李 慧，段 勇

（長沙市第三醫(yī)院，湖南長沙 410000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是一種因心臟結(jié)構(gòu)或功能異常引起靜息或負(fù)荷時(shí)心輸出量減少或心內(nèi)壓力增高的臨床綜合征，是臨床常見疾病之一，主要表現(xiàn)為呼吸困難、耐力下降、乏力、頭昏、心悸、腹脹等[1]。近年流行病學(xué)研究顯示[2]，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加劇，冠心病、高血壓、老年退行性心臟瓣膜病患者數(shù)量逐年增多，CHF 患者數(shù)量隨之增多，目前我國人群心衰患病率為0.9%，發(fā)病率0.7‰～9‰，現(xiàn)有心衰患者450萬，每年新發(fā)心衰患者約50萬例，CHF病程進(jìn)展速度雖較急性心力衰竭慢，但患者預(yù)后較差，病死率較高。可以說，CHF 已成為我國重大公共衛(wèi)生問題之一。目前，臨床普遍認(rèn)為治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)。臨床研究表示[3]，鹽酸曲美他嗪可以改善慢性心衰病人的心肌灌注，有效減輕心肌細(xì)胞損傷程度，但不伴有血流動(dòng)力學(xué)的變化，臨床需結(jié)合其他藥物使用，且長期服藥會(huì)加重毒副作用、耐藥性、胃腸不適等。而中醫(yī)認(rèn)為，慢性心衰屬“心悸”、“怔忡”范疇，多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣陽虧虛，而標(biāo)實(shí)以血瘀、水飲、痰濁居多，治療上當(dāng)以益氣活血。而丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液主要成分二萜醌類化合物丹參酮ⅡA 具有活血化瘀之功效，可抗血小板聚集，抑制血栓形成，增強(qiáng)CHF 患者心肌收縮力，增加冠狀動(dòng)脈血流量[4]。故本研究擬選取本院2020 年3 月～2021 年3月本院收治的慢性心力衰竭患者90例，探討鹽酸曲美他嗪與丹參酮ⅡA 磺酸鈉聯(lián)用對(duì)慢性心衰患者心功能改善效果，以期為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月～2021 年3 月本院收治的慢性心衰90例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組男20 例、女25 例，年齡46～74（62.44±8.27）歲，病程2～40（18.46±9.79）月，基礎(chǔ)疾病：冠心病18例、高血壓20例、肺源性心臟病7例；NYHA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)23 例、Ⅲ級(jí)22 例；觀察組男20 例、女25 例，年 齡48～75（62.48±7.66）歲，病 程3～42（19.50±10.04）月，基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?8 例、高血壓20 例、肺源性心臟病7例；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)25例；兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2018 年頒布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]：病史：有高血壓和（或）冠心病等基礎(chǔ)心血管疾病史；癥狀：呼吸困難，尿少，浮腫乃至乏力等心衰癥狀，可伴有咳粉紅色泡沫痰，嚴(yán)重者可致端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難；體征：雙下肢水腫，雙肺底濕啰音，或有頸靜脈充盈、心臟雜音、心尖搏動(dòng)側(cè)移或彌散等體循環(huán)淤血或肺循環(huán)淤血的體征；輔助檢查：胸片提示肺淤血、肺水腫、心臟擴(kuò)大；心電圖可表現(xiàn)為心肌缺血、心室肥大或傳導(dǎo)阻滯；實(shí)驗(yàn)室檢查NT-proBNP≥125ng/L 或BNP≥35ng/L；超聲心動(dòng)圖示心臟有結(jié)構(gòu)或功能的異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。②美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為II～Ⅳ級(jí)。③心臟彩色多普勒超聲檢查示LVEF＜40%。④年齡18歲以上，性別不限。⑤無ACEI 或ARB 藥物服用史，如有ACEI 或ARB 藥物服用史，洗脫期至少1周。⑥無腫瘤或自身免疫性疾病。⑦患者及家屬知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并內(nèi)科無法解決的嚴(yán)重心臟器質(zhì)性疾病。②合并有其他器官衰竭的患者。③肝功能和（或）腎功能異常者，精神異常者。④妊娠期或哺乳期的婦女。⑤對(duì)本研究所使用的藥物有禁忌者。⑥依從性差，不能按研究方案服用藥物者。⑦正在參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)內(nèi)科治療 常規(guī)內(nèi)科治療方案主要參照2018 年中華心血管病雜志發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》。視病情需要在無禁忌癥的情況下予螺內(nèi)酯片20～40mg qd 口服+琥珀酸美托洛爾緩釋片11.875mg～190mg qd 口服，視情況予加用或不加用呋塞米片20～80mg qd 口服或地高辛0.125～0.25mg 口服。

1.5.2 對(duì)照組 予以曲美他嗪（北京萬生藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20065167，規(guī)格：20mg/片）治療，60 mg/d，3次/d，三餐時(shí)口服；4周為一個(gè)療程。

1.5.3 觀察組 于對(duì)照組基礎(chǔ)上予以丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022558，規(guī)格：2mL/10mg）治療，40 mg 丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液+250 mL 生理鹽水，1 次/d，靜脈滴注。4周為一個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血漿NT-proBNP[6]分別于治療前后清晨8:00空腹時(shí)，采取肘正中靜脈全血2mL，注入肝素抗凝管內(nèi)。

1.6.2 心功能指標(biāo)[1]分別于治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司生產(chǎn)，型號(hào)：iE33）檢測兩組患者心功能指標(biāo)和冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其中心功能指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。

1.6.3 心功能療效[7]參照美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）的分級(jí)方案，以患者自我感覺的活動(dòng)能力將心功能分為4 級(jí)，顯效：心衰的各癥狀、體征基本得到控制或已消失，或心功能改善程度大于或等于2 級(jí)（NYHA 分級(jí)）；有效：心衰的各癥狀、體征明顯均有好轉(zhuǎn)，或心功能改善1 級(jí)（NYHA 分級(jí)）；無效：心衰的各癥狀、體征仍持續(xù)存在，或心功能改善不足1 級(jí)（NYHA 分級(jí)）；惡化：心衰的各癥狀、體征較前加重，或心功能下降大于或等于1 級(jí)（NYHA 分級(jí)）。

2 結(jié)果

2.1 血漿NT-proBNP 治療前，兩組患者的血漿NTproBNP濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血漿NT-proBNP 濃度均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的血漿NT-proBNP 濃度低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

表1 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP比較（，pg/mL）

表1 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP比較（，pg/mL）

2.2 心功能指標(biāo) 治療前，兩組患者的LVEF、LVEDD、LVESD 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的LVEF 水平較治療前增高，LVEDD、LVESD 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的LVEF、LVEDD、LVESD 水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

2.3 療效 觀察組總有效率為82.22%，對(duì)照組總有效率為75.56%；兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組療效比較（?，P）

3 討論

慢性心力衰竭主要為各種原因?qū)е侣孕牧λソ咧饕獮楦鞣N原因所致心臟舒縮功能不全，心臟負(fù)荷過重，為了維持正常的機(jī)體循環(huán)，心臟進(jìn)行代償性收縮及心室擴(kuò)大，從而增加心臟射血功能，以神經(jīng)體液系統(tǒng)為主參與的代償機(jī)制同時(shí)進(jìn)一步加重心肌結(jié)構(gòu)的改變，代償反復(fù)發(fā)生，心肌由代償發(fā)展為失代償，心肌損害逐漸加重，引起心室重塑。各種致病因素錯(cuò)綜復(fù)雜，最終導(dǎo)致心臟疾病的嚴(yán)重惡化。慢性心衰是大多數(shù)心臟疾病的共同歸宿，其病情呈進(jìn)行性加重發(fā)展，預(yù)后差?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對(duì)CHF 的基本治療，主要是以“黃金三角”為基礎(chǔ)，即醛固酮受體拮抗劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑和β 受體阻滯劑，然后根據(jù)臨床癥狀考慮是否使用利尿劑、正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑等[7]。但這并不能很好的緩解癥狀及控制疾病的進(jìn)展，最終導(dǎo)致左心室重構(gòu)及收縮、舒張功能減退[8]。因此，應(yīng)在常規(guī)抗心力衰竭的同時(shí)，改善心肌能量代謝，改善心功能。

本研究采用曲美他嗪屬哌嗪類化合物的鹽酸鹽，是一種新的具有獨(dú)特作用機(jī)制的抗心肌缺血藥物，對(duì)脂肪酸β 氧化的線粒體酶活性具有選擇性抑制作用，促進(jìn)心肌細(xì)胞葡萄糖代謝，阻礙心肌細(xì)胞攝取脂肪酸，促進(jìn)心肌細(xì)胞葡萄糖代謝，進(jìn)而改善心肌細(xì)胞氧供需平衡、心臟微循環(huán)，有效減輕心肌缺血造成的組織損傷，促進(jìn)缺血再灌注時(shí)心臟功能恢復(fù)，從而有效減輕心肌細(xì)胞損傷程度，保護(hù)心肌細(xì)胞，但其不伴有血流動(dòng)力學(xué)的變化，臨床需結(jié)合其他藥物使用，且長期服藥會(huì)加重毒副作用、耐藥性、胃腸不適等[4][9]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心衰屬“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“喘證”范疇，病位在心，病性本虛標(biāo)實(shí)，以虛為基礎(chǔ)，其中以氣虛為本，氣虛不能行血，導(dǎo)致五臟六腑濡養(yǎng)無以供應(yīng)，氣機(jī)不利，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失常，各臟功能失調(diào)，影響陰陽氣血調(diào)和，而出現(xiàn)血瘀，水停，濕聚，而以瘀血貫穿疾病始終，可相互轉(zhuǎn)化與兼見，可有偏重。而痰瘀等有形之邪，阻滯脈道，痹阻心脈，又阻礙氣機(jī)的正常運(yùn)行，因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，虛?shí)錯(cuò)雜，反復(fù)加重。所以，以氣虛血瘀為主要病機(jī)，治療上當(dāng)以益氣活血。此外，有研究表明[10]，益氣活血法具有防止和抑制血栓形成，改善血液粘度，改善冠狀動(dòng)脈血流，增加血流量，改善心力衰竭患者的血液流變學(xué)，從而在西醫(yī)角度為益氣活血法治療心力衰竭提供了依據(jù)。

本研究采用的丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液是一種中醫(yī)藥制劑，具有活血化瘀之功效。其主要成分丹參是一味常用的活血化瘀藥，性味苦微寒，歸心、肝經(jīng)，具有活血化瘀、清心安神等作用。而丹參酮是中藥丹參根中的脂溶性成分，具有抗氧化、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化、降低心肌耗氧量、抗心律失常、保護(hù)心肌等作用，具有抑制血小板聚集和5-羥色胺（5-HT）的釋放、改善血液粘度、改善微循環(huán)，使血流速增快、紅細(xì)胞2,3 二磷酸甘油酸增高等作用，與中醫(yī)“活血化瘀”理論相吻合[10]。而丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液主要成分二萜醌類化合物丹參酮ⅡA 可增加冠脈血流量，改善心肌缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)及局部供血，糾正缺氧時(shí)心肌代謝紊亂狀態(tài)，提高心肌對(duì)缺氧的耐受能力，同時(shí)具有抗血小板聚集、抑制血栓形成的作用，且可增加心肌收縮力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[4，11-12]，丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液主要作用機(jī)制為：①升高缺氧造成的心肌細(xì)胞膜電位，降低線粒體膜電位，維持缺氧狀態(tài)下兩者平衡，最大限度保護(hù)心肌細(xì)胞，防治心律失常；②通過影響線粒體呼吸功能，抑制鈣超載及還原型輔酶A堆積，多環(huán)節(jié)保護(hù)心肌功能，加速缺血心肌能量產(chǎn)生，最大程度減少心肌損傷；③抗血小板聚集，使得凝血酶原凝血時(shí)間延長，一定程度抑制膽固醇合成，從而抵抗動(dòng)脈粥樣硬化；④改善側(cè)支循環(huán)，降低心肌耗氧量；⑤擴(kuò)張冠脈，增加心肌血流量，從而有效緩解心肌缺血現(xiàn)象。

血漿腦利鈉肽（BNP）是一種由心室肌合成的神經(jīng)激素，當(dāng)心室前后負(fù)荷和室壁張力增高時(shí)，刺激心室大量分泌BNP，心衰程度越嚴(yán)重，血漿中BNP含量就越高。NT-ProBNP 是血漿腦利鈉肽（BNP）分裂后的片段，其比BNP 半衰期更長、更穩(wěn)定，是CHF 患者發(fā)生心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，是評(píng)價(jià)心衰程度的常測指標(biāo)[13]。研究發(fā)現(xiàn)血漿NTproBNP 與心室擴(kuò)張程度及心室泵血功能異常呈正相關(guān)，因此該指標(biāo)可用于評(píng)估心衰患者的心肌細(xì)胞受損情況，并對(duì)心衰患者預(yù)后的判斷具有重要的指導(dǎo)意義[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后NTproBNP 水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），心功能有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明鹽酸曲美他嗪與丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)用可明顯改善慢性心衰患者心衰程度。

LVEF 可反映心肌收縮能力，是評(píng)價(jià)CHF 患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，LVEF＜50%提示心功能不全；LVEDD、LVESD 是衡量心臟結(jié)構(gòu)的常用指標(biāo)，可在一定程度上反映心室重構(gòu)情況[1]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的LVEF 水平較治療前增高，LVEDD、LVESD 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的LVEF、LVEDD、LVESD 水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明鹽酸曲美他嗪與丹參酮ⅡA 磺酸鈉可以增強(qiáng)慢性心衰患者心肌收縮力，延緩病情。

綜上所述，在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，鹽酸曲美他嗪與丹參酮ⅡA 磺酸鈉聯(lián)用可明顯改善慢性心衰患者血漿NT-proBNP 濃度及心功能。本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間短，可能造成結(jié)果偏倚，鹽酸曲美他嗪與丹參酮ⅡA 磺酸鈉聯(lián)用對(duì)慢性心衰患者的影響還需大樣本、多中心得進(jìn)一步研究。