顧正義，陳傳平

1.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院成人康復(fù)科，安徽六安 237008；2.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系，安徽六安 237005

腦梗死是急性腦循環(huán)障礙引起的腦功能完全或有限損害的疾病，患者的主要癥狀為肢體麻木、頭暈、無(wú)力等[1]。腦梗死發(fā)病率約占所有腦血管疾病的25%，占所有腦卒中的70%[2]。腦梗死患者如果得不到及時(shí)有效的治療，會(huì)影響患者的語(yǔ)言和肢體功能，導(dǎo)致癱瘓，對(duì)患者的身心健康和生命安全構(gòu)成極大的威脅[3]。腦梗死恢復(fù)期是腦梗死急性期向后遺癥期的過(guò)渡階段，與患者神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后密切相關(guān)，在腦梗死恢復(fù)期積極進(jìn)行治療可以有效促進(jìn)患者的恢復(fù)[4]。電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練治療是當(dāng)前腦梗死恢復(fù)期康復(fù)治療的主要措施之一，能夠有效恢復(fù)患者的語(yǔ)言和肢體功能，但部分患者在接受治療過(guò)程中運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能無(wú)明顯緩解，甚至還會(huì)誘發(fā)再次梗死，導(dǎo)致病情加重[5-6]。因此，探索腦梗死患者電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練治療預(yù)后的影響因素，尋找預(yù)測(cè)標(biāo)志物具有重要意義。研究表明，血清清蛋白和球蛋白在腦梗死發(fā)病過(guò)程中起著重要作用[7-8]，并且血清清蛋白與球蛋白比值(A/G)在多種腫瘤[9-10]和心血管疾病[11-12]的預(yù)后中具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。另外，炎癥因子在腦梗死恢復(fù)中也具有重要作用。本研究旨在探討A/G和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)預(yù)測(cè)腦梗死恢復(fù)期患者電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練治療的預(yù)后價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2021年11月在皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院成人康復(fù)科住院并行電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練治療的腦梗死恢復(fù)期患者135例作為研究對(duì)象，收集入院時(shí)研究對(duì)象的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、吸煙史、飲酒史、腦動(dòng)脈狹窄、冠心病、發(fā)病至治療時(shí)間，其中男75例、女60例，平均年齡(63.61±10.76)歲，根據(jù)出院時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)估患者預(yù)后，根據(jù)評(píng)估情況分為預(yù)后良好組(n=81)和預(yù)后不良組(n=54)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為腦梗死并處于恢復(fù)期；(2)行電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)治療；(3)入院時(shí)進(jìn)行了血常規(guī)和生化指標(biāo)檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料或檢測(cè)指標(biāo)不全；(2)患有血液病、消耗性疾病、腫瘤或惡病質(zhì)狀態(tài)；(3)康復(fù)依從性差；(4)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂或多器官功能障礙。

1.2儀器與試劑 135例患者均在入院時(shí)空腹采集2管靜脈血，一管采集2 mL乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝全血，采用邁瑞B(yǎng)C6800血細(xì)胞分析儀及其配套試劑檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)[WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(Neu#)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(Lym#)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(Mon#)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(Eos#)、嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(Bas#)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白濃度(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)(RDW-CV)、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差(RDW-SD)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)、平均血小板體積(MPV)]，另一管采集3 mL無(wú)抗凝靜脈血，4 000 r/min，離心5 min，取上清液采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀及利德曼試劑檢測(cè)生化指標(biāo)[總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、DBIL/IBIL、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、A/G、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、AST/ALT、堿性磷酸酶(ALP)、y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽汁酸(TBA)、尿素(UREA)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、葡萄糖(GLU)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL)、載脂蛋白A1(APOA1)、載脂蛋白B(APOB)、載脂蛋白A1/載脂蛋白B(APOA/B)]。并根據(jù)血常規(guī)和生化指標(biāo)計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(MLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)、高密度脂蛋白膽固醇與單核細(xì)胞比值(HMR)。所有檢測(cè)均在檢測(cè)前進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控且在控，操作嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1預(yù)后不良組與預(yù)后良好組臨床資料比較 預(yù)后不良組的年齡和發(fā)病至治療時(shí)間均顯著大于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、腦動(dòng)脈狹窄、冠心病、吸煙史和飲酒史上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組臨床資料比較(n/n或

2.2預(yù)后不良組與預(yù)后良好組血細(xì)胞參數(shù)比較 預(yù)后不良組的WBC、Neu#、Mon#和Eos#均顯著高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組Lym#、RBC、Hb、HCT、MCV、MCH、MCHC、RDW-CV、RDW-SD、PLT、PDW、PCT、MPV、NLR、MLR和PLR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組血細(xì)胞參數(shù)比較

續(xù)表2 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組血細(xì)胞參數(shù)比較

2.3預(yù)后不良組與預(yù)后良好組生化指標(biāo)比較 預(yù)后不良組的GLB顯著高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ALB、A/G、APOA1和HMR均顯著低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組TBIL、DBIL、IBIL、DBIL/IBIL、TP、ALT、AST、AST/ALT、ALP、GGT、TBA、UREA、CREA、UA、GLU、TC、TG、HDL-C、LDL-C、VLDL、APOB、和APOA/B等生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組生化指標(biāo)比較

續(xù)表3 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組生化指標(biāo)比較

2.4多因素Logistic回歸分析 以電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練康復(fù)治療預(yù)后為自變量(0=預(yù)后良好，1=預(yù)后不良)，對(duì)有顯著性差異的臨床資料、血細(xì)胞參數(shù)和生化指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic LR向前回歸分析?；貧w分析顯示發(fā)病至治療時(shí)間延長(zhǎng)(OR=1.036，P=0.004)、WBC升高(OR=1.394，P=0.008)和A/G降低(OR=0.035，P<0.001)是電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

2.5WBC和A/G對(duì)電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 多因素Logistic回歸模型建立WBC+A/G聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，并對(duì)A/G取倒數(shù)后，對(duì)WBC、A/G和聯(lián)合預(yù)測(cè)因子作ROC曲線分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子、WBC和A/G預(yù)測(cè)預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)分別為0.753、0.631和0.719，但兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子、WBC和A/G預(yù)測(cè)不良預(yù)后的靈敏度和特異度分別為72.20%和74.10%、40.70%和84.00%、87.00%和51.90%，見(jiàn)圖1及表5和6。

表5 WBC、A/G單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測(cè)不良預(yù)后的曲線下面積

表6 WBC和A/G聯(lián)合檢測(cè)與單獨(dú)檢測(cè)AUC比較

圖1 WBC、A/G單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

腦梗死是全球第二大死亡病因，每年發(fā)病人數(shù)約為1 500萬(wàn)，其中500萬(wàn)人最終因治療無(wú)效導(dǎo)致死亡，另約500萬(wàn)人因在恢復(fù)期未能采取有效康復(fù)治療導(dǎo)致永久殘廢[13]。因此，對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者進(jìn)行病情評(píng)估、分類，從而選擇最佳的康復(fù)治療措施非常重要[14]。但是，導(dǎo)致腦梗死恢復(fù)期預(yù)后差的影響因素較多，臨床上很難進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷并選擇合適的治療措施，導(dǎo)致患者康復(fù)效果差，成為永久殘疾，甚至死亡[15]。

目前，西醫(yī)對(duì)腦梗死的治療還無(wú)特效藥物，主要治療方法包括功能訓(xùn)練、藥物拮抗、外科手術(shù)等，但功能訓(xùn)練療程長(zhǎng)、見(jiàn)效慢；西藥治療不良反應(yīng)明顯、費(fèi)用昂貴；手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性高、治療難度大[16-17]。因此，單一使用西醫(yī)治療腦梗死的效果并不理想，特別是恢復(fù)期的治療。針灸作為中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，對(duì)腦梗死治療已有豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是隨著科技的發(fā)展，電針的出現(xiàn)使針灸在腦梗死治療中的效果進(jìn)一步提升[18-19]。因此，采用中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行腦梗死恢復(fù)期康復(fù)治療逐漸成為當(dāng)前治療的主要措施，其中電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練就是最主要的聯(lián)合治療方式之一[17,20]。但在臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不同的患者在采用電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)治療后效果存在較大的差異[21-22]，因此，在選擇采用電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練前采用一些指標(biāo)預(yù)測(cè)其預(yù)后，選擇預(yù)后較好的患者進(jìn)行電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練進(jìn)行治療會(huì)大大提高其康復(fù)效果，也會(huì)避免因治療措施選擇錯(cuò)誤從而導(dǎo)致治療效果不佳。

研究表明炎癥反應(yīng)伴隨腦梗死的各個(gè)階段，在腦梗死的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后中起著重要作用[23]。血清ALB是由肝臟合成的一種反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的人體血液蛋白成分之一，具有抗氧化、抗炎、抗聚集和神經(jīng)保護(hù)等重要作用[15]。血清GLB則是慢性炎癥的標(biāo)志物，反映各種促炎細(xì)胞因子的累積暴露，如白細(xì)胞介素(IL)，特別是IL-6和IL-1β，以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，這些炎癥因子的暴露會(huì)刺激急性期蛋白產(chǎn)生慢性炎癥，從而參與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后[24]。當(dāng)前，血清ALB和GLB成為腦梗死研究的熱點(diǎn)指標(biāo)，但是單獨(dú)使用ALB或GLB的研究效果并不好，因此，采用A/G聯(lián)合研究成為當(dāng)前研究新熱點(diǎn)[25]。趙開雷等[25]和劉維洲等[26]研究發(fā)現(xiàn)A/G水平與腦梗死的相關(guān)性較單獨(dú)使用ALB或GLB高。但把血清A/G作為腦梗死恢復(fù)期康復(fù)治療預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究報(bào)道較少。

本研究創(chuàng)新之處在于采用血清A/G作為腦梗死恢復(fù)期康復(fù)治療預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在眾多生化指標(biāo)中，預(yù)后不良組的血清GLB顯著高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ALB、A/G、APOA1和HMR均顯著低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但回歸分析結(jié)果顯示只有A/G降低(OR=0.035，P<0.001)是電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，本研究還對(duì)血細(xì)胞參數(shù)進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組的WBC、Neu#、Mon#和Eos#均顯著高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，回歸分析顯示W(wǎng)BC升高(OR=1.394，P=0.008)也是電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

為提高對(duì)不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，本文進(jìn)一步研究了血清A/G和WBC聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值，結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC最高(AUC=0.753)，但是與血清A/G和WBC單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.850，0.553，1.321；P>0.05)。進(jìn)一步對(duì)其預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，WBC單獨(dú)預(yù)測(cè)的靈敏度只有40.70%，血清A/G單獨(dú)預(yù)測(cè)的特異度只有51.90%，但是聯(lián)合預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度分別為72.20%和74.10%，預(yù)測(cè)的靈敏度和和特異度較單獨(dú)預(yù)測(cè)更均衡，故采用聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值更高。

但是本研究還存在一些局限性，部分研究對(duì)象發(fā)病后并沒(méi)有第一時(shí)間進(jìn)行康復(fù)治療，可能會(huì)對(duì)治療效果有所影響，這也在回歸分析中有所提示(發(fā)病至治療時(shí)間：OR=1.036，P=0.004)，因此后期還需進(jìn)一步排除這個(gè)因素進(jìn)一步研究。另外，本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值并沒(méi)有顯著提高其預(yù)測(cè)價(jià)值，后期還需要納入更多的指標(biāo)加以研究，以期進(jìn)一步提高其預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期不良預(yù)后患者血清A/G水平顯著降低，WBC水平顯著升高。血清A/G和WBC是電針聯(lián)合綜合訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合檢測(cè)可提高其預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度。