王梅芳，鄭文凱，杜 娟，王相茹，楊 萍，韋潔潔，韓 陽，徐 娟，趙 欣，姚晚俠*

1.西安交通大學城市學院，陜西 710018；2.空軍軍醫(yī)大學；3.深圳市薩米醫(yī)療中心；4.陜西省人民醫(yī)院

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)是指個體遭受創(chuàng)傷事件導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的心身障礙,一般在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后數(shù)天至6 個月內(nèi)發(fā)病，病程持續(xù)1 個月以上，甚至長達數(shù)月或數(shù)年,個別達數(shù)十年之久[1]。產(chǎn)后PTSD 是指因經(jīng)歷妊娠、分娩而引起的一種與神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)的調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)。病人表現(xiàn)為持續(xù)體驗創(chuàng)傷事件，回避與情感麻木，持續(xù)性警覺性增高[1]。PTSD 作為產(chǎn)婦不良應(yīng)對分娩而出現(xiàn)的精神心理疾病，受到廣泛重視。近年來，國外對產(chǎn)后PTSD 的研究逐漸由發(fā)生機制探討轉(zhuǎn)為介入治療與護理的實證研究，以隨機對照試驗較多，但其研究結(jié)果存在較大差異[2-6]。國內(nèi)針對產(chǎn)后PTSD 的研究，近幾年才剛剛起步，多數(shù)是橫斷面調(diào)查研究，主要集中在產(chǎn)后PTSD 危險因素研究，多為人口學特征、應(yīng)對方式、產(chǎn)科因素、自我效能、人格特點、社會支持以及心理彈性研究[7-11]。心理彈性作為個體所擁有的一種保護性資源，在面對壓力和危機應(yīng)激反應(yīng)中起著決定性作用[12]。心理彈性與產(chǎn)后PTSD 的研究國內(nèi)為數(shù)不多，均為橫斷面現(xiàn)況研究[13]。本研究采用縱向研究方法，針對產(chǎn)婦產(chǎn)后1～3 個月(T1)、4～6 個 月(T2)、7～12 個 月(T3)3 個 階 段 進 行 產(chǎn) 婦 產(chǎn) 后PTSD 與心理彈性水平測評，了解產(chǎn)后產(chǎn)婦PTSD 以及心理彈性水平的變化趨勢，為產(chǎn)后產(chǎn)婦精神心理問題的合理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選擇西安市某區(qū)8 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站攜嬰幼兒接受預(yù)防接種并符合抽樣標準的產(chǎn)婦332人作為研究對象。納入標準:①年齡≥18 歲；②產(chǎn)后1 年內(nèi)；③知情同意且自愿參加本次研究；④中國國籍。排除標準:①認知障礙者；②合并其他系統(tǒng)疾病者；③產(chǎn)后非正常分娩結(jié)局者；④分娩非單胎者。樣本量計算：研究中使用的量表條目最多為25項，按照每個條目10個樣本量計算,總樣本量為250 例，考慮抽樣損失，在此基礎(chǔ)上增加10%，本次研究最終樣本量不少于275 例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 發(fā)放問卷時，說明問卷填寫注意事項，獲取研究對象知情同意。若有疑惑及時與調(diào)查人員溝通，避免調(diào)查對象互相溝通。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語發(fā)放問卷，答完立即收回問卷，時間25 min。本研究T1時段發(fā)放調(diào)查問卷987 份,回收有效問卷961 份,回收率為97.37%；T2 時段發(fā)放調(diào)查問卷814 份,回收有效問卷797 份,回收率為97.91%；T3 時段發(fā)放調(diào)查問卷935 份,回收有效問卷771 份,回收率為82.46%。同時完成了3 次調(diào)查的產(chǎn)婦共332 人。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般情況調(diào)查表 該調(diào)查表自行設(shè)計，調(diào)查內(nèi)容包括人口學資料、妊娠、分娩及嬰幼兒資料。人口學資料包括年齡、獨生子女等7 項；妊娠、分娩及嬰幼兒資料包括是否自然懷孕、是否計劃內(nèi)受孕、是否初次分娩等12 項。

1.2.2.2 創(chuàng)傷應(yīng)激障礙平民版(the PTSD Checklist-Civilian，PCL-C) 該量表是由美國PTSD 研究中心行為科學分部根據(jù)《精神神經(jīng)病診斷統(tǒng)計分冊》第4 版（DSM-Ⅳ）制定的有關(guān)PTSD 癥狀調(diào)查表[13]，包括反復(fù)體驗、回避麻木和警覺性增高3 個癥狀群，共17 個條目。采用Likert 5 級評分法，1 分代表“一點兒也不”，5 分代表“極重度”。總分17～85 分，≥38 分為PTSD 癥狀陽性劃界標準[14]。本研究中，量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.890，具有良好的信度和效度。

1.2.2.3 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience，CD-RISC) 該量表由Connor 等[15]編制，包括堅韌性、力量性、樂觀性3 個維度，共25 個條目。采用Likert 5 級評分法，每個條目0～4 分,量表總分0～100 分，得分越高，提示心理彈性水平越高。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.890，具有良好的信度和效度。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 通過Epidata 進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 24.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示。3 個時間點PCL-C 得分與CD-RISC 得分比較采用方差分析，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 年齡：≤30 歲280 人，31～35 歲48 人，>35 歲4 人；獨 生 子 女：是104 人，否228 人；學歷：高中及以下40 人，高職及專科108 人，本科及以上184 人；職業(yè)：無業(yè)104 人，公職人員68 人，私企人員32 人，自由職業(yè)128 人；家庭人均月收入：≤3 000元112人，3 001～5 000元176人，>5 000元44人；睡眠情況：差72 人，一般216 人，好44 人；照顧嬰兒方式：自己照顧128 人，婆婆幫忙128 人，母親幫忙52 人，保姆24 人；丈夫參與度(自評)：高104 人，一般196 人，差32 人；計劃懷孕：是172 人，否160 人；自然受孕：是308 人，否24 人；初次分娩：是264 人，否68 人；孕期并發(fā)癥：有88 人，無244 人；分娩情況：早產(chǎn)64 人，足月產(chǎn)256 人，過期產(chǎn)12 人；分娩方式：自然分娩244 人，陰道助產(chǎn)32人，剖宮產(chǎn)56人；產(chǎn)程情況：正常324人，異常8人；嬰兒健康狀況(自評)：良好284 人，一般44 人，差4 人；新生兒性別期望吻合度：吻合312 人，不吻合20 人；目前身體精神狀態(tài)(自評)：好200 人，一般128 人，差4 人。

2.2 產(chǎn)婦產(chǎn)后3 個時段PCL-C 與CD-RISC 得分比較(見表1)

表1 產(chǎn)婦產(chǎn)后3 個時段PCL-C 與CD-RISC 得分比較（x±s,n=332） 單位：分

2.3 產(chǎn)婦產(chǎn)后3 個時段PCL-C 與CD-RISC 得分的相 關(guān)性分析（見表2）

表2 產(chǎn)婦產(chǎn)后3 個時段PCL-C 與CD-RISC 得分的相關(guān)性分析（r 值）

3 討論

3.1 產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時期PTSD 變化趨勢 縱向調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PCL-C 得分在T1 至T2 呈上升趨勢，T2 至T3 呈下降趨勢。產(chǎn)后PTSD 是指因經(jīng)歷妊娠、分娩而引起的壓力性障礙,是一種與神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)的調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)[1]。相關(guān)研究表明，產(chǎn)后PTSD、焦慮以及抑郁等是圍生期女性最常見的消極心理反應(yīng)[16]。對產(chǎn)婦而言，分娩是一種創(chuàng)傷性事件，作為應(yīng)激原刺激機體從而引發(fā)產(chǎn)婦心理問題。由于研究對象的人群、文化背景及社會形態(tài)的差異,以及研究設(shè)計、調(diào)查時間及統(tǒng)計學計算方法等因素不同，均會導(dǎo)致結(jié)果的差異。產(chǎn)后產(chǎn)婦PCL-C 得分從T1 至T2 呈上升趨勢,原因可能是：產(chǎn)后初期，傷口疼痛、分娩再體驗感加強、生活形態(tài)改變以及擔心自身與嬰兒健康狀況等因素增加產(chǎn)婦的不良分娩體驗，使得產(chǎn)婦早期PTSD 水平持續(xù)增高。產(chǎn)后產(chǎn)婦PTSD 得分從T2 至T3 呈下降趨勢。原因可能是：產(chǎn)后與妊娠期比較，產(chǎn)婦身體激素水平逐漸恢復(fù)至正常水平，隨著時間的延長，心理防御機制逐漸健全，身體健康狀態(tài)逐漸恢復(fù)，心理逐漸適應(yīng)分娩后生活變化，PCL-C 得分逐漸下降。

3.2 產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時期心理彈性變化趨勢 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CD-RISC 得分在產(chǎn)后T1 至T2 時段呈下降趨勢，T2 至T3 時段呈上升趨勢。心理彈性是指個體所擁有的一種保護性資源，在面對壓力和危機的應(yīng)激反應(yīng)中起著決 定性作用[16-17]。Zheng 等[18]研究顯示，CD-RISC是精神、心理疾病的保護因素。吳佳艷[19]研究發(fā)現(xiàn)，因胎兒異常引產(chǎn)的產(chǎn)婦CD-RISC 得分隨著時間先下降再上升，與本研究心理彈性變化趨勢相似。究其原因可能是：產(chǎn)后早期，胎兒異常、孕期并發(fā)癥、產(chǎn)婦身體健康狀況、分娩時不良體驗以及發(fā)生PTSD 均會對機體產(chǎn)生負向影響[19-21]。分娩對于產(chǎn)婦而言，既是正向應(yīng)激也是負向應(yīng)激，分娩疼痛是產(chǎn)后早期影響產(chǎn)婦心理狀況的主要因素，負向應(yīng)激明顯掩蓋正向應(yīng)激作用，負向應(yīng)激是產(chǎn)婦產(chǎn)后早期主要刺激，機體受到刺激時，表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌興奮,精神高度緊張，加快機體消耗，心理防御機制被削弱，導(dǎo)致心理彈性水平在產(chǎn)后T1 至T2 時段呈下降趨勢。T2 至T3 時段呈上升趨勢，究其原因，可能與產(chǎn)婦后期逐漸適應(yīng)產(chǎn)后生活，分娩所致正向應(yīng)激的遠期效應(yīng)顯著有關(guān)。說明分娩對于產(chǎn)婦后期更多的是一種正向、良性應(yīng)激，孕育新的生命對于女性以及整個家庭都是一個美好的期許，對于產(chǎn)婦心理狀況在某種程度上具有一定的保護作用。隨著時間的延長，早期負向應(yīng)激作用逐漸下降，保護作用顯著增強，身體健康狀態(tài)逐漸恢復(fù)，心理彈性得分逐漸上升。

3.3 產(chǎn)婦產(chǎn)后3 個時間點PTSD、心理彈性得分間的相關(guān)性 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后產(chǎn)婦除T1 時段外，其PCL-C得分與產(chǎn)后T2 和T3 時段的CD-RISC 得分呈負相關(guān)，心理彈性水平越高，心理承受能力越好，發(fā)生產(chǎn)后PTSD 可能性越小，同Minden 等[23]研究結(jié)果一致。同Alec 等[24-25]對產(chǎn)婦抑郁及產(chǎn)后自殺影響因素調(diào)查結(jié)果一致，研究結(jié)果均顯示心理彈性是疾病保護因素。

4 小結(jié)

本研究顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)后PCL-C 得分從T1 至T2 逐漸上升，T2 至T3 逐漸下降；心理彈性得分從T1 至T2逐漸下降，T2 至T3 得分逐漸上升。提示加強對產(chǎn)婦PTSD 不良癥狀以及心理彈性水平多時段篩查追蹤，了解產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時期PTSD 水平以及心理狀態(tài)變化軌跡，明確PTSD 與心理彈性發(fā)生變化關(guān)鍵時段，給予產(chǎn)婦針對性的心理疏導(dǎo)，可改善其心理健康水平。但本研究也存在一定局限性：①本研究只選擇3 個時間段進行PTSD 以及心理彈性測評，后續(xù)需進一步長期追蹤多個時間點的PCL-C 與CD-RISC 得分，探究長期軌跡變化；②本研究僅選擇西安市8 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的產(chǎn)婦，在研究對象的樣本量以及地域等人群的代表性方面仍存在局限性。