蔡國鑫

（汕頭市龍湖人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

縱觀口腔正畸技術(shù)的發(fā)展，世界口腔醫(yī)學界一方面不斷研發(fā)各種低摩擦力矯治系統(tǒng)以降低移動牙齒所需要的矯治力（如自鎖托槽、差動直絲托槽、片段弓技術(shù)等），另一方面持續(xù)探索各種能增強支抗控制的方法。這些方法中，有些直接以患者一部分牙齒作為支抗基礎(chǔ)以對抗矯治力，這類方法統(tǒng)稱為牙支抗系統(tǒng)，包括橫腭桿、Nance腭托、Mershon舌弓等；另一些利用口外裝置作為支抗基礎(chǔ)來對抗矯治力，這類統(tǒng)稱為口外支抗系統(tǒng)，如口外弓、J鉤、頸帶等。盡管這兩種系統(tǒng)在正畸治療中發(fā)揮了巨大作用，但在一些特殊情況下，還是存在不少不足。比如，患者沒有足夠的支抗牙數(shù)量、不愿配合、美觀問題等。特別是在拔除前磨牙治療嚴重擁擠和前突畸形需要最大支抗時[1-2]，上述兩種支抗系統(tǒng)就難以滿足醫(yī)生對支抗的要求。近年來，種植支抗作為絕對支抗被用于正畸臨床，成為第三類支抗系統(tǒng)。它利用骨作為支抗單位的種植支抗，比牙支抗的支抗損失更少[1-2]。本研究應(yīng)用種植支抗和橫腭桿配合Damo直絲矯治器分別對減數(shù)正畸患者進行治療，比較兩種支抗對患者牙頜面形態(tài)的影響，確定種植支抗在關(guān)閉間隙—移動尖牙向后時的支抗?jié)摿Γ约霸u估其在矯治Ⅰ類錯頜或雙頜前突畸形時的支抗喪失量和磨牙前移量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2020年12月于汕頭市龍湖人民醫(yī)院口腔科就診的30例錯頜畸形患者的臨床資料進行回顧性研究。納入標準：（1）安氏Ⅰ類錯頜或上頜前突；（2）需拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙；（3）間隙關(guān)閉需要最大支抗；（4）ANB角1°～4°；（5）恒牙列無牙齒缺失；（6）無影響牙槽骨生長或牙齒移動速度的系統(tǒng)性疾病。排除標準：拒絕或無法完成研究。根據(jù)患者意愿分成兩組，分別使用種植支抗和橫腭桿配合Damon Q直絲矯治器（美國奧美科公司）進行治療。種植支抗組15例，女性13例，男性2例，年齡12～27歲，平均（20.13±4.04）歲。橫腭桿支抗組15例患者，女性12例，男性3例，年齡12～27歲；平均（18.07±4.78）歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。所有患者均由同一位臨床經(jīng)驗豐富的正畸醫(yī)生治療。本研究經(jīng)汕頭市龍湖人民醫(yī)院倫理委員會審查批準，并在開始治療前獲得患者或監(jiān)護人的書面知情同意。

1.2 實驗設(shè)計

種植支抗組：牙弓排齊整平后，在上頜第一和第二磨牙之間的附著齦處植入種植支抗（PTⅣ，浙江普特醫(yī)療器械有限公司）。種植支抗植入15 d后，在0.019×0.025英寸（1英寸=0.025 4 m）不銹鋼方絲（上海埃蒙迪材料科技股份有限公司）上的尖牙牽引鉤與種植支抗之間放置鎳鈦螺旋拉簧（杭州新亞齒科材料有限公司）。見圖1。橫腭桿支抗組：牙弓排齊整平后，用藻酸鹽制取患者研究模型，在石膏模型上制作橫腭桿后放置于上頜雙側(cè)第一磨牙之間，在0.019×0.025英寸不銹鋼方絲（上海埃蒙迪材料科技股份有限公司）上的尖牙牽引鉤與磨牙帶環(huán)頰面管之間放置鎳鈦螺旋拉簧（杭州新亞齒科材料有限公司）。見圖2。

圖1 種植支抗

圖2 橫腭桿支抗

1.3 頭影測量

所有病例治療前后均拍攝頭顱側(cè)位片，使用頭影測量分析軟件WinCeph 8.0進行測量。參照Ricketts分析法[3]確定頭影測量參考平面（圖3）?？舳矫妫‵H平面）是由機械耳點和眶點連線構(gòu)成，PTV平面為垂直于FH平面與翼上頜裂后緣相切的平面，腭平面（PP平面）指前鼻棘點(ANS)與后鼻棘點(PNS)的連線。測量項目包括以下內(nèi)容。（1）U6-PTV距：上頜第一磨牙位置，通過PTV平面和上頜第一磨牙遠中切點作FH平面的垂線得兩垂足，測量兩垂足間的距離。（2）U3-PTV距：上頜尖牙位置，通過PTV平面和上頜尖牙遠中切點作FH平面的垂線得兩垂足，測量兩垂足間的距離。（3）U6-FH角：上頜磨牙傾斜角，上頜第一磨牙長軸與FH平面的交角。（4）U6-PP角：上頜磨牙傾斜角，上頜第一磨牙長軸與PP平面的交角。（5）U3-FH角：上頜尖牙傾斜角，上頜尖牙長軸與FH平面的交角。（6）U3-PP角：上頜尖牙傾斜角，上頜尖牙長軸與PP平面的交角。（7）U6-FH距：上頜磨牙伸長度，上頜第一磨牙近中頰尖到FH平面的垂直距離。（8）U6-PP距：上頜磨牙伸長度，上頜第一磨牙近中頰尖到的垂直距離。（9）U3-FH距：上頜尖牙伸長度，上頜尖牙牙尖到FH平面的垂直距離。（10）U3-PP距：上頜尖牙伸長度，上頜尖牙牙尖到PP平面的垂直距離。（11）ANS-Xi-Pm角：下面高角，前鼻棘-下頜支中心-Pm（頦前緣B點與Pog點由凹至凸的移行交界點）。（12）GoGn-SN角：下頜平面和前顱底平面的交角。（13）FMA角：下頜平面角，為FH平面和下頜平面的交角。

圖3 頭影測量項目

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

矢狀向變化：治療后種植體支抗組U6-PTV距無變化，橫腭桿支抗組增加（2.3±0.8）mm，即上頜磨牙前移，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。治療后種植體支抗組U3-PTV距減?。?2.7±1.4）mm，橫腭桿支抗組減?。?0.3±1.8）mm，兩組尖牙均后移，且種植體支抗組尖牙后移更明顯，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

垂直向變化：治療后種植體支抗組U6-FH距與U6-PP距均無變化，而橫腭桿支抗組分別增加（1.5±1.0）mm與（1.1±0.6）mm，即上頜磨牙伸長，兩組差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.01）。治療后種植體支抗組U3-FH距與U3-PP距變化差異無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。

角度變化：治療后種植體支抗組U6-FH角與U6-PP角無變化，橫腭桿支抗組分別增加（3.2±1.8）°與（2.3±0.9）°，即上頜磨牙前傾，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.01）。治療后種植體支抗組U3-FH角與U3-PP角分別減?。?0.5±1.8）°與（10.5±1.7）°，橫腭桿支抗組分別減?。?2.5±1.8）°與（13.2±1.7）°，兩組尖牙均后傾，且橫腭桿支抗組尖牙傾斜更明顯，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）。治療后兩組面部垂直距離包括ANS-Xi-Pm角、GoGn-SN角和FMA角均增大，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P值均＞0.05)。

兩組患者治療前后的頭影測量數(shù)據(jù)見表1。

表1 種植支抗組和橫腭桿支抗組患者治療前后頭影測量項目比較（n=15，x±s）

3 討論

隨著正畸矯治技術(shù)的發(fā)展及矯治器的更新迭代，越來越多固定矯治系統(tǒng)投入到正畸臨床應(yīng)用中。但是，不管哪種固定矯治器，無論其托槽設(shè)計有多大變化，矯治過程有多少改進，要保證治療成功，除了需要在治療前診斷和設(shè)計正確之外，在治療過程中最根本的要點，還是在于對支抗的良好控制。支抗通常由磨牙單元、橫腭桿或頭帽—口外弓提供。盡管有上述諸多選擇，仍然可能發(fā)生顯著的支抗喪失。種植支抗，被認為是全牙弓后移時增強支抗的一種理想方法，但其是否對尖牙后移產(chǎn)生同樣效果，還沒有定論[4]。本研究旨在評估和比較尖牙后移時種植支抗和橫腭桿支抗對牙齒和骨骼的影響。

Thiruvenkatachari等[5]和Yadav等[6]通過比較在尖牙后移過程中第一磨牙在有和沒有種植支抗加強時支抗喪失的量，發(fā)現(xiàn)在植入種植支抗的一側(cè)沒有支抗喪失。同樣，本研究未發(fā)現(xiàn)種植支抗組有支抗喪失，但橫腭桿支抗組的磨牙平均近中移動2.3 mm。Tian等[4]發(fā)現(xiàn)支抗喪失也可能伴隨磨牙傾斜和伸長，而磨牙的近中傾移和伸長可能會導致面部垂直距離增加等不良變化，這會加重高角患者的畸形傾向。但使用種植支抗時，正畸力直接作用于種植支抗，并在后移過程中遠離磨牙，磨牙不會受到任何可能導致磨牙傾斜和伸長的力的影響，這與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。Garfinkle等[7]在一項臨床對照試驗中評估了種植支抗的有效性，在前磨牙拔除病例中為尖牙間隙關(guān)閉提供支抗時，發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)沒有支抗喪失。

尖牙整體移動對于建立Ⅰ類尖牙關(guān)系很重要，尖牙的傾斜移動會造成不良影響，通過植入種植支抗可以實現(xiàn)尖牙整體移動，而只發(fā)生輕微的傾斜。在生物力學上，整體移動或傾斜的發(fā)生取決于阻力中心與力的方向，即力的方向是否經(jīng)過阻力中心。本研究結(jié)果顯示，橫腭桿支抗組病例的尖牙傾斜量更大。而種植支抗組的病例，只需調(diào)整游離牽引鉤和種植支抗之間的高度，就可以使所需的牙整體移動得到實現(xiàn)。

Lee等[8]發(fā)現(xiàn)與頭帽支抗組相比，種植支抗組有效ANB角的變化更大而種植支抗組的磨牙無移動。本研究還檢查了兩組病例的磨牙近中移動、傾斜和伸長量。通常，在尖牙后移時由第一磨牙和第二前磨牙組成的支抗單元前移量，可占據(jù)總拔牙空間的5%～50%[9]。雖然牙支抗結(jié)合橫腭桿可增強橫腭桿的支抗控制，但橫腭桿不是一種可靠的最大支抗裝置，在尖牙后移時，上頜第一磨牙的原位保持不能提供明顯的保護。

綜上所述，與傳統(tǒng)的支抗系統(tǒng)相比，種植支抗能滿足更高的支抗要求和更大程度的前牙內(nèi)收。傳統(tǒng)的支抗系統(tǒng)容易引起磨牙伸長，導致面部垂直高度增加。而橫腭桿配合傳統(tǒng)的磨牙支抗雖然可以起到增強支抗的作用，但在第一前磨牙拔除治療中，它并不能提供一個絕對支抗。與橫腭桿相比，種植支抗在上頜尖牙后移時提供的支抗更有效。