陳歡，侯朝銘，高靜，柏丁兮，吳晨曦，王浩，游倩，鮮圓圓

糖尿病足是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥［1］。流行病學(xué)研究顯示，約25%的糖尿病患者最終會(huì)出現(xiàn)糖尿病足［2］。而一旦出現(xiàn)糖尿病足后截肢風(fēng)險(xiǎn)將增加15～20倍［3］，且截肢術(shù)后的3年生存率僅為50%［4］，對(duì)患者而言是身心上的雙重打擊，同時(shí)使家庭及社會(huì)面臨巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［5］。糖尿病足的治療效果不佳，早期識(shí)別與干預(yù)其風(fēng)險(xiǎn)因素尤為重要［6］。甲病被認(rèn)為是形成糖尿病足潰瘍的重要因素［7］，是指各種原因造成的指（趾）甲形態(tài)及結(jié)構(gòu)的異常，如嵌甲、反甲、甲真菌病等［8］。有研究顯示，35.9%的糖尿病患者患有趾甲畸形［9］，49.5%的患者合并甲真菌?。?0］；畸形趾甲可對(duì)相鄰組織產(chǎn)生壓迫，真菌感染可增加足部感染風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)糖尿病足潰瘍的發(fā)生與發(fā)展［11-12］。有研究顯示，嵌甲患者發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是無嵌甲者的2倍［13］?！吨袊?guó)糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》［7］、國(guó)際糖尿病工作組（ZWGDF）《糖尿病患者足潰瘍預(yù)防指南》［14］均指出對(duì)所有糖尿病患者出現(xiàn)的甲病應(yīng)該給予專業(yè)處理。由此可見，及時(shí)識(shí)別和正確處理病甲對(duì)糖尿病患者足潰瘍的預(yù)防意義重大。相比國(guó)外而言，我國(guó)關(guān)于糖尿病患者甲病所致足潰瘍的相關(guān)研究較少，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病患者甲病的認(rèn)識(shí)普遍不足，有關(guān)糖尿病患者甲病管理的證據(jù)總結(jié)可為臨床醫(yī)務(wù)人員甲病管理的開展提供循證證據(jù)。本研究系統(tǒng)地檢索了國(guó)內(nèi)外相關(guān)高級(jí)別證據(jù)，并進(jìn)行總結(jié)、歸納，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病患者進(jìn)行早期的甲病評(píng)估與處理提供可借鑒的方法。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為糖尿病患者；（2）研究?jī)?nèi)容涉及糖尿病患者甲病的評(píng)估與干預(yù)；（3）研究類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)；（4）同一主題和作者的指南選擇最新版；（5）語種為中文或英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)收錄或直接翻譯的文獻(xiàn)；（2）無法獲取全文的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為不合格。

1.2 檢索策略 英文檢索式為（“diabetes mellitus［MeSh］”O(jiān)R“diabetic［Title/Abstract］”）AND（“diabetic foot［MeSh］”O(jiān)R“foot［Title/Abstract］”O(jiān)R“foot complication［Title/Abstract］”O(jiān)R“foot ulcer［Title/Abstract］”O(jiān)R“nail［Title/Abstract］”O(jiān)R“toenail［Title/Abstract］”）AND（“Guideline［MeSH］”O(jiān)R“Systematic Review［MeSH］”O(jiān)R“Consensus［MeSH］”O(jiān)R“Evidence-Based Nursing［MeSH］”O(jiān)R“Evidence-Based Medicine［MeSH］”O(jiān)R“Meta-Analysis［MeSH］”O(jiān)R“standard［Title/Abstract］”O(jiān)R“best practice［Title/Abstract］”O(jiān)R“best evidence［Title/Abstract］”O(jiān)R“systematic review［Title/Abstract］”O(jiān)R“meta analysis［Title/Abstract］”O(jiān)R“consensus［Title/Abstract］”）。中文檢索式為（“糖尿病”）AND（“糖尿病足”O(jiān)R“足并發(fā)癥”O(jiān)R“足病”O(jiān)R“足潰瘍”O(jiān)R“甲”O(jiān)R“趾甲”O(jiān)R“指甲”O(jiān)R“甲病”）AND（“指南”O(jiān)R“證據(jù)匯總”O(jiān)R“證據(jù)總結(jié)”O(jiān)R“最佳證據(jù)”O(jiān)R“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”O(jiān)R“Meta分析”O(jiān)R“Meta整合”O(jiān)R“薈萃分析”O(jiān)R“專家共識(shí)”）。根據(jù)“6S”模型［15］，自上而下檢索BMJ Best Practice、UpToDate、世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、美國(guó)國(guó)立指南庫、加拿大安大略護(hù)士學(xué)會(huì)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、新西蘭指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通、JBI循證衛(wèi)生保健中心、PubMed、Embase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2021-12-06。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 直接將來自權(quán)威數(shù)據(jù)庫BMJ Best Practice和UpToDate的臨床決策確定為高質(zhì)量證據(jù)；對(duì)其他來源的臨床決策，閱讀全文信息，評(píng)價(jià)證據(jù)形成過程是否嚴(yán)格遵循證據(jù)的制訂流程與標(biāo)準(zhǔn)。

指南由4名經(jīng)過循證方法學(xué)學(xué)習(xí)的研究者根據(jù)臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）［16］獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

其他文獻(xiàn)類型由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見不一致時(shí)由第3名研究者介入。預(yù)采用的評(píng)價(jià)工具：（1）系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR 2評(píng)估工具［17］；（2）專家共識(shí)選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016版）推薦的評(píng)價(jià)工具［18］。

1.4 證據(jù)分級(jí) 采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)進(jìn)行1～5級(jí)劃分，綜合分析原有證據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和溯源證據(jù)的原始研究轉(zhuǎn)化為JBI證據(jù)等級(jí)［19］。當(dāng)證據(jù)等級(jí)意見不一致時(shí)，嚴(yán)格按照“發(fā)表年限最新的文獻(xiàn)、源于高質(zhì)量文獻(xiàn)、源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)先”的原則進(jìn)行處理。最后對(duì)匯總的證據(jù)進(jìn)行推薦，推薦強(qiáng)度分為A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B級(jí)推薦（弱推薦），推薦強(qiáng)度由證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義綜合決定［19］。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 初步檢索11 441篇文獻(xiàn)，最終納入8篇文獻(xiàn)，包括臨床決策1篇［20］、指南4篇［7，14，21-22］、專家共識(shí)3篇［23-25］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature enrollment

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 General characteristics of included literature

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究檢索到臨床決策1篇［20］，來自UpToDate，直接納入。

2.2.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入4篇指南，分別來自中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)［7］、糖尿病足國(guó)際工作組［14］、美國(guó)國(guó)立指南庫［21］、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所［22］。采用AGREE Ⅱ?qū)χ改线M(jìn)行評(píng)價(jià)，2個(gè)指南為B級(jí)，2個(gè)指南為A級(jí)，均納入，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Results of quality evaluation of included guidelines

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入3篇專家共識(shí)［23-25］，均來自醫(yī)脈通。采用JBI專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，總體質(zhì)量較高，均納入，見表3。

表3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 Results of quality evaluation of included expert consensuses

2.3 證據(jù)匯總 通過對(duì)文獻(xiàn)的提取、分類及綜合，圍繞評(píng)估內(nèi)容、處理方式及健康教育3個(gè)方面，共匯總9條最佳證據(jù)，見表4、圖2。

圖2 趾甲修剪示意圖［21］Figure 2 Diagram of properly toenail trimming

表4 糖尿病患者甲病管理的最佳證據(jù)匯總Table 4 Summary of the best available evidence for management of nail diseases in diabetes

3 討論

3.1 總結(jié)的證據(jù)總體質(zhì)量較好，但部分證據(jù)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)以提高其推薦等級(jí) 本研究從評(píng)估方式、處理方式、健康教育3個(gè)方面總結(jié)了9條關(guān)于糖尿病患者甲病管理相關(guān)的證據(jù)，其中5條證據(jù)為A級(jí)推薦，4條證據(jù)為B級(jí)推薦。A級(jí)推薦證據(jù)是由1條1級(jí)證據(jù)、3條2級(jí)證據(jù)和1條3級(jí)證據(jù)組成，證據(jù)之間的級(jí)別差異是由原始指南對(duì)其分級(jí)的不同而造成。第1條證據(jù)在指南［21］中被評(píng)為Ⅰ級(jí)證據(jù)（該指南將源自至少1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)評(píng)為Ⅰ級(jí)證據(jù)），故本研究遵循JBI的分級(jí)系統(tǒng)亦將該證據(jù)評(píng)為1級(jí)；第5、6、8條證據(jù)在指南［21］中均被評(píng)為Ⅱ-1級(jí)證據(jù)（該指南將源自非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)評(píng)為Ⅱ-1級(jí)證據(jù)），故根據(jù)JBI分級(jí)系統(tǒng)將其證據(jù)等級(jí)評(píng)為2級(jí)；第2條證據(jù)在指南［21］中被評(píng)為Ⅱ-2級(jí)證據(jù)（該指南將來自隊(duì)列或病例對(duì)照研究中獲得的證據(jù)評(píng)為Ⅱ-2級(jí)證據(jù)），將其轉(zhuǎn)化為JBI分級(jí)系統(tǒng)后，本研究將其評(píng)為3級(jí)。根據(jù)JBI的證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)［19］，因以上5條證據(jù)均具有較好的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，故本研究對(duì)其進(jìn)行A級(jí)推薦。

B級(jí)推薦證據(jù)是由1條3級(jí)證據(jù)和3條5級(jí)證據(jù)組成，證據(jù)之間的級(jí)別差異是由原始研究類型的不同造成。第9條證據(jù)來自指南［21］，追溯其原始研究為隊(duì)列研究，故根據(jù)JBI分級(jí)系統(tǒng)將其證據(jù)等級(jí)評(píng)為3級(jí)。該條證據(jù)雖證據(jù)等級(jí)較高，但對(duì)于健康教育的內(nèi)容和方式未做詳細(xì)說明，在可行性上存在一定缺陷，要進(jìn)行A級(jí)推薦尚需進(jìn)一步驗(yàn)證，故本研究對(duì)其進(jìn)行B級(jí)推薦。第3、4、7條證據(jù)均來自專家共識(shí)［23-25］，其臨床有效性尚不確定，故本研究將其均評(píng)為5級(jí)證據(jù)，進(jìn)行B級(jí)推薦。綜上，本研究總結(jié)的證據(jù)總體質(zhì)量較好，但4條B級(jí)推薦的證據(jù)尚需臨床研究的進(jìn)一步驗(yàn)證以提高其推薦等級(jí)。

3.2 甲病是糖尿病足的重要預(yù)測(cè)因素，需盡早進(jìn)行識(shí)別與處理，目前尚缺乏科學(xué)的評(píng)估工具 加拿大《糖尿病患者足部潰瘍的評(píng)估和管理（第2版）》［26］、馬來西亞《糖尿病足的管理（第2版）》［21］、美國(guó)《糖尿病足部問題：預(yù)防與處理》［22］等多個(gè)國(guó)家的指南均認(rèn)為甲病是糖尿病足的重要預(yù)測(cè)因素，主要在于兩個(gè)方面：（1）患者血糖反復(fù)波動(dòng)和局部微循環(huán)障礙可引起趾甲過度增生、甲板增厚，兩者間隙被壓縮，造成相鄰組織因持續(xù)受壓而缺血缺氧［27］。（2）糖尿病患者常因周圍神經(jīng)病變伴有保護(hù)性感覺缺失，導(dǎo)致趾甲周圍組織持續(xù)受壓，發(fā)展至潰爛卻難以覺察，而一旦并發(fā)其他感染，如甲真菌病，則會(huì)加速足潰瘍的形成與發(fā)展［28］。故糖尿病足60 s篩查工具［29］、IWGDF糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)［30］以及美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)［31］等糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中均納入了趾甲老繭、嵌甲、畸形甲等條目，可見對(duì)其進(jìn)行盡早識(shí)別與處理對(duì)糖尿病患者意義重大。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)甲病評(píng)估的工具主要有糖尿病患者趾甲護(hù)理評(píng)估表［32］、老年糖尿病甲病評(píng)估體系［33］和糖尿病患者甲病評(píng)估框架圖［23］，第1種評(píng)估工具僅在社區(qū)小樣本人群中進(jìn)行了應(yīng)用，后兩者尚未在人群中驗(yàn)證其有效性，故建議將以上工具在糖尿病人群中進(jìn)行大范圍的推廣應(yīng)用，以開發(fā)出針對(duì)糖尿病患者更加科學(xué)有效的甲病評(píng)估工具。

3.3 正確修剪趾甲，必要時(shí)尋求專業(yè)人員幫助 證據(jù)提示，糖尿病患者趾甲的修剪與一般人群相比有其特殊性，故需按照證據(jù)推薦正確修剪趾甲，如出現(xiàn)長(zhǎng)繭或嵌甲等情況，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院接受專業(yè)人員的治療［20］，而非前往修腳店［14］。《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》［7］、IWGDF《糖尿病患者足潰瘍預(yù)防指南》［14］均指出對(duì)所有糖尿病患者出現(xiàn)的甲病應(yīng)給予專業(yè)處理。戚曉霞等［34］則對(duì)32例合并甲病的糖尿病門診患者采取了個(gè)性化的病甲修復(fù)護(hù)理并取得了良好的療效，患者在護(hù)理后即刻、護(hù)理后2周靜坐疼痛、行走疼痛、靜坐壓迫和行走壓迫得分均較護(hù)理前下降，且2周內(nèi)未出現(xiàn)足部新發(fā)感染。許晨暄［35］對(duì)30例老年糖尿病住院患者實(shí)施改良嵌甲矯正護(hù)理后，同樣得到良好的療效。秦雯等［11］為1 200例社區(qū)糖尿病患者提供甲病護(hù)理后，畸形甲所導(dǎo)致的患者不適感和行動(dòng)不便均得到改善，畸形甲引起足部潰瘍的情況減少。相較之下，糖尿病患者因在修腳店修腳導(dǎo)致足部潰瘍，甚至截肢的案例時(shí)有發(fā)生［36-37］。可見，糖尿病患者因具有微循環(huán)較差、易感染、傷口不易恢復(fù)的特點(diǎn)，需由專業(yè)人員選擇規(guī)范消毒的工具進(jìn)行操作，以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而預(yù)防糖尿病足部潰瘍的發(fā)生［38］。

3.4 專業(yè)人員應(yīng)定期對(duì)糖尿病患者進(jìn)行趾甲護(hù)理的健康宣教 證據(jù)提示從事相關(guān)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為糖尿病患者提供健康教育，詳細(xì)為患者講解足部、趾甲的護(hù)理方法及其重要性［21］。相關(guān)調(diào)查顯示，45.0%的患者不清楚趾甲修剪的正確方法，69.7%患者未接受過專業(yè)人員關(guān)于趾甲修剪的指導(dǎo)，19.0%的患者覺得趾甲問題沒有必要去醫(yī)院［9］，提示目前糖尿病患者缺乏趾甲護(hù)理知識(shí)、趾甲自我護(hù)理的能力較差且就醫(yī)意識(shí)薄弱。原因可能有：（1）患者對(duì)趾甲問題不夠重視。由于糖尿病足危害嚴(yán)重，患者對(duì)其的重視程度較高，接收到有關(guān)足部護(hù)理的知識(shí)也較為全面［39］。然而由于甲病帶給患者的短期影響較小，患者易忽略甲病與糖尿病足的聯(lián)系，從而對(duì)趾甲護(hù)理的重視度不夠。因此，建議相關(guān)醫(yī)務(wù)人員整合趾甲護(hù)理與足部護(hù)理內(nèi)容，同步給患者進(jìn)行健康宣教，讓患者認(rèn)識(shí)到兩者的重要性。（2）患者認(rèn)為去醫(yī)院處理趾甲不方便，花費(fèi)高。有研究者以“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動(dòng)方式為社區(qū)培養(yǎng)了一批糖尿病甲病護(hù)理隊(duì)伍，專門為糖尿病患者提供趾甲護(hù)理服務(wù)，使畸形甲引起的足潰瘍情況得到較大改善，對(duì)糖尿病足潰瘍的防治具有積極意義［11］。因此，建議可在社區(qū)醫(yī)院開設(shè)糖尿病患者甲病門診，解決患者關(guān)于就醫(yī)距離和就醫(yī)費(fèi)用的問題。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了目前關(guān)于糖尿病患者甲病管理的最佳證據(jù)，涉及評(píng)估方式、處理方式、健康教育3個(gè)方面，為該領(lǐng)域?qū)I(yè)化護(hù)理實(shí)踐的開展提供了理論依據(jù)。因匯總的證據(jù)大部分來源于國(guó)外，考慮到地域及文化差異，建議證據(jù)應(yīng)用過程中應(yīng)結(jié)合臨床情境、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用證據(jù)的促進(jìn)及阻礙因素、糖尿病患者的意愿等，有針對(duì)性地篩選出適宜當(dāng)?shù)嘏R床情境的最佳證據(jù)，以便制訂更符合糖尿病患者個(gè)體情況的甲病管理計(jì)劃。

作者貢獻(xiàn)：陳歡、高靜、柏丁兮、吳晨曦提出研究方向，進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；陳歡、王浩、游倩、鮮圓圓進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索、篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)；陳歡進(jìn)行結(jié)果分析與解釋、撰寫論文及論文修訂，并負(fù)責(zé)圖表的繪制；侯朝銘對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。