徐春波

江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院消化科，江蘇南通 226300

相關(guān)調(diào)查顯示，在全世界自然人群中幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）的感染率為半數(shù)以上，我國(guó)各地感染Hp 的概率有一定差異。 現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)界已明確Hp 胃內(nèi)感染是誘發(fā)慢性胃炎的關(guān)鍵因素，同時(shí)又是誘發(fā)胃癌、消化性潰瘍等嚴(yán)重程度較高的消化系統(tǒng)疾病的因素之一。研究指出，消化性潰瘍病例必須徹底根治Hp，然而由于抗生素地大范圍使用，Hp 對(duì)抗生素的耐藥率在持續(xù)增加，尤以對(duì)甲硝唑與克拉霉素的耐藥率的增速最快。 Malfertheiner 等共識(shí)報(bào)告指出，臨床上宜將含鉍劑四聯(lián)療法作為高克拉霉素耐藥地區(qū)的首選治療方案。目前出現(xiàn)了很多新的關(guān)于根除Hp 的治療方案，包括序貫療法、伴同療法、左氧氟沙星三聯(lián)療法等。 基于此，本研究就序貫療法、含鉍劑四聯(lián)療法及伴同療法對(duì)Hp 陽性患者的臨床療效進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月于南通市通州區(qū)人民醫(yī)院就診的127 例消化性潰瘍與慢性胃炎患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為鉍劑四聯(lián)療法組（n=43）、序貫療法組（n=42）及伴同療法組（n=42）。三組患者的年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者接受胃鏡檢查確診，符合慢性胃炎或消化性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②通過C 尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)方法確診Hp陽性。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道惡性腫瘤患者；②入組前4 周中應(yīng)用了抗生素與含鉍制劑；③入組前2 周內(nèi)應(yīng)用了質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療；④存在神經(jīng)血液內(nèi)分泌系統(tǒng)病變、有嚴(yán)重心肺疾病的患者。 所有患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理委員會(huì)批號(hào)：通州區(qū)人民醫(yī)院2019-02-26）。

表1 三組患者一般資料的比較

1.3 治療方法

鉍劑四聯(lián)療法組：枸櫞酸鉍鉀膠囊0.6 g（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H10920098，生產(chǎn)批號(hào)：2021-11-30， 規(guī)格：0.3 g×40 粒）+克拉霉素分散片0.5 g（浙江貝得藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20083281，生產(chǎn)批號(hào)：2020-11-27，規(guī)格：0.25 g×6 粒）+雷貝拉唑鈉腸溶片10 mg（江蘇豪森藥業(yè)集體有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20020330，生產(chǎn)批號(hào)：2021-09-15，規(guī)格：10 mg×7 片）+阿莫西林膠囊1 g（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H33021381， 生產(chǎn)批號(hào)：2022-01-02，規(guī)格：0.25 g×24 粒）。 予以為期10 d的治療。

序貫療法組：前5 d，阿莫西林膠囊1 g+雷貝拉唑鈉腸溶片10 mg；在接下來的5 d 中，服用雷貝拉唑鈉腸溶片10 mg+克拉霉素分散片0.5 g+左氧氟沙星膠囊0.2 g（?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20080484，生產(chǎn)批號(hào)：2022-02-04，規(guī)格：0.2 g×24粒）。予以為期10 d 的治療。

伴同療法組：阿莫西林膠囊1 g+左氧氟沙星膠囊0.2 g+雷貝拉唑鈉腸溶片10 mg+克拉霉素分散片0.5 g。 予以為期10 d 的治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①Hp 根除率： 治療10 d 后復(fù)查C 尿素呼氣試驗(yàn)，結(jié)果Hp 陰性，則Hp 根除成功。 采取符合方案集（per-protocol，PP）分析與意向性（intention-to-treat，ITT）分析比較三組的Hp 根除率。 Hp 根除率（PP 分析）=各組根除成功人數(shù)/各組符合研究要求人數(shù)×100%；Hp 根除率（ITT 分析）=各組根除成功人數(shù)/各組所有研究對(duì)象×100%。 ②臨床癥狀的改善狀況：參照相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)反酸、惡心嘔吐、上腹痛和腹脹癥狀進(jìn)行綜合評(píng)分。0 分表示無上述癥狀；1 分表示上述癥狀輕微，可忍受；2 分表示癥狀較重，需藥物緩解癥狀；3 分表示癥狀嚴(yán)重，且藥物無法緩解。 分?jǐn)?shù)越低表示臨床癥狀越輕。③不良反應(yīng)：包括腹痛、腹瀉、惡心、便秘等，比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者Hp 根除率的比較

ITT 分析結(jié)果顯示，三組患者的Hp 根除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。PP 分析結(jié)果顯示，三組的Hp 根除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中伴同療法組的Hp 根除率高于序貫療法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）（表3）。

表2 ITT 分析三組患者Hp 根除率的比較[n（%）]

表3 PP 集三組患者Hp 根除率的比較[n（%）]

2.2 三組患者治療前后癥狀評(píng)分的比較

治療前三組患者的癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后，三組患者的癥狀評(píng)均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三組間癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 三組患者治療前后癥狀評(píng)分的比較（分，±s）

2.3 三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

三組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較結(jié)果（例）

3 討論

以往臨床上治療Hp 時(shí)采用的是三聯(lián)療法，具體有含質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)療法、含鉍劑三聯(lián)療法以及含H受體阻斷劑三聯(lián)療法，這些療法對(duì)Hp 的根除率相對(duì)更高，可達(dá)到80%～90%。 但是隨著抗生素的大量應(yīng)用，Hp 對(duì)抗生素的耐藥性在持續(xù)增強(qiáng)，導(dǎo)致上述方案Hp 根除率在逐步下降。 研究報(bào)道，我國(guó)東北地區(qū)在2004年的克拉霉素耐藥率達(dá)到了23.3%；羅紅春等提到，重慶Hp 對(duì)克拉霉素耐藥率達(dá)到了29.7%。基于Hp 高耐藥率的大背景下，含鉍劑四聯(lián)療法開始備受關(guān)注。 現(xiàn)階段在鉍制劑相對(duì)豐富的地區(qū)或者國(guó)家，其臨床上主要會(huì)側(cè)重于采用含鉍劑四聯(lián)方案。 眾所周知，鉍劑有清除Hp 與保護(hù)胃黏膜的功效。 然而如果只是單純地采用鉍劑進(jìn)行治療，那么根除率只有20%。為了提升根除率，有必要將鉍劑和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

序貫療法用藥分兩個(gè)階段，首先是以阿莫西林與PPI 為誘導(dǎo)期，然后再使用PPI 與其他兩種抗生素（一般情況下是甲硝唑與克拉霉素）進(jìn)行診治。 如果只使用阿莫西林進(jìn)行治療， 那么其根除Hp 的概率只有50%，然而可以使胃中細(xì)菌載量變少，給接下來使用其他抗生素進(jìn)行殺菌奠定基礎(chǔ)，提高Hp 根除率。 由于近些年以來常規(guī)治療方式對(duì)Hp 的根除率在不斷降低，序貫療法也開始受到關(guān)注。有研究結(jié)果表明，應(yīng)用10 d 序貫療法可以獲取到較為滿意的療效，其對(duì)Hp 的根除率超過了85%。

伴同療法治療方案中包含1 種PPI 和3 種抗生素，實(shí)際上伴同療法也是一種四聯(lián)療法。 伴同療法是在為減少治療時(shí)間的目標(biāo)驅(qū)動(dòng)下逐步提出來的，起初此法的應(yīng)用療效不夠突出，這是其長(zhǎng)時(shí)間沒得到關(guān)注的原因所在。 但是，由于三聯(lián)療法的根除率的不斷降低以及Hp 耐藥性的增加，此法在最近這些年來開始備受重視。 梁辰飛等認(rèn)為，伴同療法的根除率較高，至少為90%。我國(guó)研究人員對(duì)此開展了多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，不良反應(yīng)發(fā)生率與根除率方面，序貫療法和伴同療法相當(dāng)。 一項(xiàng)薈萃分析顯示，從治療的安全性與有效性上看，序貫療法和伴同療法無明顯區(qū)別。 本研究結(jié)果顯示，伴同療法的根除率高，PP 分析為94.87%、ITT 分析為85.71%。 治療后三組患者的癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三者的用藥安全性相當(dāng)。

綜上所述，鉍劑四聯(lián)療法、伴同療法、序貫療法的Hp 根除率不同，其中伴同療法最佳，三者對(duì)癥狀改善效果相當(dāng)，且安全性均較高。