米亞玲，王紅玉，趙運(yùn)芳

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)鏡中心，河南 平頂山 467000

食管癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在中國(guó)具有較高的發(fā)病率[1-2]。隨著中國(guó)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，內(nèi)鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）技術(shù)、放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）技術(shù)、色素內(nèi)鏡技術(shù)等在食管癌的臨床診斷和治療中發(fā)揮重要作用，有效提高了食管癌的早期檢出率[3-4]。研究表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）能夠一次性切除早期食管癌組織，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[5]。ESD 能夠?qū)⒅睆僵? cm 的腫瘤病灶完整剝離，且不需改變消化道生理結(jié)構(gòu)，具有操作時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。早期食管癌患者經(jīng)ESD治療后，5 年生存率可達(dá)90%[6]。在中國(guó)，臨床已將ESD 作為早期食管癌的首選術(shù)式[7]。經(jīng)ESD 治療的早期食管癌患者的術(shù)后恢復(fù)與其心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能等密切相關(guān)，而心理狀態(tài)又是術(shù)后相關(guān)治療、功能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善的重要基礎(chǔ)。因此，早期食管癌患者維持理想的心理狀態(tài)對(duì)于確保ESD 的治療效果及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院通過(guò)循證醫(yī)學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等方式制訂出一套綜合干預(yù)措施，本研究分析綜合干預(yù)在早期食管癌ESD 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月至2020 年12 月于平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院接受ESD 治療的104 例早期食管癌患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見(jiàn)（2014 年，北京）》[8]中早期食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，病變局限于黏膜層與黏膜下層；②符合ESD 治療指征與要求，接受ESD 治療；③經(jīng)活檢及醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診為早期食管癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他惡性腫瘤；③合并消化系統(tǒng)其他嚴(yán)重疾??；④合并消化系統(tǒng)先天解剖結(jié)構(gòu)異常；⑤具有手術(shù)及麻醉禁忌證；⑥合并急性上呼吸道感染；⑦凝血功能、免疫功能異常；⑧意識(shí)不清、認(rèn)知功能障礙、精神疾病、家族精神病史、心理癥狀或疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組52 例。對(duì)照組中，男29 例，女23 例；年齡34～78 歲，平均（58.62±8.96）歲；腫瘤最大直徑0.6～2.7 cm，平均（1.26±0.65）cm；病灶位置：食管上段23 例，食管中段17 例，食管下段12例。研究組中，男28 例，女24 例；年齡33～79 歲，平均（58.71±9.03）歲；腫瘤最大直徑0.7～2.9 cm，平均（1.28±0.67）cm；病灶位置：食管上段21 例，食管中段18 例，食管下段13 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑、病灶位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)，包括：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，相關(guān)病史、治療史、個(gè)體情況調(diào)查，講解手術(shù)與疾病知識(shí)；說(shuō)明術(shù)前注意事項(xiàng)，術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)中保溫、輸液管理、留置管道管理、常規(guī)飲食指導(dǎo)、術(shù)后下床活動(dòng)指導(dǎo)等。

研究組患者給予綜合干預(yù)，具體措施：①健康宣教。由內(nèi)鏡中心全體工作人員、治療醫(yī)師、心理醫(yī)師、精神科醫(yī)師、院辦醫(yī)患糾紛專員及法律顧問(wèn)組成干預(yù)小組。由干預(yù)小組實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)措施，向患者及家屬詳細(xì)講解疾病知識(shí)與手術(shù)的先進(jìn)性，說(shuō)明患者需配合的內(nèi)容與具體方法，必要時(shí)給予示范。②心理干預(yù)。傾聽(tīng)患者疑問(wèn)，以患者可理解的語(yǔ)言給予專業(yè)、規(guī)范的回答，不作夸大、虛假承諾。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評(píng)估患者的心理狀態(tài)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予分級(jí)干預(yù)：對(duì)于SAS 評(píng)分﹤50 分和（或）SDS評(píng)分﹤53 分的患者給予鼓勵(lì)，囑患者保持良好的心理狀態(tài)；對(duì)于SAS 評(píng)分為50～59 分和（或）SDS 評(píng)分為53～62 分的患者，通過(guò)游戲、音樂(lè)、閱讀、視頻等方式改善患者負(fù)性情緒，盡量幫助患者解除心理癥狀形成的主要原因；對(duì)于SAS 評(píng)分為60～69 分和（或）SDS 評(píng)分為63～72 分的患者，給予正念認(rèn)知治療，幫助患者尋找心理支撐點(diǎn)，以真實(shí)的良好預(yù)后病例鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病、樹(shù)立與疾病斗爭(zhēng)的信心；對(duì)于SAS 評(píng)分≥70 分和（或）SDS 評(píng)分≥73分的患者，聯(lián)合精神科醫(yī)師給予藥物干預(yù)及相關(guān)治療。③術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1 晚不進(jìn)行常規(guī)灌腸，術(shù)前12 h 給予500 ml 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)日清晨不留置胃管，術(shù)前2 h 給予200 ml 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液口服；術(shù)中常規(guī)保溫的基礎(chǔ)上，輸入液體均溫?zé)嶂?7 ℃左右，沖洗用生理鹽水加熱至45 ℃；根據(jù)患者的習(xí)慣與舒適感妥善固定留置的胃管、腸道營(yíng)養(yǎng)管，幫助患者采取舒適體位，說(shuō)明管道的保護(hù)方法。④術(shù)后補(bǔ)液干預(yù)。依據(jù)患者的具體情況與血流動(dòng)力學(xué)平衡狀態(tài)控制補(bǔ)液量，不進(jìn)行強(qiáng)制性補(bǔ)注。⑤飲食干預(yù)。術(shù)后6 h 經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)管補(bǔ)充腸道營(yíng)養(yǎng)液20 ml/h，之后視患者情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充量，術(shù)后第1 天補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液總量不超過(guò)1000 ml，拔除胃管后，根據(jù)患者的愛(ài)好及營(yíng)養(yǎng)支持需要，給予流質(zhì)食物，隨后給予半流質(zhì)食物，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸過(guò)渡至正常飲食。⑥下床活動(dòng)干預(yù)。患者清醒后，指導(dǎo)患者開(kāi)展床上活動(dòng)，術(shù)后24 h 開(kāi)始床旁活動(dòng)，然后視患者恢復(fù)情況與個(gè)人愛(ài)好逐漸開(kāi)展床下活動(dòng)。⑦危險(xiǎn)干預(yù)。術(shù)后根據(jù)患者病情、術(shù)中情況等評(píng)估患者的危險(xiǎn)等級(jí)，將有高危癥狀的患者安排至距離醫(yī)師辦公室較近的床位，術(shù)后給予重點(diǎn)癥狀、體征觀察和監(jiān)測(cè)。⑧術(shù)后心理干預(yù)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)復(fù)評(píng)，并進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。②比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括排氣恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。③比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹痛腹脹、嘔血、黑便便血、感染。④比較干預(yù)前后兩組患者的心理狀態(tài)，包括SAS、SDS評(píng)分，評(píng)分越高表明焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)的比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間為（49.09±1.17）min，與對(duì)照組患者的（49.31±1.26）min 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.923，P=0.358）。研究組患者的術(shù)中出血量為（30.98±4.96）ml，與對(duì)照組患者的（31.26±5.43）ml 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.275，P=0.784）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

研究組患者術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.85%（2/52），低于對(duì)照組患者的15.38%（8/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.983，P=0.046）。（表2）

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS 評(píng)分均較本組干預(yù)前降低，研究組患者的SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS 評(píng)分的比較

3 討論

ESD 是近年來(lái)發(fā)展形成的一種新型內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式[10]。近年來(lái)ESD 在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中廣泛應(yīng)用[11-12]。采用ESD 治療早期食管癌能夠徹底清除病灶，通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)可對(duì)病灶及周?chē)M織進(jìn)行放大顯像，從而提高手術(shù)清除的精準(zhǔn)度，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[13-15]。ESD 無(wú)需打開(kāi)腔體，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，無(wú)需暴露腔體內(nèi)部組織與器官，從而減少了對(duì)內(nèi)腔器官組織的損傷，患者術(shù)后易恢復(fù)[16-17]。

經(jīng)ESD 治療的早期食管癌患者的心理狀態(tài)對(duì)術(shù)后恢復(fù)、免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均具有重要影響。平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院依據(jù)循證醫(yī)學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等方法制訂出一套綜合干預(yù)措施，其中詳細(xì)的健康宣教能夠提高患者與家屬對(duì)于疾病的正確認(rèn)知，從而為后續(xù)心理干預(yù)奠定必要基礎(chǔ)；分級(jí)心理干預(yù)可有效改善患者的心理狀態(tài)，同時(shí)還可提高心理干預(yù)的效率，患者更易于接受；采用快速康復(fù)理論的圍手術(shù)期干預(yù)，能夠有效加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，為改善患者預(yù)后提供良好保障；術(shù)后再次進(jìn)行心理評(píng)估并給予心理干預(yù)是一項(xiàng)十分必要的干預(yù)措施，早期食管癌患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的消化系統(tǒng)問(wèn)題與進(jìn)食功能障礙，加之談癌色變的心理壓力與懷疑手術(shù)情況是否正常，患者易發(fā)生術(shù)后心理問(wèn)題。因此積極面對(duì)患者術(shù)后心理波動(dòng)是ESD 治療后不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

本研究結(jié)果表明，研究組患者術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P﹤0.01），提示綜合干預(yù)能夠促進(jìn)早期食管癌ESD 患者的術(shù)后恢復(fù)，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.85%，低于對(duì)照組患者的15.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），提示綜合干預(yù)能夠提高早期食管癌ESD 患者的安全性。干預(yù)前，兩組患者的心理狀態(tài)處于同一基線水平；干預(yù)后，研究組患者 的SAS、SDS 評(píng) 分 均 明 顯 低 于 對(duì) 照 組（P ﹤0.01）。提示綜合干預(yù)能夠有效改善早期食管癌ESD 患者的心理狀態(tài)。程會(huì)芳等[18]研究認(rèn)為，結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)能夠有效改善食管癌患者的術(shù)后心理狀態(tài)，對(duì)于提高患者術(shù)后生活能力具有積極作用，與本研究結(jié)果相符。上述研究結(jié)果表明綜合干預(yù)措施效果理想，可于早期食管癌的臨床治療中推廣應(yīng)用，但應(yīng)注意綜合干預(yù)小組成員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，調(diào)整工作內(nèi)容，充實(shí)人力資源。

綜上所述，綜合干預(yù)能夠改善早期食管癌ESD患者的心理狀態(tài)，幫助患者以積極、良好的心理狀態(tài)面對(duì)手術(shù)治療與術(shù)后康復(fù)，提高手術(shù)安全性及患者的自我管理能力，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。