席天穎，仇 夏，陳明霞

南京醫(yī)科大學護理學院，江蘇 211166

結直腸癌是全球第三大癌癥，腸造口是維持結直 腸癌病人生命的有效治療手段[1]。永久腸造口病人面臨著軀體形象的改變，因排便、排氣不受自主控制而導致生活方式改變、喪失部分勞動能力、經濟負擔增加。有報道顯示，農村腸造口病人的生活質量、自我護理能力低于城鎮(zhèn)病人，并發(fā)癥發(fā)生率高于城鎮(zhèn)病人[2]。農村腸造口病人社會支持利用度較差，有些地區(qū)尚未將腸造口用品納入農民醫(yī)保范疇，部分農村腸造口病人不了解相關醫(yī)保政策，造成醫(yī)療費用自費[3]。目前，農村腸造口病人護理隨訪研究處于起步階段，相應的個性化、人性化延續(xù)護理隨訪模式尚未建立及完善[4-5]。諸多研究構建的延續(xù)護理模式或護理隨訪指導多基于醫(yī)護人員的實踐經驗，缺乏從農村腸造口病人的需求角度分析，可能是導致農村腸造口病人護理隨訪滿意度不高的原因之一?，F(xiàn)有的腸造口隨訪需求評估工具應用對象大部分集中在城市腸造口病人，部分在農村腸造口病人中也有應用，但其適用性及可靠性仍有待進一步考量。Benedict 等[6]認為，根據(jù)病人需求提供相應的信息支持，可優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善護理管理模式，準確掌握農村腸造口病人護理隨訪需求是改善護理服務質量的有效途徑[7]。因此，了解農村腸造口病人需求，構建科學、合理的護理隨訪需求量表，為改善護理隨訪服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法，于2020 年2 月—2020 年12 月抽取上海市某三級甲等醫(yī)院符合條件的農村腸造口病人。納入標準：①行永久性腸造口手術即將出院或已出院的農村病人，戶口類型屬于農村且居住在農村的病人；②年齡18 歲以上且無嚴重的認知障礙，能正常溝通；③自愿參與本調查。排除標準：①行腸造口術后,伴有嚴重的造口并發(fā)癥,導致腸造口不能正常使用者；②伴有精神或意識障礙及有相關病史病人；③腫瘤晚期轉移者。研究者首先向病人解釋本次調查的目的及意義，同時解釋該調查問卷的詳細內容，遵循病人個人信息保密原則，征得病人知情同意后進行該研究，對于病人提出的疑問，及時給予解答，每個項目的解釋方法及內容保持一致。

1.2 研究方法

1.2.1 形成初稿 回顧國內外相關文獻，對農村腸造口病人進行訪談，了解腸造口病人的護理隨訪需求，根據(jù)半結構訪談結果，結合生存（existence，E）需要、相互關系（relatedness,R）需要和成長發(fā)展（growth,G）需要的ERG 理論確定護理隨訪需求量表的基本框架?；贓RG 需求理論[8]，從生存、關系以及成長需要角度識別農村腸造口病人的需求，將生存需要分為腸造口護理技巧需求、腸造口并發(fā)癥識別和護理需求以及日常生活指導需求3 個一級指標；把關系需要分為社會支持需求和心理需求2 個一級指標；在成長需要下設1 個一級指標信息需求，形成6 個維度、32 個條目的初始量表。

1.2.2 Delphi 專家函詢

1.2.2.1 遴選函詢專家 函詢專家的納入標準：具有≥8 年腸造口臨床護理經驗，主管護師及以上職稱的專家；有過問卷編制經驗的工具研制專家；具有≥10 年臨床經驗的肛腸外科醫(yī)生，有一定科研水平的專家。排除標準：因各種原因未能完成函詢問卷的專家。

1.2.2.2 設計專家函詢問卷 問卷第一部分對本研究的背景、目的、相關概念、填寫注意事項及研究意義等進行闡述，提醒專家函詢表回收時間。第二部分為專家資料內容，包括專家的基本信息。第三部分為問卷正文，包括6 個一級指標和32 個二級指標。采用李克特5 級評分法計分，每個條目按照很重要、重要、一般、不重要、很不重要分別賦值5 分、4 分、3 分、2 分、1 分[9]。

1.2.2.3 實施專家函詢 首先通過微信、QQ、面呈、電話等方式聯(lián)系專家，經過專家同意后發(fā)放函詢問卷。每輪函詢時間為2 周，第1 輪問卷回收后進行問卷整理和修改。將第2 輪專家函詢表再次返回給第1 輪應答有效的專家，進行第2 輪專家函詢[10]，對各項指標進行量化，仍然按照第1 輪的評分原則進行評分，最終根據(jù)專家意見確定農村腸造口病人護理隨訪需求調查問卷。

1.3 預調查 在正式開展調查前，為了解量表各條目表述是否準確、清晰，采用便利抽樣方式，選取20 例農村腸造口病人進行預調查，收集其對條目表述的意見，預調查量表未增減條目。

1.4 資料收集、整理 采用現(xiàn)場問卷調查方法，由研究者首先向符合納入標準的農村腸造口病人解釋調查目的及意義、調查問卷的詳細內容，遵循病人個人信息保密原則，征得病人的知情同意后進行調查研究，對于病人提出的疑問，及時給予解答，每個項目的解釋方法及內容保持一致。共發(fā)放問卷220 份，回收問卷211 份，問卷回收率為95.91%。其中無效問卷5 份（重復1 份、填寫不完整4 份），共回收有效問卷206 份，有效率為97.63%。共有206 例農村腸造口病人參加本研究。第一階段選取148 例病人的資料進行項目分析、信度分析、探索性因子分析，并從其中選取40 例病人于2 周后進行重測信度測試。第二階段從總體樣本中抽取206 例病人進行驗證性因子分析。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel、SPSS 26.0和AMOS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示。采用相關系數(shù)法、同質性檢驗和因子分析法篩選量表條目，具體方法如下：①臨界比率值法，即CR 值，將受測者的量表總分按升序排序，總分前27%和后27%受測對象的各條目均分進行獨立樣本t檢驗，CR 值≥3 且兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P≤0.05）[11]。②相關系數(shù)法。計算各條目得分與總分的相關性，刪除相關系數(shù)（r）<0.4 或P>0.05 的條目[11]。③同質性檢驗法。計算量表總的Cronbach's α系數(shù)，若刪除某個條目后量表總的Cronbach's α 系數(shù)上升，說明該條目與量表的同質性不高，予以刪除[12]。④因子分析法。保留條目共同度≥0.2、因子負荷≥0.4的條目[13]。若條目同時符合上述統(tǒng)計方法中4 個指標中的至少3 個刪除標準，則刪除該條目。采用內容效度指數(shù)（CVI）評價量表效度，一般認為CVI>0.75 表示測評工具可接受[14]。采用Cronbach's α 系數(shù)、折半系數(shù)檢驗量表條目間的一致性，重測信度用于檢驗量表的跨時間穩(wěn)定性,一般認為2～4 周較為合適[14]。采用探索性因子分析和驗證性因子分析評價量表的效度[13]。

2 結果

2.1 德爾菲專家函詢結果 本研究共有15 名專家參加函詢，年齡25～46（35.14±1.28）歲；工作時間5～20（10.25±2.32）年；職稱：副主任護師1人，主管護師11人，副主任醫(yī)師1 人，主治醫(yī)師2 人；學歷：博士1 人，碩士12 人，本科2 人。兩輪專家函詢問卷回收率分別為88.24%、100.00%，權威系數(shù)均為0.927。兩輪專家函詢一級條目的Kendell 協(xié)調系數(shù)（Kendall's W 值）分別為0.582，0.598（均P<0.001），二級條目的Kendall's W值分別為0.362，0.481（P<0.001）。詳見表1。參照條目重要性均分<3 分、變異系數(shù)≥2.5 的標準，刪除3 個條目。

表1 兩輪咨詢專家肯德爾協(xié)調系數(shù)

2.2 項目分析結果 對148 例農村腸造口病人進行問卷調查，刪除檢驗中同質性差和可靠性低的條目，剔

除2 個項目，最終保留了27 個項目。見表2、表3。

表2 農村腸造口病人護理隨訪需求量表項目分析結果

表3 同質性檢驗結果

（續(xù)表）

2.3 問卷結構效度

2.3.1 探索性因子分析結果 量表KMO 統(tǒng)計量為0.862，適合做因子分析，Bartlett's 球形檢驗拒絕原假設，各變量具有較強的相關性。由方差貢獻率可知，采用主成分分析法，提取6 個特征根值≥1 的公因子，累計方差貢獻率為65.275%，采用最大方差正交轉軸法分析，所有條目的載荷均≥0.4 且無多重載荷，碎石圖顯示，在第6 個因素后坡度線逐漸平穩(wěn)，與預期維度一致。構建的《農村腸造口病人護理隨訪需求量表》包括社會支持需求（因子1）、腸造口護理技巧需求（因子2）、日常生活指導需求（因子3）、腸造口并發(fā)癥識別和護理需求（因子4）、信息需求（因子5）、心理需求（因子6）6 個維度，共27 個條目。見表4、圖1。

表4 農村腸造口病人探索性因子分析法分析的因子載荷矩陣

圖1 碎石圖

2.3.2 驗證性因子分析 本研究結果顯示，卡方/自由度、近似誤差均方根（RMSEA）、均方根殘差（RMR）、比較擬合指數(shù)（CFI）等指標均符合統(tǒng)計學標準，表明問卷的模型擬合度良好，問卷的模型擬合度結果見表5，問卷路徑分析結果見圖2。

圖2 問卷的驗證性因子分析路徑圖

表5 問卷路徑分析的模型擬合度結果

2.4 問卷的內容效度 由6 名專家對農村腸造口病人量表進行評定，條目水平內容效度指數(shù)（I-CVI）均≥0.78，量表水平內容效度指數(shù)（S-CVI）為0.962。說明該問卷內容效度良好。

2.5 問卷的信度

2.5.1 內部一致性信度（見表6）

表6 內容信度分析結果

2.5.2 重測信度 采用便利抽樣法，2 周后在之前施測的148 例農村腸造口病人中抽取40 例病人再次進行問卷調查，計算兩次測量分數(shù)的相關系數(shù)，量表為0.990，腸造口護理技巧需求維度為0.980，腸造口并發(fā)癥識別與護理需求維度為0.962，社會支持需求維度為0.983，日常生活指導需求維度為0.965，心理需求維度為0.917，信息需求維度為0.966。皮爾遜相關分析檢驗顯示，重測問卷各維度與原問卷各維度的相關系數(shù)均>0.9，說明該問卷的信度良好。

3 討論

我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構條件落后，農村腸造口病人出院后常缺乏專業(yè)指導，病人本身接受醫(yī)學知識教育的機會較少，導致醫(yī)學常識相對欠缺、對自身健康的關注度不高[15]。農村腸造口病人出院后居家康復仍存在諸多問題，居家護理需求顯著增加[16]。腸造口病人出院后延續(xù)護理服務應注重實效，農村腸造口病人需求內容隨著時間的推移呈現(xiàn)動態(tài)變化，建立及完善護理隨訪機制，有效降低農村腸造口病人并發(fā)癥發(fā)生率[17]。需求評估作為衡量病人患病結局的重要指標之一，包含護理質量和生活質量相關問題[18]。準確評估病人需求和期望，一定程度上能獲得較高的病人滿意度[19-20]。因此，采用合理的評估工具精準評估病人需求是提高病人生活質量和滿意度的重要前提。

3.1 問卷內容的可靠性和科學性 本研究通過文獻回顧、半結構訪談和德爾菲專家函詢等方法，確保農村腸造口病人護理隨訪需求量表的科學性。①文獻回顧：廣泛回顧農村腸造口病人護理隨訪需求相關文獻，以ERG 理論為指導，提煉本研究條目池中的補充需求條目。②半結構訪談：立足于當前病人需求，以農村腸造口病人為中心，深入探究農村腸造口病人真實需求，作為量表條目池的主要來源。③德爾菲專家函詢：本輪量表的制定方法結合了德爾菲函詢法，通過匿名方式，確保函詢結果的有效性和可靠性。德爾菲函詢法是由Dalkey[21]建立的一套處理復雜問題及收集整理各方意見的方法學，其優(yōu)勢是能發(fā)揮專家的作用、集思廣益[22]。設計問卷過程嚴格按照工具開發(fā)步驟進行，采用多種統(tǒng)計學方法篩選問卷條目，檢驗模型穩(wěn)定性，確保問卷具有良好的信效度。

3.2 問卷的效度評價 效度是科學測量工具所必須具備的最重要的條件。內容效度分析：S-CVI≥0.8，I-CVI≥0.78，提示量表具有良好的內容效度[23]。本研究中，I-CVI 均≥0.78，S-CVI 為0.962，說明量表具有良好的內容效度，符合農村腸造口病人的護理隨訪需求。結構效度分析：KMO 檢驗統(tǒng)計量>0.7 時，因子分析效果較好，KMO 檢驗統(tǒng)計量<0.5 時，不適合應用因子分析法[24]。本量表KMO 統(tǒng)計量為0.862，適合做因子分析，Bartlett's 球形檢驗拒絕原假設，各變量具有較強的相關性。由方差貢獻率可知，采用主成分分析法提取6 個特征根值≥1 的公因子，累計方差貢獻率為65.275%，采用最大方差正交轉軸法分析，所有條目的載荷均≥0.4 且無多重載荷，根據(jù)碎石圖得出在第6 個因素后坡度線逐漸平穩(wěn)，與預期維度一致。本研究驗證性因子分析結果顯示，卡方自由度比、RMSEA、RMR、CFI 等指標均符合統(tǒng)計學標準。由問卷路徑分析的模型擬合度結果可知，卡方自由度比<2，RMR=0.021，RMSEA=0.036，CFI、TLI、IFI 均>0.9，由此可以得出模型適配良好，問卷的模型擬合度良好。

3.3 問卷的信度評價 信度主要是評價測量工具的準確性、有效性和正確性，本研究量表的所有條目各維度的Cronbach's α 系數(shù)均在0.70 以上，腸造口護理技巧需求維度為0.869，腸造口并發(fā)癥識別和護理需求維度為0.794，社會支持需求維度為0.892，日常生活指導需求維度為0.836，心理需求維度為0.747，信息需求維度為0.812,且總體Cronbach's α 系數(shù)為0.919。各維度的相關性均>0.4，說明量表內部一致性較好。本研究選擇重測間隔為2 周。量表總的重測信度系數(shù)為0.990，各維度的重測信度系數(shù)為0.917～0.983，表明量表具有較好的跨時間穩(wěn)定性。

4 小結

構建適合農村腸造口病人的護理隨訪需求量表，全面了解農村腸造口病人的隨訪需求是保障優(yōu)質護理服務、提升護理質量的前提。深入了解、客觀評價農村腸造口病人的隨訪需求，構建具有良好信效度的量表，可為下一步個體化護理隨訪干預方案的制定提供理論依據(jù)。