋白激素，分泌自合體可以滋養(yǎng)細(xì)胞，幫助雌性激素分泌，讓黃體能夠正常的生長(zhǎng)，確保妊娠能夠正常的開(kāi)展。在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，若患者存有炎性反應(yīng)，就會(huì)造成胎盤(pán)血管以及滋養(yǎng)層細(xì)胞損傷，對(duì)于胎盤(pán)的血攻以及正常功能造成影響，造成稽留流產(chǎn)。一旦出現(xiàn)流產(chǎn)之后，死胎組織會(huì)造成炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，造成白介素、干擾素、TNG-α等細(xì)胞因子的生成，導(dǎo)致宮腔炎性反應(yīng)，造成妊娠組織機(jī)化，出現(xiàn)宮壁粘連，提高了清宮術(shù)的難度。服用小劑量戊酸雌二醇后，可以降低患者的炎性反應(yīng)，幫助妊娠組織排出，降低對(duì)患者的損傷，也能夠避免細(xì)菌上行侵入到盆腔，導(dǎo)致感染的發(fā)生[11]，緩解患者的腹痛程度，幫助月經(jīng)的恢復(fù)，使其子宮能夠盡快恢復(fù)，在用藥后，也需注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)產(chǎn)生，若仍然出現(xiàn)不良反應(yīng)，可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行用藥調(diào)整。

通過(guò)本次數(shù)據(jù)可知，試驗(yàn)組總有效率高于比對(duì)組；兩組術(shù)后出血量、術(shù)后出血時(shí)間、首次月經(jīng)中期子宮內(nèi)膜最大厚度均無(wú)差異；試驗(yàn)組輕度、中度、重度宮腔粘連率均低于比對(duì)組；治療后，試驗(yàn)組β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇均高于比對(duì)組，但組間不具有差異（P＞0.05）；試驗(yàn)組總不良反應(yīng)率低于比對(duì)組，組間具有明顯差異（P＜0.05）。其說(shuō)明了清宮前應(yīng)用小劑量戊酸雌二醇治療，可幫助妊娠物排出，且能夠恢復(fù)患者的孕激素，術(shù)后宮腔粘連情況較輕。該結(jié)論和余洋、潘柔屹、謝祥浩、尹維學(xué)者[12]在《清宮術(shù)后小劑量戊酸雌二醇治療稽留流產(chǎn)的臨床研究》一文中所得結(jié)論一致，該研究抽取了2015年1月-2018年12月收治的稽留流產(chǎn)患者98例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為小劑量組（n=49）與常規(guī)劑量組（n=49），清宮術(shù)后小劑量組給予小劑量E2V，常規(guī)劑量組給予常規(guī)劑量E2V，觀察兩組術(shù)后出血量、出血時(shí)間及首次月經(jīng)中期子宮內(nèi)膜最大厚度等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后宮腔粘連（IUA）情況；分析治療前后血清β-絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇等雌激素水平，及不良反應(yīng)發(fā)生情況。得出結(jié)果：兩組術(shù)后出血量、出血時(shí)間及首次月經(jīng)中期子宮內(nèi)膜最大厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IUA發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組β-hCG、P、E2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；小劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率（0.00%）低于常規(guī)劑量組（8.16%），組間具有差異（P＜0.05）。該研究還得出結(jié)論：在進(jìn)行清宮術(shù)后應(yīng)用兩種劑量E2V均可產(chǎn)生效果，幫助殘留妊娠組織排出，且能夠在較短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)子宮內(nèi)膜，不良反應(yīng)少，安全性更高，并減少對(duì)患者的傷害。

綜上所述，稽留流產(chǎn)患者實(shí)施清宮前應(yīng)用小劑量戊酸雌二醇治療，可以刺激子宮敏感性并軟化宮頸，促進(jìn)殘留妊娠組織的排出，修復(fù)子宮內(nèi)膜，不良反應(yīng)更少，安全性較高，可盡快恢復(fù)健康，值得在臨床上廣泛的推廣與應(yīng)用。