劉興微，張芳，呂秋霞

駐馬店市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南 駐馬店 463000

膽囊癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤第5位[1]。目前，根治性手術(shù)是膽囊癌的常用治療方法，具有較好的臨床效果[2-3]。在手術(shù)操作過(guò)程中若出現(xiàn)設(shè)備、器械管理不當(dāng)或環(huán)境消毒不到位，會(huì)增加患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，直接影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。因此，為膽囊癌手術(shù)患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理至關(guān)重要[4-5]。精細(xì)化管理是在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行的管理方式，以預(yù)防為主，能夠提高管理質(zhì)量，并最大限度地減少管理占用的資源，降低管理成本[6]。手術(shù)室管理中實(shí)施精細(xì)化流程管理，能夠保證手術(shù)各環(huán)節(jié)相關(guān)制度的嚴(yán)格執(zhí)行，盡可能做到準(zhǔn)確、細(xì)致，能使手術(shù)室管理朝著更好的方向發(fā)展[7]。目前，精細(xì)化流程管理在膽囊癌手術(shù)患者中的效果還未經(jīng)證實(shí)，因此，本研究探討精細(xì)化流程管理在膽囊癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月于駐馬店市第一人民醫(yī)院進(jìn)行膽囊癌手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《膽囊癌規(guī)范化診治專(zhuān)家共識(shí)（2016）》[8]中膽囊癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合膽囊切除術(shù)適應(yīng)證；③年齡≥18歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②合并其他惡性腫瘤；③合并認(rèn)知功能異常；④合并心血管疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入94例膽囊癌手術(shù)患者，將2018年1—12月實(shí)施手術(shù)室常規(guī)管理的45例患者納入對(duì)照組，將2019年1月至2020年1月實(shí)施手術(shù)室精細(xì)化流程管理的49例患者作者觀察組。對(duì)照組中男21例，女24例；年齡（49.24±13.06）歲；病程（2.61±0.87）年；T分期：T1b期23例，T2期12例，T3期10例。觀察組中男27例，女22例；年齡（48.67±13.58）歲；病程（2.47±0.84）年；T分期：T1b期19例，T2期17例，T3期13例。兩組患者性別、年齡、病程、T分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

所有患者入院后均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，并進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)檢查，明確診斷，兩組患者所行麻醉方法、手術(shù)方法及手術(shù)操作團(tuán)隊(duì)均一致，干預(yù)期間手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員無(wú)變動(dòng)。兩組均干預(yù)1個(gè)月。

對(duì)照組患者給予常規(guī)管理干預(yù)，定期對(duì)手術(shù)室全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，包括及時(shí)更新手術(shù)室設(shè)備，增強(qiáng)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的防感染意識(shí)，定期抽查監(jiān)督，對(duì)操作不規(guī)范者進(jìn)行處罰；手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)要積極配合相關(guān)工作，負(fù)責(zé)日常規(guī)范管理。

觀察組患者給予精細(xì)化流程管理。①人員管理：組織手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)精細(xì)化流程管理內(nèi)容，告知其需要以患者為中心。將培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容制訂成冊(cè)發(fā)放給醫(yī)護(hù)人員以便學(xué)習(xí)；協(xié)調(diào)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員，使之配合默契，從而提高手術(shù)效率、縮短手術(shù)時(shí)間。嚴(yán)格控制手術(shù)室出入人員，患者需穿戴潔凈的病號(hào)服和一次性帽子。②環(huán)境管理：完善手術(shù)室衛(wèi)生管理?xiàng)l例以減少感染。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出手術(shù)室必須更換服裝和消毒，在無(wú)菌環(huán)境下手術(shù)；手術(shù)結(jié)束后用消毒劑擦拭地面和物品，每周采用自然沉降法對(duì)手術(shù)室空氣中的細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)，即在距離地面和墻壁0.8～1.0 m處擺放營(yíng)養(yǎng)瓊脂，敞開(kāi)30 min，覆蓋后送至檢驗(yàn)科，經(jīng)培養(yǎng)得到沉降菌落數(shù)。計(jì)算方法：菌落數(shù)（cfu）/擺放位點(diǎn)數(shù)；特別潔凈手術(shù)室的手術(shù)區(qū)空氣潔凈度為100級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室的手術(shù)區(qū)空氣潔凈度為1000級(jí)，一般潔凈手術(shù)室的手術(shù)區(qū)空氣潔凈度為10 000級(jí)。③器械管理：手術(shù)室器械需明確分類(lèi)和標(biāo)識(shí)，手術(shù)前將所用到的器械進(jìn)行高壓滅菌，手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)處理污染的手術(shù)器械和敷料，手術(shù)器械要進(jìn)行徹底的消毒和滅菌。④流程管理：組建精細(xì)化流程管理小組，1名護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)患者管理措施的制訂，并指導(dǎo)和評(píng)估組員工作；3名床位護(hù)士，負(fù)責(zé)患者基礎(chǔ)干預(yù)和專(zhuān)科干預(yù)等；4名健康服務(wù)員和干預(yù)人員負(fù)責(zé)管理患者的日常生活。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②干預(yù)前后，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[9]和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[10]評(píng)估兩組患者的心理應(yīng)激情況，量表均由20個(gè)條目組成，SAS評(píng)分≥50分為存在焦慮，SDS評(píng)分≥53分為存在抑郁，評(píng)分越高表明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。③采用自制管理質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組患者的管理質(zhì)量，包括管理技能、管理記錄、衛(wèi)生消毒、手術(shù)室物資管理、儀器管理及手術(shù)環(huán)境，每個(gè)維度總分為100分，評(píng)分越高管理質(zhì)量越好。該問(wèn)卷內(nèi)部一致性的Cronbach’s α系數(shù)為0.862，重測(cè)信度為0.813，內(nèi)容效度指數(shù)為0.825。④比較兩組患者的手術(shù)室管理工作效率，包括術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和接送患者時(shí)間。⑤比較兩組患者的術(shù)后感染情況。⑥干預(yù)前后，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[11]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度，每個(gè)維度總分為100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（）

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=45）t值P值26.71±2.26 29.74±2.33 6.398 0.000 3.86±0.57 4.79±0.76 6.746 0.000 7.56±1.78 9.63±2.06 5.224 0.000首次排氣時(shí)間（h）首次下床時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）

2.2 心理應(yīng)激反應(yīng)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較

2.3 管理質(zhì)量的比較

觀察組患者管理技能、管理記錄、衛(wèi)生消毒、手術(shù)室物資管理、儀器管理、手術(shù)環(huán)境評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)室管理質(zhì)量評(píng)分的比較

2.4 管理工作效率的比較

觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和接送患者時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者管理工作效率的比較（min，）

表4 兩組患者管理工作效率的比較（min，）

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=45）t值P值術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間27.47±4.38 35.73±5.12 8.425 0.000接送患者時(shí)間22.54±4.12 30.83±4.63 9.185 0.000

2.5 術(shù)后感染情況的比較

觀察組患者發(fā)生術(shù)后感染2例，術(shù)后感染率為4.08%；對(duì)照組發(fā)生術(shù)后感染8例，術(shù)后感染率為17.78%；觀察組患者的術(shù)后感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.629，P=0.031）。

2.6 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分均明顯高于本組干預(yù)前，且觀察組患者SF-36量表各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表5）

表5 干預(yù)前后兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分的比較

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，人們對(duì)手術(shù)室管理的要求也越來(lái)越高，加強(qiáng)手術(shù)室流程管理、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)是目前面臨的重要問(wèn)題。精細(xì)化流程管理是一種細(xì)分管理流程中各個(gè)環(huán)節(jié)的新興管理方法，要求對(duì)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行，使醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到高度可控的目的[12-13]。精細(xì)化流程管理首先要求對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解精細(xì)化管理流程，有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，使各項(xiàng)工作落到實(shí)處。環(huán)境管理和器械管理則由個(gè)人負(fù)責(zé)，器械管理是基本要求，環(huán)境管理則在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化，包括空氣、地面等有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，避免集體負(fù)責(zé)職責(zé)不分的情況[14-15]。目前，精細(xì)化流程管理還未在膽囊癌手術(shù)患者中應(yīng)用，其效果也未經(jīng)證實(shí)，因此本研究探討精細(xì)化流程管理在膽囊癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀察組患者的首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，提示精細(xì)化流程管理比常規(guī)管理更有助于膽囊癌手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)。

膽囊癌病情較重，可嚴(yán)重影響患者的身心健康，還會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者會(huì)出現(xiàn)悲觀、焦躁不安等負(fù)性情緒，這在一定程度上會(huì)影響手術(shù)的效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示兩種管理方法均可改善患者負(fù)性情緒，而精細(xì)化流程管理效果更佳。分析原因如下：在手術(shù)室精細(xì)化管理過(guò)程中，術(shù)前責(zé)任護(hù)士會(huì)協(xié)助患者充分了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，從而消除或減輕患者的陌生感，增強(qiáng)患者手術(shù)治療的信心，使其生理和心理均處于適合手術(shù)的狀態(tài)[16-17]。有研究顯示，準(zhǔn)確的信息干預(yù)能夠調(diào)節(jié)患者生理和心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者的心理承受能力，從而提高患者的手術(shù)依從性，緩解負(fù)性情緒[18]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分均明顯高于本組干預(yù)前，且觀察組患者SF-36量表各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示兩種管理方法均可提高患者的生活質(zhì)量，而精細(xì)化流程管理的效果更佳，與呂紅偉和王建莉[19]將此管理方法用于老年重癥顱腦損傷患者的研究結(jié)果一致。推測(cè)原因可能與精細(xì)化流程管理能夠促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)和緩解負(fù)性情緒有關(guān)。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者管理技能、管理記錄、衛(wèi)生消毒、手術(shù)室物資管理、儀器管理及手術(shù)環(huán)境評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示精細(xì)化流程管理能夠提高管理質(zhì)量，與董洋[20]的研究結(jié)果一致。此外，觀察組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和接送患者時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后感染率低于對(duì)照組，提示精細(xì)化流程管理可提高手術(shù)室管理工作效率，降低術(shù)后感染發(fā)生率，與趙紅梅[21]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，精細(xì)化流程管理能夠促進(jìn)膽囊癌患者的術(shù)后恢復(fù)，減輕負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量、管理質(zhì)量及手術(shù)室管理工作效率，降低術(shù)后感染發(fā)生率，值得臨床推廣。