陳焯賢，馮敏山，溫聰聰，趙文龍，鄒金橋

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102；3.中醫(yī)正骨技術北京市重點實驗室，北京 100007；4.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002)

頸型頸椎病(neck-type cervical spondylosis)，又稱為軟組織型頸椎病、局部型頸椎病，是以頸部酸、痛、脹、頸部不適感及活動受限，局部可伴有相應的壓痛點為主要臨床癥狀的早期頸椎病類型，因其容易發(fā)展成其他類型頸椎病，從而嚴重影響人們的工作和學習[1-3]。目前全球約有9億頸型頸椎病患者，而我國約有1.6億該病患者，占其中的17.3%[4]。隨著社會發(fā)展，頸椎病有明顯年輕化趨勢，頸型頸椎病亦成為青年人好發(fā)的頸椎病類型，發(fā)病嚴重時容易致使患者注意力不集中、記憶力下降，嚴重影響其學習、生活和身心健康，因此該病已日益成為一個備受關注的問題，探求可靠的治療方法亦變得相當急切[5]。臨床上，非手術治療是頸型頸椎病的首選和基本療法，其基本療法包括了中藥治療[6]。多項研究表明，中藥內服是治療慢性頸部疼痛的有效手段[7-9]。本文通過收集現代中藥治療頸型頸椎病的研究文獻，對相關資料進行整合、分析，探討中藥治療頸型頸椎病的臨床用藥規(guī)律及治療思想特點，將有利于把握頸型頸椎病的用藥規(guī)律及組方特點，以期為臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 使用中國知網、維普中文科技期刊數據庫、萬方數字化期刊全文數據庫等數據庫，檢索建庫至2021年6月1日間所發(fā)表的頸型頸椎病相關研究文獻。中文檢索主題詞包括“頸型頸椎病”、“頸肩痛”、“痹證”、“項強”、“中醫(yī)”、“中藥”、“中醫(yī)藥”。根據不同數據庫的特點進行主題詞和自由詞聯合的檢索，檢索式如下(避免遺漏文獻，沒有限定研究類型)：(頸型頸椎病)AND(中藥)AND/OR(中醫(yī)藥)。

1.2 資料選擇標準

1.2.1 納入標準 (1)符合《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識(2018)》[6]中頸型頸椎病的診斷標準。(2)應用中醫(yī)或中醫(yī)結合辨證治療頸型頸椎病的臨床研究文獻，包括病案研究、病例分析、專家驗方和專方專藥等。

1.2.2 排除標準 (1)處方藥物、藥量未明確標注者。(2)非內服的中藥處方。(3)處方重復出現或文獻重復發(fā)表者。(4)病例樣本量少于30例者。

1.3 資料錄入

1.3.1 資料收集結果 根據上述資料選擇標準，共篩選出357篇符合標準的文獻，總計388首方劑。

1.3.2 規(guī)范中藥名稱 將納入的中藥處方按照《中國藥典》(2015年版)[10]的標準進行中藥名稱的規(guī)范化處理。例如(1)規(guī)范簡化名，如“苡仁”、“內金”、“萸肉”規(guī)范其名稱為“薏苡仁”、“雞內金”以及“山茱萸”等等，又如“荊防”、“銀翹”、“龍牡”規(guī)范其名為“荊芥”和“防風”、“金銀花”和“連翹”、“龍骨”和“牡蠣”等等。(2)規(guī)范別稱，如“大力子”規(guī)范為“牛蒡子”，“玄胡”“元胡”規(guī)范為“延胡索”，“萎蕤”規(guī)范為“玉竹”等等。(3)規(guī)范名稱和修正錯別字，如“勾藤”修正為“鉤藤”，“川穹”修正為“川芎”等等。(4)為便于統(tǒng)計分析，如甘草、枇杷葉、麻黃等未表明炙用者皆以生用計，芍藥未標明赤白者以“白芍”計，“川貝”“浙貝”以“貝母”計，“法半夏”“清半夏”等以“半夏”計等等。

1.4 數據庫建立及數據分析方法 將初選文獻錄入并使用EndNote X9軟件檢查及合并重復文獻，以2人背對背方式查閱并篩選文獻，由1名主任醫(yī)師對文獻進行質量控制并總結。在此基礎上，將最終所得資料利用Excel 2010逐項錄入文獻名稱、發(fā)表年份、病例省份、方劑名稱、證型治法、組方藥物(隨癥加減藥物不錄入)、藥物劑量、性味歸經等信息，初步建立“現代中醫(yī)藥治療頸型頸椎病研究文獻數據庫”。然后由兩位研究員再次對數據庫中的數據進行審核、整理，并將數據導入“古今醫(yī)案云平臺”軟件中，進行數據標準化后加入分析池管理。利用“古今醫(yī)案云平臺”的“數據挖掘”模塊中頻數分析、聚類分析、關聯規(guī)則、復雜網絡等數據挖掘方法，對數據進行統(tǒng)計及分析。

2 結果

2.1 用藥頻數統(tǒng)計 本研究所收集的藥物合計183味、共3775味次，其中用藥頻數大于100味次的有9味藥，以白芍用藥頻數最高，共263味次，其次分別為葛根(239)、桂枝(218)、當歸(197)、川芎(195)、甘草(184)、黃芪(150)、羌活(136)、威靈仙(103)。由于本研究所納入的藥物種類繁多，故此以用藥頻數≥40味次作為高頻藥物并作討論，以精確用藥的特點。高頻藥物統(tǒng)計具體信息見表1。

表1 高頻藥用藥頻數統(tǒng)計(≥ 40次)

2.2 用藥性味歸經分析 用藥的藥性、藥味、歸經各排名前5的情況見表2。根據藥物的屬性統(tǒng)計情況，藥性以溫性、平性占多數，頻數分別為2216味次、790味次，分別占比58.70%、20.93；藥味則以味辛、甘、苦居多，頻數分別為2223味次、1953味次、1387味次，分別占比54.94、48.27、34.28%。歸經多入肝、脾、肺經，以頻數2225味次、1993味次、1235味次分別占比54.99、49.26、30.52%。

表2 用藥的藥性、藥味、歸經分析 n(%)

2.3 用藥功效分類分析

本研究所收集的183味藥，按功效分類則可分為17種類，其中35味藥為祛風濕藥，補虛藥、活血化瘀藥次之，分別為28味、27味藥。雖然解表藥只有15味，但總用藥頻次最高，為996味次，活血化瘀藥、補虛藥次之，分別為838味次和796味次。其他類藥包括瀉下藥、止血藥、開竅藥、收澀藥、消食藥、安神藥、化濕藥。

表3 用藥的功效分類

2.4 用藥聚類分析

通過層次聚類分析的方法對高頻藥物(用藥頻數≥40味次)進行用藥聚類分析，距離類型選擇歐氏距離，聚類方法選擇最長距離法，所得的中藥治療頸型頸椎病高頻藥物聚類分析圖如圖1所示。以距離≥14為界進行分類，可分4類：葛根-白芍-桂枝；甘草-當歸-川芎；羌活-威靈仙；黃芪-荊芥-生姜-大棗-紅花-桃仁-防風-茯苓-細辛-牛膝-秦艽-獨活-雞血藤-丹參-延胡索-姜黃-地龍-桑枝-赤芍-天麻-木瓜-熟地黃。

圖1 中藥治療頸型頸椎病高頻藥物聚類分析圖

2.5 用藥配伍關聯規(guī)則分析

對本研究中的用藥配伍進行關聯規(guī)則分析，見表4。置信度設置為≥0.6，支持度≥20%，提升度≥1，共得22個常用藥對組合。

表4 用藥配伍關聯規(guī)則分析

2.6 用藥復雜網絡分析

對本研究中的用藥進行復雜網絡分析，結果如圖2所示。邊權重設置為100，參數布局為circle，獲得核心處方1個。核心藥物包括葛根、桂枝、白芍、甘草、當歸、川芎、黃芪。

圖2 中藥治療頸型頸椎病用藥復雜網絡分析圖

3 討論

頸椎病是臨床上發(fā)病率較高的骨傷科疾病，而頸型頸椎病是頸椎病的早期階段，也是其他類型頸椎病的初期狀態(tài)[11]。頸型頸椎病根據其的臨床癥狀，歸屬于中醫(yī)學“痹證”、“項強”、“頸肩痛”等范疇[12]。《諸病源候論》曰“此由體虛，腠理開，風邪在于筋故也……邪客關機，則使筋攣。邪客足太陽之絡，令人肩背拘也”，又有《素問·痹論》中注：“風、寒、濕邪三氣雜合而至，其為痹也，三氣盛分而為行痹痛痹、著痹。若三氣侵襲于筋骨，則疼痛難己”。由此可見，本虛標實是頸型頸椎病主要病機，肝腎虧虛為本，又外受風、寒、濕三邪氣侵襲，致使頸肩部經絡氣血不和、筋骨失養(yǎng)、氣滯血瘀，“不榮則痛，不通則痛”，發(fā)為本病[13]。中醫(yī)學強調整體觀念及辨證論治，中醫(yī)藥對治療頸型頸椎病有獨特的優(yōu)勢和臨床療效，通過扶正驅邪，調和氣血，從而達到治療頸型頸椎病的目的[14]。

通過分析本研究所得的結果發(fā)現，應用中藥治療頸型頸椎病的藥物的特點、用藥的配伍都有著顯著的規(guī)律。分析用藥頻數統(tǒng)計發(fā)現，治療頸型頸椎病的高頻藥物有：白芍、葛根、桂枝、當歸、川芎、甘草、黃芪、羌活、威靈仙等。這些藥物多性溫味辛，具有柔肝止痛、舒筋活絡、解肌發(fā)表、行氣活血、行滯通痹、祛風勝濕的功效，體現了各醫(yī)家在治療頸型頸椎病時注重行氣、舒筋、活血、祛風，尤其重視解表藥、補虛藥以及活血化瘀藥的應用。通過關聯規(guī)則分析，可得出較多臨床常用的藥對，其中包括葛根-白芍，葛根-桂枝，桂枝-甘草-白芍，當歸-川芎等。葛根能解肌升津，舒筋活絡，善于舒緩外邪侵襲，筋脈失養(yǎng)，經氣不利所致的“項背強幾幾”病癥，與桂枝相配，能加強解肌之功效，同治太陽、陽明經證。又如“桂枝-甘草-白芍”是《傷寒論》中治療太陽病常用藥對之一[15]，桂枝溫經通絡、解肌發(fā)表，與白芍相配發(fā)揮調和營衛(wèi)、平衡陰陽之功效，同時甘草發(fā)揮補脾益氣，緩解止痛之功用，與桂枝組合辛甘化陽，與白芍相配酸甘化陰，起到調和營衛(wèi)，固腠理的功效。通過層次聚類分析的方法，推導出4個治療治療頸型頸椎病的新處方，新方1是桂枝加葛根湯為基礎加減而來，用于風寒阻絡證；新方2、4化裁自身痛逐瘀湯，適用于血瘀阻絡證；新方3為羌活勝濕湯的縮影，重于治療風濕在表證，可見此4個新處方亦遵循了祛風散寒、舒筋活血，通絡止痛的治療頸型頸椎病原則，以期為臨床組方用藥提供參考。本研究通過復雜網絡分析方法獲得1個核心處方：葛根、桂枝、白芍、甘草、當歸、川芎、黃芪。該方由桂枝加葛根湯合四物湯加減而成，桂枝加葛根湯治療風寒阻絡之證，是改善頸椎功能，緩解頸痛的良方[16]，配合四物湯活血通絡，祛瘀止痛，加上黃芪補氣升陽之功，起到祛風散寒、舒筋活血，通絡止痛的作用。

通過查閱文獻發(fā)現，中醫(yī)藥在頸型頸椎病的治療上與神經根性頸椎病和脊髓型頸椎病的用藥特點及配伍規(guī)律存在異同。謝輝等[17]在其研究中發(fā)現解肌舒筋、益氣活血和補益肝腎是治療神經根型頸椎病的主要治法，除了重視解肌散寒藥和補氣活血藥的應用之外，還注重蜈蚣、僵蠶、全蝎等走竄力較強的息風止痙類藥物的運用，這可能是因為神經根型頸椎病發(fā)病往往多有受風寒濕等病史，久治不愈，疼痛難忍，夜間尤甚，由此患者所受邪氣往往日久，故而用全蝎等血肉有情之品，搜風通絡，活血止痛[18]。而中藥治療脊髓型頸椎病用藥以補虛藥及活血藥為主，著重運用益氣活血類藥物，這可能與氣血不足、肝脾腎虧虛是脊髓型頸椎病的主要病因病機有關[19]。

施杞教授[20]在治療頸椎病的特色經驗中提出“從痹論治頸椎病”的學術思想，其中包括“益氣活血、化瘀通絡、表里兼顧、臟腑同治、整體調攝”的治療頸椎病的法則。對于治療頸型頸椎病，注重祛風散寒、舒筋通絡，益氣活血。其在治療時也強調扶正祛邪，這與本研究所得出的結論相一致。

綜上所述，現代中藥治療頸型頸椎病遵循了祛風散寒、舒筋活血，通絡止痛的治療原則，注重行氣、舒筋、活血、祛風，尤其重視解表藥、補虛藥以及活血化瘀藥的應用，用藥多以歸經肝、脾、肺經，味辛性溫的藥物為主。本研究結果以期為該病的臨床用藥及治療思路提供參考，但在臨床實踐中需要遵循中醫(yī)學辨證論治的基本原則。