文/本刊記者 劉文生

以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略為目標(biāo)，以預(yù)算管理為基礎(chǔ)，融入成本管理和績(jī)效考核，建立起預(yù)算、成本、績(jī)效一體化財(cái)務(wù)管理機(jī)制。

國(guó)家衛(wèi)生健康委日前公布的2020年度三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)考核結(jié)果中，中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中國(guó)科大附一院”）位列第22位，連續(xù)三年考評(píng)等級(jí)為A+，持續(xù)領(lǐng)跑安徽。

“國(guó)考”中的穩(wěn)定發(fā)揮，得益于醫(yī)院緊抓“科大新醫(yī)學(xué)”機(jī)遇，籌謀高質(zhì)量發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略，亦與多年來(lái)狠抓運(yùn)營(yíng)管理與內(nèi)涵建設(shè)密不可分，“國(guó)考”中絕大多數(shù)運(yùn)營(yíng)相關(guān)指標(biāo)獲得滿(mǎn)分，就是最好的證明。

躬身實(shí)踐30年，中國(guó)科大附一院總會(huì)計(jì)師操禮慶對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理有著深刻的認(rèn)識(shí)。在他看來(lái)，運(yùn)營(yíng)管理是以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績(jī)效管理為工具，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)各環(huán)節(jié)進(jìn)行設(shè)計(jì)、計(jì)劃、組織、實(shí)施、控制和評(píng)價(jià)，是對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源進(jìn)行科學(xué)配置、精細(xì)管理和有效使用的一系列管理手段和方法。

“醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的基礎(chǔ)是預(yù)算、成本和績(jī)效一體化?！辈俣Y慶說(shuō)，運(yùn)營(yíng)管理不是一個(gè)部門(mén)的事情，而是涉及醫(yī)院管人、管財(cái)、管物、管技術(shù)和管醫(yī)療、管教學(xué)、管科研、管預(yù)防等職能部門(mén)間共同融合發(fā)展的過(guò)程。想要做好醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理，無(wú)疑要首抓預(yù)算、成本和績(jī)效這“三駕馬車(chē)”。

操禮慶中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）總會(huì)計(jì)師

預(yù)算是一種管理思想在醫(yī)院的落地，醫(yī)院以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向確定預(yù)算，戰(zhàn)略目標(biāo)通過(guò)預(yù)算戰(zhàn)術(shù)落地實(shí)施。

預(yù)算管理：戰(zhàn)略落地的戰(zhàn)術(shù)

預(yù)算管理是經(jīng)濟(jì)管理的核心內(nèi)容。嚴(yán)格預(yù)算管理、強(qiáng)化預(yù)算約束，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，提高資金使用和資源利用效率，是公立醫(yī)院強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)管理的重中之重。2020年底國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》，對(duì)公立醫(yī)院建立健全全面預(yù)算管理體系，提出具體要求。

對(duì)中國(guó)科大附一院來(lái)說(shuō)，預(yù)算管理早在2005年便已起步。那一年，操禮慶任醫(yī)院財(cái)務(wù)部副主任（主持工作）后，便帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院率先開(kāi)展了以經(jīng)費(fèi)歸口管理為基礎(chǔ)的內(nèi)部財(cái)務(wù)預(yù)算工作，強(qiáng)化了各職能部門(mén)在內(nèi)部財(cái)務(wù)預(yù)算管理中的責(zé)任。

醫(yī)院制定《安徽省立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)歸口管理暫行辦法》《安徽省立醫(yī)院預(yù)算管理暫行辦法》等規(guī)章制度，建立了由預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理部門(mén)和預(yù)算科室組成的全面預(yù)算管理組織體系，明確相應(yīng)職責(zé)，醫(yī)院所有部門(mén)、所有科室都納入這一體系中，確保預(yù)算責(zé)任層層分解，落實(shí)到各級(jí)預(yù)算責(zé)任單元。

2009年，他又以此模式為基礎(chǔ)，在國(guó)內(nèi)首先開(kāi)發(fā)應(yīng)用“預(yù)算管理與支出控制信息系統(tǒng)”，將預(yù)算由手工控制向在線控制轉(zhuǎn)變，由支出預(yù)算控制向全面預(yù)算管理轉(zhuǎn)變，使預(yù)算管理實(shí)時(shí)、全面、有效。

也是在2009年，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持與相關(guān)部門(mén)的配合下，中國(guó)科大附一院在國(guó)內(nèi)同行中率先成功實(shí)施醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)（HBOS），實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中“物流、資金流、業(yè)務(wù)流”的統(tǒng)一；初步建立了以會(huì)計(jì)核算為核心，以預(yù)算管理和支出控制為主線，以成本核算、物流管理、資產(chǎn)管理、薪酬管理為基礎(chǔ)，以績(jī)效考核為杠桿的目標(biāo)決策系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)一體化。

操禮慶表示，該系統(tǒng)的建立，將醫(yī)院財(cái)務(wù)核算由原先單一的會(huì)計(jì)電算化提升到財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化的平臺(tái)，在國(guó)內(nèi)同行間引起了很大反響，一批部級(jí)省級(jí)醫(yī)院先后到醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。這套財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化系統(tǒng)正是當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)院推廣使用的HERP系統(tǒng)的雛形。

“預(yù)算是一種管理思想在醫(yī)院的落地，醫(yī)院以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向確定預(yù)算，戰(zhàn)略目標(biāo)通過(guò)預(yù)算戰(zhàn)術(shù)落地實(shí)施。”操禮慶直言，目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院還停留在預(yù)算編制和超支管理層面，沒(méi)有把預(yù)算作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的戰(zhàn)術(shù)去實(shí)施。

中國(guó)科大附一院在預(yù)算編制中注重強(qiáng)化政策、戰(zhàn)略驅(qū)動(dòng)，按照“上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總”的程序，將年度目標(biāo)以預(yù)算的形式分解成各部門(mén)與員工的任務(wù)。當(dāng)醫(yī)院所處的外部環(huán)境發(fā)生重大變化、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展戰(zhàn)略發(fā)生改變、內(nèi)部資源配置條件發(fā)生變化的時(shí)候，醫(yī)院按規(guī)定程序啟動(dòng)預(yù)算調(diào)整流程，使預(yù)算真正服務(wù)醫(yī)院發(fā)展大局。

不僅如此，該院還建立財(cái)務(wù)分析指標(biāo)預(yù)警機(jī)制，并加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析結(jié)果的應(yīng)用，對(duì)核心指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，查找原因并采取對(duì)策。預(yù)算考核方面，則建立“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過(guò)程預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制，將預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果作為年終考核、資源配置、以后年度預(yù)算安排的重要依據(jù)。

由于起步早、控制嚴(yán)，中國(guó)科大附一院已形成濃厚的預(yù)算管理文化，真正做到“無(wú)預(yù)算不開(kāi)支，有預(yù)算不超支”“誰(shuí)干事誰(shuí)花錢(qián)誰(shuí)編制預(yù)算，誰(shuí)管事管什么事就管什么預(yù)算”的預(yù)算機(jī)制。

成本管理：以?xún)r(jià)值創(chuàng)造為核心

當(dāng)前，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)及資金資產(chǎn)管理日益復(fù)雜，收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力不斷加大，對(duì)成本核算的精細(xì)化管理需求日益增加，亟須建立有效的成本核算管理工具和機(jī)制，滿(mǎn)足內(nèi)部成本控制、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、績(jī)效評(píng)價(jià)等特定成本信息需求。

財(cái)務(wù)管理中常把成本管理流程分為事前的成本預(yù)測(cè)與決策、事中的成本控制與監(jiān)督和事后成本核算與考核，如何改變當(dāng)前公立醫(yī)院較普遍的事后成本管理模式，形成成本預(yù)算、成本核算、成本控制、價(jià)值創(chuàng)造相促相長(zhǎng)的良性發(fā)展模式，是操禮慶多年來(lái)一直在思考的問(wèn)題。

1 操禮慶認(rèn)為，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的基礎(chǔ)是預(yù)算、成本和績(jī)效一體化。

在他看來(lái)，重事后成本管理的模式跳過(guò)了前面兩個(gè)環(huán)節(jié)，導(dǎo)致事前成本決策缺失，事中難以實(shí)現(xiàn)成本控制。而過(guò)于強(qiáng)調(diào)成本控制則容易矯正過(guò)往，失去成本管理的真正意義。

操禮慶認(rèn)為，公立醫(yī)院的價(jià)值創(chuàng)造有3類(lèi)：一是為患者創(chuàng)造價(jià)值，但醫(yī)院增加成本；二是為醫(yī)院增加價(jià)值，但由患者買(mǎi)單；三是通過(guò)優(yōu)化流程，提質(zhì)增效，為醫(yī)患共同創(chuàng)造價(jià)值。其中，第三種共贏的價(jià)值創(chuàng)造才是真正的、可持續(xù)發(fā)展的價(jià)值創(chuàng)造。因此，應(yīng)建立價(jià)值創(chuàng)造的運(yùn)營(yíng)管理模式，即“花錢(qián)花得有意義，省錢(qián)省得有道理”。例如聘博士生比碩士生的成本高很多，但只要高薪聘來(lái)的博士可以給學(xué)科帶來(lái)飛躍式發(fā)展，成本再高也值得。因此，醫(yī)院的成本增加并不可怕，可怕的是所增加的成本沒(méi)有給醫(yī)院帶來(lái)核心競(jìng)爭(zhēng)力。

10多年來(lái)，中國(guó)科大附一院逐步構(gòu)建起以?xún)r(jià)值創(chuàng)造為核心的醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理體系，在關(guān)注成本核算與控制過(guò)程、成本分析與考核結(jié)果的基礎(chǔ)上，更加注重戰(zhàn)略環(huán)境分析、成本預(yù)算和決策等事前成本管理環(huán)節(jié)。

2 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院舉行業(yè)管融合推進(jìn)會(huì)。

醫(yī)院設(shè)立戰(zhàn)略成本管理決策機(jī)構(gòu)、成本管理牽頭執(zhí)行部門(mén)、成本管理歸口部門(mén)、成本管理業(yè)務(wù)科室及專(zhuān)兼職核算員等四級(jí)成本管理組織體系，從戰(zhàn)略環(huán)境分析著手，以成本管理目標(biāo)明晰化、成本預(yù)算全面化、成本決策科學(xué)化、成本核算精細(xì)化、成本控制標(biāo)準(zhǔn)化、成本考核個(gè)性化、運(yùn)營(yíng)分析體系化等為目標(biāo)，促進(jìn)戰(zhàn)略成本管理工作自上而下逐級(jí)落實(shí)，綜合應(yīng)用戰(zhàn)略定位決策、價(jià)值鏈管理、作業(yè)成本管理等理論和方法有效地開(kāi)展醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理工作。

通過(guò)將戰(zhàn)略管理與成本管理緊密結(jié)合，醫(yī)院取得了門(mén)診服務(wù)量、住院工作量、手術(shù)工作量持續(xù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，住院均次費(fèi)用、門(mén)診均次費(fèi)用持平甚至略降，患者平均住院天數(shù)逐年縮短，單位建筑面積能耗成本逐年下降，人員經(jīng)費(fèi)支出逐年增長(zhǎng)，醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)逐年改善，患者及員工獲得感逐年增強(qiáng)等成效。

績(jī)效管理：促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型

績(jī)效管理作為醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要抓手之一。加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效管理是當(dāng)前公立醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)、邁向高質(zhì)量發(fā)展必然路徑。

2011年7月，新版《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》全面實(shí)施，中國(guó)科大附一院制定了全新的績(jī)效分配方案，多次更新后，于2013年對(duì)績(jī)效考核進(jìn)行改革。此次改革中，醫(yī)院將傳統(tǒng)績(jī)效考核方法轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化針對(duì)性考核方式，最終形成以預(yù)算為導(dǎo)向、以崗位績(jī)效為杠桿的綜合考評(píng)與分配體系，重點(diǎn)突出不同崗位的合理性評(píng)價(jià)與激勵(lì)。

2018年，醫(yī)院正式成為中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)直屬附屬醫(yī)院后，院內(nèi)的績(jī)效管理模式再次升級(jí)：一是在醫(yī)院戰(zhàn)略中明確提出“調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)疑難危重”的績(jī)效管理目標(biāo)；二是在績(jī)效考核體系中運(yùn)用平衡計(jì)分卡等管理工具，從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)能力、醫(yī)改剛性制度、科研、教學(xué)、崗位工作量、成本控制8個(gè)維度，構(gòu)建學(xué)科（亞專(zhuān)科）績(jī)效考核指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)手術(shù)科室、非手術(shù)科室和醫(yī)技科室各有區(qū)分，月度、季度和年度考核各有側(cè)重、不同科室差異化、個(gè)性化的績(jī)效考核；三是在績(jī)效獎(jiǎng)金分配中應(yīng)用病例組合指數(shù)（CMI）、重點(diǎn)病種開(kāi)展例數(shù)、標(biāo)志性技術(shù)和領(lǐng)先技術(shù)開(kāi)展例數(shù)、三四級(jí)手術(shù)例數(shù)等DRG指標(biāo)，以鼓勵(lì)學(xué)科調(diào)整收治病種結(jié)構(gòu)、提高疑難重癥手術(shù)比例。

操禮慶表示，通過(guò)實(shí)施“目標(biāo)—考核—激勵(lì)—改進(jìn)”的閉環(huán)管理，恰當(dāng)而有力地發(fā)揮了績(jī)效管理對(duì)于醫(yī)院、學(xué)科及醫(yī)生個(gè)人持續(xù)提升疑難病癥診療能力的引導(dǎo)作用，促進(jìn)了醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，充分落實(shí)了公立醫(yī)院功能定位。

以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略為目標(biāo)，以預(yù)算管理為基礎(chǔ)，融入成本管理和績(jī)效考核，中國(guó)科大附一院建立起了預(yù)算、成本、績(jī)效一體化財(cái)務(wù)管理機(jī)制。

預(yù)算整合了醫(yī)院各個(gè)部門(mén)的資源，是對(duì)醫(yī)院整體的利益協(xié)調(diào)和戰(zhàn)略布局，包含管理人員對(duì)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的預(yù)期以及所需的資源配置；成本管理是預(yù)算管理和績(jī)效管理的“數(shù)據(jù)基石”“管控操作桿”，管理人員對(duì)全院整體或各科室的成本效益進(jìn)行預(yù)算，這些數(shù)據(jù)不僅是未來(lái)預(yù)算編制的起點(diǎn)和基礎(chǔ)，也是員工績(jī)效管理的數(shù)據(jù)支撐點(diǎn)；績(jī)效管理是預(yù)算管理和成本管理的“試金石”“指揮棒”，在新的運(yùn)營(yíng)形勢(shì)下，績(jī)效管理早已經(jīng)不是單純的經(jīng)濟(jì)管理，更是包含了預(yù)算管理、成本管理在內(nèi)的綜合性管理，是預(yù)算管理、成本管理運(yùn)用于醫(yī)院實(shí)際的“試金石”。