余穎穎 陳曉曙

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.浙江省溫州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江溫州 325000

心力衰竭是臨床較為常見(jiàn)的一種疾病，是由于心臟的排血量無(wú)法達(dá)到正常水平，導(dǎo)致人體正常代謝水平出現(xiàn)異常，繼而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。心力衰竭依照病情急緩程度可分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭兩大類(lèi)，慢性心力衰竭病情較輕且穩(wěn)定，能很好地被控制，治療也相對(duì)容易。急性心力衰竭較為嚴(yán)重，是由于心肌出現(xiàn)突發(fā)性損害，心臟負(fù)荷加重，需要及時(shí)進(jìn)行治療，否則病情進(jìn)一步加重可能會(huì)威脅患者的生命安全。心率變異性（heart rate variability，HRV）即心臟跳動(dòng)周期差異變化，它受神經(jīng)–體液因素的調(diào)節(jié)，能使心臟在搏動(dòng)期間存在幾十毫秒的差異波動(dòng)。對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行心率變異性測(cè)定，能反映機(jī)體自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的狀態(tài)變化，為心力衰竭的臨床診斷提供有價(jià)值的參考。本研究旨在通過(guò)對(duì)心力衰竭患者的心率變異性變化情況進(jìn)行研究，為心力衰竭患者的臨床診斷提供切實(shí)可行的依據(jù)。

1 心力衰竭概述

心力衰竭多數(shù)是由于機(jī)體心室重構(gòu)及神經(jīng)–內(nèi)分泌激素過(guò)度被激活而誘發(fā)，其中慢性心力衰竭是由于心室長(zhǎng)時(shí)間處于壓力狀態(tài)抑或是容量出現(xiàn)超負(fù)荷狀態(tài)而導(dǎo)致心肌收縮力降低；急性心力衰竭多數(shù)是由于慢性心功能不全控制不良誘發(fā)急性失代償，繼而發(fā)展為急性心力衰竭，其中的少部分患者是由于急癥造成機(jī)體心功能出現(xiàn)快速惡化，從而發(fā)展為急性心力衰竭。心力衰竭可以依照癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，或采用專(zhuān)業(yè)的Killip 分級(jí)、NYHA 分級(jí)，并使其貫穿于心臟功能評(píng)估體系中，目前國(guó)內(nèi)外較為常用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為NYHA 分級(jí)。臨床通過(guò)觀察患者肺部啰音情況、四肢末梢循環(huán)灌注情況及患者心率變異性判斷患者心力衰竭的嚴(yán)重程度。心力衰竭患者的預(yù)后與原發(fā)病間具有緊密且直接的關(guān)系，即原發(fā)病越輕，治療后的效果也就越好。對(duì)心力衰竭患者可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)兩種方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其中無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)包括生命體征、心電圖、血氧水平、尿量等。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)等，對(duì)患者實(shí)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)要確定患者當(dāng)下為休克狀態(tài)?？傊?，對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行治療前首先要有一個(gè)明確且清晰地評(píng)估。

2 心率變異性監(jiān)測(cè)方法及生理學(xué)意義

心率變異性指的是竇性心搏逐次跳動(dòng)的R–R 間期所產(chǎn)生的差異，這一差異能被神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于心臟節(jié)律性的調(diào)節(jié)作用所反映，是監(jiān)測(cè)心力衰竭及自主神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)雜性的重要指標(biāo)。近年來(lái)，分析心率變異性的方法在不斷改進(jìn)，當(dāng)前臨床使用較多的為線性分析法及非線性分析法兩種。二者在使用過(guò)程中均存在優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，一般情況下會(huì)同時(shí)使用，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以此來(lái)對(duì)患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。非線性方法中的Poincaré 圖是對(duì)心率變異性進(jìn)行分析的常用工具，其余的非線性方法包括非線性可預(yù)測(cè)性、多尺度熵分析、樣本熵、相關(guān)維數(shù)、去趨勢(shì)波動(dòng)分析等多種方法，與Poincaré圖相比，其應(yīng)用率相對(duì)較少。線性分析包括時(shí)域分析及頻域分析。時(shí)域分析為長(zhǎng)程記錄，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：（1）心搏R–R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of normal R–R interval，SDNN）：指的是在正常的竇性心律下24h 內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)據(jù)，該值降低，表明機(jī)體交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，反之則降低。（2）心搏R–R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of the average normal R–R interval，SDANN）：指的是在正常的竇性心律下24h 內(nèi)每個(gè)連續(xù)時(shí)間段的相鄰R–R 平均值，然后依照平均值得出標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)據(jù)，該值降低，表明心臟交感神經(jīng)活性及損傷程度高，反之則降低。（3）心搏R–R 間期標(biāo)準(zhǔn)差平均值（SDANN index）：指的是患者保持正常竇性心律下計(jì)算24h 內(nèi)每個(gè)連續(xù)時(shí)間段的標(biāo)準(zhǔn)差值，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)差值計(jì)算其平均值數(shù)據(jù)，平均值升高，表明心臟交感神經(jīng)活性升高，反之則降低。（4）心搏R–R間期差值均方根（root mean square of successive R–R interval differences，RMSSD）：指的是在24h 內(nèi)先行計(jì)算R–R 間期差值，然后依照差值所得出的結(jié)果計(jì)算其均方根數(shù)據(jù)，均方根數(shù)值低，表明心臟交感神經(jīng)活性降低，反之則升高。（5）R–R間期>50ms 心搏數(shù)占比：指的是 24h 內(nèi)先對(duì)差值>50ms 相鄰的R–R 的個(gè)數(shù)進(jìn)行相應(yīng)判斷，然后依照所判斷出的個(gè)數(shù)，求出其個(gè)數(shù)在總竇性心搏中的占比。占比<50%，表明心臟交感神經(jīng)活性降低，反之則升高，它能反應(yīng)心率變異性的整體變化情況。頻域分析是24h 記錄的基礎(chǔ)上，通過(guò)計(jì)算機(jī)自動(dòng)回歸法，將其間期轉(zhuǎn)換為頻譜，并對(duì)頻譜密度進(jìn)行計(jì)算的分析方法。其中較為常用的分析指標(biāo)有高頻功率（high frequency，HF）、低頻功率（low frequency，LF）以及LF/HF 值等。以0.15Hz 為區(qū)分界限。高頻功率為0.150～0.400Hz，低頻功率為0.040～0.150Hz。HF 能反映機(jī)體迷走神經(jīng)活性情況，與呼吸性竇性心律不齊具有密切相關(guān)性。LF 能反映機(jī)體交感神經(jīng)的雙重活性，與腎素–血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)之間具有緊密關(guān)聯(lián)，而LF/HF 值則能反應(yīng)交感神經(jīng)以及迷走神經(jīng)之間所產(chǎn)生的均衡調(diào)節(jié)程度。

3 心力衰竭患者心率變異情況

隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)相關(guān)研究的不斷深入，多數(shù)學(xué)者開(kāi)始意識(shí)到心力衰竭不單只是一個(gè)疾病，更多的是臨床綜合征。心力衰竭的發(fā)生涉及自主神經(jīng)、神經(jīng)–內(nèi)分泌及心血管等多個(gè)系統(tǒng)的異常變化或障礙。王宏娟等研究顯示，當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀時(shí)，患者自身的神經(jīng)–內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)等均會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷，從而激活機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)及交感神經(jīng)，導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)受損。Javorka等研究表明，對(duì)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)與心臟搏動(dòng)間所產(chǎn)生的變異情況之間具有較為緊密的聯(lián)系。且當(dāng)?shù)皖l峰成分中的能量發(fā)生一定程度的轉(zhuǎn)變后，會(huì)體現(xiàn)迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)在心臟中的雙重活性現(xiàn)象。健康人的自主神經(jīng)具有規(guī)律的晝夜變化，晝夜的心率變異性能表現(xiàn)低頻和高頻的成分轉(zhuǎn)變。由此可知，在夜間，迷走神經(jīng)占較為重要的主導(dǎo)位置，在白天，交感神經(jīng)占較為重要的主導(dǎo)位置。對(duì)心力衰竭患者心率變異性程度進(jìn)行相應(yīng)的研究和探討后發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者心率變異的時(shí)域和頻域均存在一定程度的降低，依照此結(jié)果可知，當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，機(jī)體內(nèi)的迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)對(duì)于心臟所進(jìn)行的調(diào)節(jié)作用將會(huì)大幅度降低，且對(duì)患者心功能的正常運(yùn)行產(chǎn)生一定損傷。

竇房結(jié)內(nèi)存在交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，在心力衰竭初期，迷走神經(jīng)的活性開(kāi)始逐漸降低，交感神經(jīng)的活性開(kāi)始升高，交感神經(jīng)的支配作用優(yōu)勢(shì)明顯。在心力衰竭進(jìn)展期，迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)的活性均降低，其中迷走神經(jīng)活性的降低程度比交感神經(jīng)活性的降低程度更大，造成機(jī)體自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)的晝夜節(jié)律性變化消失的情況。在Catai等研究中，自主神經(jīng)的活性程度與心血管疾病之間關(guān)聯(lián)緊密，心力衰竭患者出現(xiàn)的猝死、不良心血管情況，也與自主神經(jīng)活性程度密切相關(guān)。

當(dāng)心力衰竭患者的壓力感受器出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，會(huì)抑制機(jī)體的交感神經(jīng)活性，同時(shí)刺激迷走神經(jīng)，使迷走神經(jīng)的活性始終保持亢奮狀態(tài)。如果以上的某一反射弧受到一定程度的損傷，勢(shì)必進(jìn)行性降低生理刺激的順應(yīng)性，從而造成心臟功能的嚴(yán)重?fù)p傷。彭曉燕等研究顯示，內(nèi)皮素受體阻滯劑、β受體阻滯劑等能有效逆轉(zhuǎn)肥大心肌電流與通道，從而降低機(jī)體相關(guān)基因表達(dá)量，激活神經(jīng)–內(nèi)分泌系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)心臟負(fù)荷程度產(chǎn)生阻斷作用，從而顯著改善迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)功能，減輕心力衰竭患者的病情。

心力衰竭患者心率變異性變化的主要原因?yàn)椋盒牧λソ呋颊叩男穆首儺愋耘c患者自身的心功能密切相關(guān)，患者心功能水平降低，心率變異性就會(huì)降低，反之則升高。因此，心力衰竭患者存在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷及交感神經(jīng)被過(guò)度激活的一系列臨床表現(xiàn)。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，在心力衰竭的臨床治療過(guò)程中，只有對(duì)患者的心率變異性變化情況進(jìn)行準(zhǔn)確且嚴(yán)格的分析和掌握，才能及時(shí)有效地反映患者心臟自主神經(jīng)功能的受損程度，并通過(guò)及時(shí)地治療使患者神經(jīng)功能行狀態(tài)得到有效激活，以此改善心力衰竭患者的病情。