周俊年，馬淑萍，韓小琴，李小軍，李冬山，王 健

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院頭頸外科1，重離子放療病區(qū)2，甘肅 武威 733000）

口腔癌（oral cancer）指發(fā)生在口腔部位的惡性腫瘤，包括舌癌、唇癌、腭癌、口咽癌、牙齦癌、口底癌等，今年來，口腔癌發(fā)病率日益增長?？谇话┑奈ｋU因素很多，涉及煙草、酒精、病毒感染、自身免疫、致癌物質、遺傳因素和慢性創(chuàng)傷等。早期診斷和治療的口腔癌患者5年生存率為80%～90%，而晚期診斷的口腔癌患者的5年生存率僅為30%。因此，早期診斷對于提高口腔癌患者生存率非常重要。盡管口腔癌有多種治療方案，但對于生存率并無明顯改善，因此降低和控制口腔癌死亡率的主要方法在于預防措施。口腔癌的預防措施分為一級、二級和三級措施，是一種多學科方法，涉及社會各部門的協(xié)調努力?？谇话┑闹委熓侵饕捎靡允中g根治性切除為主的綜合治療原則，也包括放療、化療等其他治療方法，通過積極治療，促進患者相關功能恢復，從而提高生活質量。本文旨在通過口腔癌的病因分析，總結其防治措施，促進三級預防的實施，以幫助群眾預防口腔癌的發(fā)生和選擇合理的治療措施，提高治愈率、改善生活質量。

1 口腔癌的危險因素

吸煙、咀嚼檳榔、咀嚼煙草、飲酒是口腔癌病發(fā)的重要危險因素。家族及遺傳易感性、職業(yè)因素（陽光、輻射等）、環(huán)境污染、免疫抑制因素、吸大麻、含酒精量高的漱口水（酒精含量大于25%）、病毒感染（EB病毒、HPV16、HSV1）、真菌感染（白色念珠菌）、飲食與營養(yǎng)因素、牙體及修復因素、口腔衛(wèi)生狀況、牙列狀況造成的慢性創(chuàng)傷（缺牙數(shù)量、修復體及質量、銳利或折裂牙）、白斑、扁平苔蘚、紅斑、口腔黏膜下纖維性變等是口腔癌發(fā)生的可能危險因素。臨床研究表明，通過對限制煙草消費和酒精攝入，可以控制全球口腔癌的風險并將其降低到預期水平（約四分之三）。

1.1 口腔上皮異型增生的顯微特征 口腔上皮異型增生被分為輕度、中等和嚴重3大類。輕度異型增生（Ⅰ級），其中非典型或未成熟的基底細胞在鼻旁區(qū)上方增殖，但未增殖到上皮的下三分之一區(qū)域。在中度異型增生（Ⅱ級）中，非典型細胞發(fā)生增殖并延伸到上皮的中央三分之一區(qū)域。嚴重異型增生（Ⅲ級）中細胞從基底層異常增殖到上皮組織的上三分之一區(qū)域。上皮細胞變化：細胞核大小非特征性差異（異核增多癥），細胞大小異常差異（胞漿增多癥），核/漿比值增大，細胞和核膨大，細胞核深染，有絲分裂像增大，有絲分裂像異常（形態(tài)或位置不典型），細胞和核多形性，核仁數(shù)量和尺寸增加。組織結構改變：極性喪失，基底細胞到鱗狀細胞無組織成熟，包括原位癌從上到下的轉變，細胞密度提高，基底細胞增生，角化不良（觀察到過早的角化和上皮深處的角蛋白珠）等。

1.2 口腔癌的臨床表現(xiàn) 臨床上，口腔癌早期表現(xiàn)為黏膜表面的結節(jié)或淺潰瘍，無癥狀或僅有輕微癥狀。晚期病變潰瘍增大，常破潰出血，合并感染者多伴有耳顳部放射性疼痛；病變常侵及深部肌肉或周圍組織而出現(xiàn)腫塊粘連固定，造成語言、咀嚼、吞咽等功能障礙?？谇话┰缙诩纯沙霈F(xiàn)頸部淋巴結轉移，T期口腔癌淋巴結轉移率為10%～20%，T期為25%～30%，T和T期高達50%～75%；淋巴結轉移部位多為同側須下、頜下、頸深上及頸深中淋巴結、二腹肌等；對側淋巴結轉移較少見?？谇话┑倪h處轉移發(fā)生情況較少，血行轉移以肺部較多。

1.3 口腔癌的病理生理學 口腔癌的病理類型按大體標本可分為外生型、潰瘍型、乳頭狀型、浸潤型、糜爛型等，其中以外生型和潰瘍型多見；鏡下以鱗狀細胞癌最為常見，約占90%，又分為高分化（占60%以上）、中分化以及低分化鱗癌?？梢栽l(fā)于口腔，也可由遠處（如乳腺或肺部）轉移至頜骨或鄰近結構，或者是原發(fā)于鄰近結構（如上頜竇或鼻腔）的病灶侵犯口內而表現(xiàn)于口腔。其它不常見的病理類型還有小涎腺癌、未分化癌、基底細胞癌、肉瘤、乳頭狀瘤惡變、惡性黑色素瘤等。口腔癌嚴重影響機體口腔的正常生理機能，正常生理的破壞與潛在惡性疾病的發(fā)展有關，如口腔扁平苔蘚、白斑、紅斑、黏膜下纖維化、反向吸煙者中觀察到的腭病變和光化性角化病等。扁平苔蘚包括幾種變種，如糜爛性（深潰瘍）、網(wǎng)狀（白色線非常細）、大皰性（小泡合并液體）。白斑攜帶者是無癥狀的，白斑檢出較困難；臉頰結締組織發(fā)生纖維化后發(fā)展為進行性牙關緊閉，即黏膜下纖維化；光化性角化病主要發(fā)生在唇黏膜，因此會形成結殼損傷。以上病變都應早期采取切除術或進行活檢，上述轉化為惡性形態(tài)的幾率為0.13%～2.20%。

2 預防口腔癌的措施

口腔癌的預防措施分為三級，其目標是增加公眾提高對危險因素的認識，改變不良生活方式，旨在預防疾病或控制疾病發(fā)展。其中一級預防是病因預防，目的是通過減少危險因素暴露來預防口腔癌的發(fā)生，是防治口腔癌的根本辦法。因此，一級預防主要的途徑是通過各種媒體，采取多種形式開展宣傳教育，使普通人群認識到引起口腔癌的致病因素及危害，從而通過改變生活方式等消除或減少各種致癌因素暴露。戒煙、適量飲酒、合理飲食、保持良好的口腔衛(wèi)生習慣和定期檢查牙齒，這些都是預防口腔癌發(fā)生的有效的一級預防措施。二級預防是篩檢癌前病變或早期癌癥病例，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?？谇话┑陌l(fā)生、發(fā)展是一個由增生、不典型增生、原位癌、早期浸潤、浸潤癌逐漸演變的過程，時間可從數(shù)年到數(shù)十年。目前已經(jīng)明確的口腔癌癌前病變或狀態(tài)包括口腔扁平苔蘚、白斑、紅斑、黏膜下纖維化、慢性光化性唇炎及口腔黏膜潰瘍等。因此，口腔癌的二級預防工作對象為高危人群，通過定期普查、篩查，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期癌，及時給予診斷和治療，以達到有效控制口腔癌的病情發(fā)展，降低死亡率的目的。通過加強口腔癌相關知識普及、設立固定的口腔頜面腫瘤專科門診，患者如果需要口腔腫瘤方面的檢查、預防咨詢時，可以隨時方便地得到反饋，建立信任感，促進患者定期就診、復查，做到二級預防的實施。三級預防是指通過確診病例的治療，降低癌癥復發(fā)率、降低并發(fā)癥發(fā)生率，控制死亡率?？谇话┲委煹目傮w目標是防止控制腫瘤、減少口腔功能障礙。因此，三級預防主要通過口腔癌治療后的長期復診、康復訓練、生活行為改變等方面來實施。此外，有研究表明，合理飲食、心理干預對于口腔癌患者保持良好的免疫狀態(tài)具有重要意義。在口腔癌的三級預防中，對患者進行正確的心理干預越來越重要，通過心理干預，提高口腔癌患者對疾病的了解程度，從而提高患者對治療的依從性，增強治療效果。盡管口腔癌相關知識已大力普及，但預防的措施仍有局限性。一級預防中，公眾不愿改變和抵制改變是主要限制因素；二級預防中，公眾缺乏對二級風險因素的認識是主要限制因素；在三級預防中，現(xiàn)有治療方案的副作用以及治療的不良反應是主要限制因素。

3 口腔癌的治療

口腔癌的治療主要采用以手術根治性切除為主的綜合治療原則，其他治療方法包括放療、化療、免疫治療、靶向治療等。通過口腔腫瘤外科、腫瘤內科、放療科、病理科、影像科、營養(yǎng)科、護理及心理學團隊等多學科討論，達成最佳診療方案，達到消滅癌癥，恢復功能，促進康復，提高患者治療后的生存質量。①早期口腔癌可選擇手術治療；手術治療可以達到多種目的，如預防性手術、診斷性手術、治療性、去瘤性、姑息性、支持性、恢復性或重建性手術；口腔癌患者的繼發(fā)性原發(fā)癌發(fā)病率約為6%～10%，影像學診斷、分子診斷和血清生物標記物等先進技術應用于口腔癌的臨床檢測；②放射治療包括利用電離輻射，通過改變細胞中的DNA（遺傳物質）轉移能量并摧毀治療靶區(qū)的細胞，從而阻止細胞的生長并最終阻止其增殖；放射治療可以單獨進行，也可以與手術或化療聯(lián)合進行；在口腔癌的放射治療中，主要的副作用是放射性粘膜炎，會引起口腔內疼痛；由于輻射引起的唾液功能持續(xù)喪失，口干癥也是其副作用之一；可能出現(xiàn)的晚期毒性包括味覺障礙、吞咽困難等；IMRT（調強放射治療）的實施盡可能的減少此類副作用的發(fā)生；③化療主要通過利用化療藥物滯細胞生命周期的某個階段，改變癌細胞結構并破壞癌細胞的DNA，使其不能增殖或抑制新DNA鏈的合成，或通過終止癌細胞的有絲分裂過程來發(fā)揮作用；化療是一種全身治療方法，可以用來治療轉移性癌癥；用于化療的主要藥物包括亞硝基脲、抗腫瘤抗生素、抗代謝劑、烷基化劑、甾體激素和植物生物堿等。

上述治療方法為口腔癌患者的主要治療方法，但仍有一部分中晚期、復發(fā)性、轉移性、放療不敏感及化療耐藥的患者，可開展免疫治療或基因檢測后的靶向治療。接受口腔癌治療的患者需要得到社會各方面的支持，以避免患者放棄治療或治療中斷。已經(jīng)接受過口腔癌治療的患者可能有局部口腔癌和其他惡性腫瘤復發(fā)的風險。因此，患者在一段時間內定期進行隨訪對于檢測口腔癌的任何癥狀和體征至關重要。此外，術后應該鼓勵患者戒煙、戒酒，以減少口腔癌復發(fā)的風險。

4 總結

口腔癌的發(fā)病率逐年升高，治療難度大，且治療費用昂貴，因此積極采取正確的預防措施至關重要。本文分析了導致口腔惡性腫瘤的誘因，針對發(fā)病因素進行干預控制，從根源預防疾病，采取三級預防措施，對降低口腔癌的發(fā)病率及死亡率具有積極意義。其中通過了解影響口腔癌發(fā)病的危險因素，有助于提高口腔癌早期診斷率，提高患者存活率；對于高危人群進行篩查，有利于口腔癌疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有效控制疾病發(fā)展，避免腫瘤細胞轉移，對提高患者生活質量、改善預后具有重要意義；開展口腔癌相關知識宣傳教育，針對確診人群進行心理、飲食及康復鍛煉指導，可有效提高其治療依從性，從而積極配合臨床治療，有利于增強治療效果。此外，口腔癌的早期診斷也離不開影像學及病理學檢測的發(fā)展，未來還需對口腔癌遺傳結構、分型、機制進行深入研究，以進一步為臨床口腔癌的防治提供充足的理論支持。