傅愛,顏仁衡（南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院,湖南 衡陽 410018）

肺外結(jié)核是指發(fā)生于肺部以外臟器的結(jié)核病，約占全部結(jié)核病的20%，是結(jié)核病的重要組成部分。淺表淋巴結(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核常見類型。其中，頸淋巴結(jié)結(jié)核較多見，在淋巴系統(tǒng)結(jié)核病中約占80%以上。目前全身抗結(jié)核療法是治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核的基礎(chǔ)手段，但淋巴結(jié)內(nèi)部有完整的包膜，藥物難以滲透，療效欠理想。手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)可提高治愈率，但其為有創(chuàng)性操作，風(fēng)險大，術(shù)后創(chuàng)傷不易愈合，有瘢痕形成，增加患者痛苦與心理負(fù)擔(dān)。近些年來，有學(xué)者提出結(jié)節(jié)外周及內(nèi)部給予注射用藥，增加藥物濃度，提高治療效果。本文選擇60例患者進(jìn)行分組觀察，采取不同方法進(jìn)行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究時間2020年5月-2021年9月，選擇醫(yī)院收治的60例淺表淋巴結(jié)結(jié)核患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其等分為各組30例的對照組和研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《結(jié)核病》中關(guān)于淺表淋巴結(jié)結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初治者；③年齡＞18歲，男女不限；④身體狀況良好，可耐受治療；⑤依從性高，遵醫(yī)囑治療；⑥同意參與研究，簽署知情同意書；⑦研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)及同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者；②嚴(yán)重原發(fā)疾病患者；③妊娠期、哺乳期女性；④精神障礙、認(rèn)知障礙者；⑤失語失聰、無法正常交流患者；⑥病情加重，中途住院或者放棄治療者；⑦研究藥物過敏或者禁忌證患者。對照組30例：19例男性，11例女性，年齡區(qū)間32-67歲，平均年齡（45.81±4.75）歲，18例結(jié)節(jié)型，12例浸潤型。研究組30例：20例男性，10例女性，年齡區(qū)間24-70歲，平均年齡（46.51±5.27）歲，17例結(jié)節(jié)型，13例浸潤型。對兩組患者基本信息進(jìn)行對比觀察，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)差異不大，無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，有對比研究價值。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組給予常規(guī)全身抗結(jié)核治療，選擇3HRZE/9HR全身抗結(jié)核方案進(jìn)行治療，主要包括異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。異煙肼片，口服給藥，0.3g/d；利福平膠囊，口服給藥，體重＜50Kg者0.45g/d，體重＞50Kg者0.6g/d，空腹用藥；吡嗪酰胺片，口服給藥，1.5g/d；鹽酸乙胺丁醇片，口服給藥，0.75g/d。

1.2.2研究組 研究組在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合異煙肼、利福平注射液、康復(fù)新治療，于腫大淋巴結(jié)內(nèi)局部注射0.1g/次異煙肼、0.3g/次利福平，注射器針頭以淋巴結(jié)中心為刺入點，刺入后輕微調(diào)節(jié)針頭方向、深入，再注入藥劑，每周2次。同時，配合康復(fù)新液治療，口服用藥，10ml/次，3次/d。

1.3觀察指標(biāo) （1）療效評價。分為治愈、顯效、有效和無效，①治愈：經(jīng)治療，淋巴結(jié)最大直徑、最大垂直直徑乘積下降＞80%，甚至淋巴結(jié)腫大完全消失；②顯效：經(jīng)治療，淋巴結(jié)最大直徑、最大垂直直徑乘積下降50%-80%區(qū)間內(nèi)；③有效：經(jīng)治療，淋巴結(jié)最大直徑、最大垂直直徑乘積下降不足50%；④無效：淋巴結(jié)增大，甚至化膿?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）血清指標(biāo)。采取雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（Avidin-Biotin-HRP Complex—Enzyme Linked Immune Sorbent Assay，ABC-ELISA）檢測患者治療前后的血干擾素-r（Interferon-r，IFN-r）與腫瘤壞死因子-a（Tumor necrosis factor-a，TNF-a）。（3）不良反應(yīng)。統(tǒng)計觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。（4）復(fù)發(fā)情況。隨訪統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 本項目研究中將研究所得數(shù)據(jù)整理收集后全部錄入到Excel 2010表格中，采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。（±s）用來表示計量資料，予以t值進(jìn)行檢驗；百分比（%）用來表示計數(shù)資料，用卡方（χ2）檢驗。P的大小用來評價檢驗結(jié)果，如果P＜0.05說明兩組數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)意義，反之無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效 研究組總有效率比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2血清指標(biāo) 治療后研究組IFN-r高于對照組、TNF-a低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較(±s,pg/ml)

表2 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較(±s,pg/ml)

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2.3不良反應(yīng) 研究組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異不大（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)統(tǒng)計[n(%)]

2.4復(fù)發(fā)情況 隨訪統(tǒng)計，研究組復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)情況統(tǒng)計[n(%)]

3 討論

目前，結(jié)核病仍是世界上最重要的感染性疾病之一，也是十大死因之一[1]。我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，發(fā)病數(shù)居世界第2位[2]。隨著結(jié)核分枝桿菌變異、耐藥菌產(chǎn)生、環(huán)境的變化，肺外結(jié)核病發(fā)生率也持續(xù)上升[3]，淋巴結(jié)結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌經(jīng)淋巴循環(huán)、血液循環(huán)或鄰近病灶侵入淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)的慢性炎癥；根據(jù)病程進(jìn)展及臨床表現(xiàn)等，分為結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型、潰瘍型4型[4]，居肺外結(jié)核病之首[5]。淺表淋巴結(jié)結(jié)核屬于全身結(jié)核病的局部表現(xiàn)，可累及到全身淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)結(jié)核最常見，其次是腋下、腹股溝等部位。有研究[6]顯示，淺表淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率呈升高趨勢。淺表淋巴結(jié)結(jié)核目前治療多采用全身抗結(jié)核方案，但由于淋巴結(jié)內(nèi)存在完整包膜，藥物不能有效滲透，加上淋巴結(jié)內(nèi)血運差，淋巴管運輸通道被阻，不能很好地達(dá)到殺菌濃度，延長療程。在此過程中，部分患者病情繼續(xù)發(fā)展，甚至成為膿腫或潰瘍型結(jié)核，增加治療難度，且淋巴結(jié)內(nèi)壞死物質(zhì)無法被徹底清除，促使病變發(fā)展[7]。手術(shù)切除腫大的淋巴結(jié)對阻斷病變發(fā)展有積極作用，但手術(shù)對患者身體狀況的要求高，術(shù)后愈合慢，會遺留瘢痕，影響美觀。因此，淺表淋巴結(jié)結(jié)核的治療研究成為臨床學(xué)者探討的一大新課題。

近些年來，隨著全身抗結(jié)核藥物研究不斷進(jìn)展，藥物局部注射方案隨之提出，且推廣應(yīng)用。異煙肼是治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核的常用藥，特別是頸淋巴結(jié)結(jié)核，局部注射給藥可提高淋巴結(jié)內(nèi)藥物濃度，高濃度的藥物經(jīng)淋巴管滲透至更遠(yuǎn)的淋巴結(jié)，有助于殺滅局部組織的細(xì)菌，縮小淋巴結(jié)，促進(jìn)潰瘍面愈合[8]。利福平可結(jié)合細(xì)菌RNA聚合酶β亞基，阻礙mRNA與RNA的合成，抑制結(jié)核分枝桿菌生長及繁殖，殺死細(xì)菌，且穿透力強，加速潰瘍面愈合[9]?？祻?fù)新屬于中成藥，由美洲大蠊提取物組成，呈淡棕色液體，氣微腥臭、味甜，具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的功效，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間，且可調(diào)節(jié)人體免疫功能，提高抗菌消炎效果。此外，康復(fù)新可促進(jìn)肺部病灶吸收，增加痰菌的轉(zhuǎn)陰率。人體感染結(jié)核桿菌后，會啟動一系列防御機(jī)制，包括炎癥趨化因子、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、IFN-γ、TNF等?；罨木奘杉?xì)胞可直接殺滅結(jié)核桿菌，吞噬結(jié)核分枝桿菌后，巨噬細(xì)胞吞噬-溶酶體小室的酸化能力呈現(xiàn)出TNF依賴性狀態(tài)，TNF誘導(dǎo)的自體吞噬在吞噬體成熟中也可能發(fā)揮著一定作用。TNF通過細(xì)胞凋亡以及補體依賴性細(xì)胞毒性反應(yīng)（CDC）和抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC），誘導(dǎo)T細(xì)胞（和單核細(xì)胞）殺傷效應(yīng)，誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞免疫抑制作用。TNF-α拮抗劑可減弱IFN-γ反應(yīng)。研究表示，淋巴結(jié)結(jié)核患者伴有不同程度上IFN-γ下降，提示出現(xiàn)免疫功能障礙；TNF-a水平升高在結(jié)核病免疫病理方面也產(chǎn)生一定程度上的損害，可能誘發(fā)高熱或者惡病質(zhì)狀態(tài)[10]。通過IFN-r、TNF-a的監(jiān)測，幫助臨床評價淺表淋巴結(jié)結(jié)核的治療效果。本項目中經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，研究組總有效率96.67%（29/30）高于對照組的80%（24/30），研究組復(fù)發(fā)率3.33%低于對照組的13.33%，且研究組治療后IFN-r高于對照組、TNF-a低于對照組，由此筆者認(rèn)為異煙肼與利福平聯(lián)合康復(fù)新治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核的療效確切，可調(diào)節(jié)IFN-r、TNF-a，不易復(fù)發(fā)。同時，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%與對照組10%差異不大，說明異煙肼與利福平聯(lián)合康復(fù)新治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核的安全性高。

綜上所述，異煙肼與利福平聯(lián)合康復(fù)新治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核的療效顯著，安全可靠，值得推廣。