陳 晨,王明明,鄒圣強(qiáng),黃秋瑞
江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院,江蘇 212000
隨著人口老齡化的發(fā)展,預(yù)計(jì)到2050 年,全世界60 歲及以上老年人口總數(shù)將達(dá)到21 億人[1]。我國第七次全國人口普查顯示,60 歲及以上人口為2.6 億人,65歲及以上人口為1.9 億人[2],意味著老年人的醫(yī)療保健服務(wù)需求將上升。近年來,老年人創(chuàng)傷的發(fā)病率和死亡率逐年上升,現(xiàn)已成為老年人非正常死亡的第五大原因[3]。預(yù)計(jì)到2050 年,全世界65 歲及以上的人口約占創(chuàng)傷入院總數(shù)的39%[4],而相對于年輕人發(fā)生創(chuàng)傷后4%~8%的病死率,老年人發(fā)生創(chuàng)傷后的病死率將高達(dá)15%~30%[5],對公眾的健康存在嚴(yán)重威脅。此外,大多數(shù)老年人在創(chuàng)傷后將遺留不同程度的損傷,他們需要長期住院康復(fù),給病人及其家庭、社會都帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。發(fā)生創(chuàng)傷后及時在創(chuàng)傷中心接受治療,不僅能減少早期死亡,還能降低創(chuàng)傷后膿毒癥和感染的發(fā)生率。我國的創(chuàng)傷救治研究開始較晚,創(chuàng)傷救治體系還沒有完善,本研究通過分析鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院急診老年創(chuàng)傷病人預(yù)后的影響因素,為采取相關(guān)措施奠定理論基礎(chǔ)。
1.1 對象 選取2020 年4 月—2021 年4 月鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院急診老年創(chuàng)傷病人251 例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60 歲;因機(jī)械作用引起的傷害或功能障礙,創(chuàng)傷時間≤24 h;急診預(yù)檢分診為Ⅰ級、Ⅱ級的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):創(chuàng)傷前患有嚴(yán)重疾病,如惡性腫瘤、全身感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人;院前已經(jīng)死亡的病人;資料收集不全的病人。根據(jù)病人的預(yù)后分為有利結(jié)局組217 例和不利結(jié)局組34 例,有利結(jié)局組包括從急診治療后離院、轉(zhuǎn)入留觀及出院為治愈、好轉(zhuǎn)的病人,不利結(jié)局組包括在急診搶救無效死亡以及出院為未愈、死亡或自動出院的病人。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具 資料收集表由研究者自行設(shè)計(jì),主要包括病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查簡表(NRS 2002)評分、酗酒史、是否有基礎(chǔ)疾病、現(xiàn)服藥種數(shù)、有無醫(yī)保、創(chuàng)傷機(jī)制、創(chuàng)傷月份、創(chuàng)傷部位和數(shù)量、就診時間段(白班/夜班)、入院方式、入急診科時收縮壓(SBP)、心率、呼吸頻率、休克指數(shù)(SI)、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、修正創(chuàng)傷評分(RTS)、改良早期預(yù)警評分(MEWS)及創(chuàng)傷到就診時間、分診到就診時間、分診到影像時間、分診到住院/離院/留觀時間、搶救室滯留時間、是否使用綠色通道入院、去向(離院、留觀、住院、死亡)、住院科室、住院時間、住院費(fèi)用等。
1.2.2 資料收集方法 取得資料收集單位的同意和許可后,通過電子病歷管理系統(tǒng)查詢醫(yī)院急診老年創(chuàng)傷病人的病歷資料及護(hù)理記錄,采用雙人查對的方法收集所有資料。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]描述,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);定性資料采用例數(shù)(百分比)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用二元Logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 急診老年創(chuàng)傷病人一般情況 251 例老年創(chuàng)傷病人中,男165 例,女86 例;年齡60~95(69.82±7.71)歲;BMI 為15.82~31.22(22.91±2.36)kg/m2;無基礎(chǔ)疾病139 例,合并1 種基礎(chǔ)疾病76 例,合并2 種以上基礎(chǔ)疾病36 例;服用1 種藥物65 例,服用2 種及以上者26例;有酗酒史19 例,無酗酒史232 例。見表1。
表1 急診老年創(chuàng)傷病人一般情況(n=251)
2.2 急診老年創(chuàng)傷病人傷情分析 創(chuàng)傷機(jī)制以交通事故傷和跌倒傷為主,其中交通事故傷151 例(60.2%),跌 倒 傷47 例(18.7%),重 物 砸 傷15 例(6.0%),高 處 墜 落 傷19 例(7.6%),利 器 傷10 例(4.0%),其他傷9 例(3.6%);交通事故傷以多部位損傷常見,跌倒傷以單部位損傷常見,交通事故傷最常見的受傷部位為頭部,其次為胸部,跌倒傷最常見的受傷部位為頭部,髖部次之。RTS 評分為輕傷190 例(75.7%),危重傷61 例(24.3%);創(chuàng)傷月份以9 月份創(chuàng)傷例數(shù)最多,為27 例(10.8%);從急診治療后離院16例(6.4%),留觀18 例(7.2%),急診搶救無效死亡2 例(0.8%),住院215 例(85.6%);住院病人中急診手術(shù)71例(33.0%),非急診手術(shù)144 例(67.0%);住院科室為神經(jīng)外科85 例(39.5%),骨科44 例(20.5%),急診病房34 例(15.8%),重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)33 例(15.3%),胸外科8 例(3.7%),五官科6 例(2.7%),泌尿外科1 例(0.5%),燒傷科1 例(0.5%),胃腸外科1 例(0.5%),呼吸內(nèi)科1 例(0.5%),消化內(nèi)科1 例(0.5%);住院時間為16(7,25)d;住院費(fèi)用為2.82(0.77,6.64)萬元。
2.3 影響急診老年危重創(chuàng)傷病人預(yù)后的單因素分析(見表2)
表2 影響急診老年危重創(chuàng)傷病人預(yù)后的單因素分析
2.4 影響急診老年危重創(chuàng)傷病人預(yù)后的多因素分析 以病人預(yù)后為因變量,將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Logistic 回歸分析,自變量賦值見表3,結(jié)果見表4。
表3 自變量賦值情況
表4 影響急診老年危重創(chuàng)傷病人預(yù)后的Logistic 回歸分析結(jié)果
3.1 老年創(chuàng)傷病人現(xiàn)狀 老年創(chuàng)傷病人的發(fā)生率和死亡率正在增加,隨著世界人口老齡化的加重,使老年創(chuàng)傷病人的比例也在增加。美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫顯示,2005 年—2015 年老年創(chuàng)傷病人數(shù)量增加了18%~30%[6]。老年人由于生理和解剖的變化,往往會存在多種基礎(chǔ)疾病,大多數(shù)老年人還會同時服用多種藥物[7],包括降壓藥、降糖藥、抗凝藥等,當(dāng)遭遇創(chuàng)傷時,即使是微小創(chuàng)傷,也往往比年輕人更嚴(yán)重[8],但由于老年人感覺功能的減退,加上以前可能有過腦血管意外史而遺留神經(jīng)功能缺損,對癥狀無法描述清楚,而生命體征的變化往往會被正在服用的藥物所掩蓋,如顱腦外傷老年病人到達(dá)急診室時的GCS 評分往往比年輕人高[9],因此分診老年創(chuàng)傷病人時往往會低估他們的基礎(chǔ)評分,導(dǎo)致老年創(chuàng)傷病人容易被誤診和漏診,錯過救治的黃金時間,增加病人的住院時間及費(fèi)用,也增加了致殘率和死亡率。我國每年因交通事故、墜落、機(jī)械傷等導(dǎo)致的創(chuàng)傷約6 200 萬人次,其中死亡人數(shù)達(dá)70萬~80 萬人。60 歲以上的老年人晚年有1/3 的時間處于帶病生存,其中傷殘率是全部人口傷殘率的3.6 倍,衛(wèi)生資源的消耗達(dá)到全部人口平均消耗的1.9 倍,給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。
3.2 建立創(chuàng)傷中心模式 近年來,老年創(chuàng)傷正迅速成為世界公共問題,越來越多的國家開始關(guān)注老年病人,并建議建立老年創(chuàng)傷中心[6]。全球第1 所創(chuàng)傷中心是1941 年英國伯明翰建立的,到了20 世紀(jì)60 年代,由創(chuàng)傷外科專家Cowley 在馬里蘭大學(xué)建立了美國第一個創(chuàng)傷中心,之后,德國、法國、澳大利亞先后成立了各自的創(chuàng)傷中心[10]。我國創(chuàng)傷救治研究起步晚,創(chuàng)傷救治率較低。20 世紀(jì)90 年代左右,以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、重慶大坪醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院為代表,建立了單創(chuàng)傷中心。2018 年,國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》,要求創(chuàng)新急診急救服務(wù)模式,進(jìn)一步推動建立區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系,提升創(chuàng)傷救治能力,降低創(chuàng)傷病人死亡率及致殘率,創(chuàng)傷救治體系進(jìn)一步完善。對于創(chuàng)傷病人的救治,特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人,迅速、高效、一體化的創(chuàng)傷救治中心至關(guān)重要。楊鵬等[11]研究表明,創(chuàng)傷中心的建立能有效縮短嚴(yán)重多發(fā)傷病人的救治時間,降低病人的病死率,提高救治效果。杜哲等[12]研究發(fā)現(xiàn),我國創(chuàng)傷中心的建立提高了綜合醫(yī)院救治嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷病人的救治效率。研究表明,與非創(chuàng)傷中心相比,創(chuàng)傷病人在創(chuàng)傷中心救治的病死率可降低25%[10],老年病人在創(chuàng)傷中心接受治療往往結(jié)局會更好[8,13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),從創(chuàng)傷至就診時間、分診到就診時間、分診到影像時間、搶救室滯留時間均對急診危重老年創(chuàng)傷病人的預(yù)后沒有影響,可能與創(chuàng)傷中心模式下醫(yī)院優(yōu)化就診流程,第一時間啟動創(chuàng)傷應(yīng)急團(tuán)隊(duì)救治流程,為病人開通綠色通道入院等因素有關(guān),降低了創(chuàng)傷病人的死亡率。
3.3 急診危重老年創(chuàng)傷病人預(yù)后的影響因素
3.3.1 年齡 雖然對于老年的年齡劃分存在著地區(qū)、國家的差異,但是年齡已經(jīng)被證實(shí)是老年創(chuàng)傷病人不良結(jié)局的危險因素[4,8,14]。由于生理解剖的改變、基礎(chǔ)疾病、多種藥物的使用,降低了老年人生理儲備能力,年齡越大,創(chuàng)傷后的發(fā)病率和死亡率越高,但是對于年齡的上限仍存在爭議。Fakhry 等[15]建議將55 歲以上的創(chuàng)傷病人納入老年創(chuàng)傷協(xié)議。Atinga 等[8]認(rèn)為年齡超過65 歲是創(chuàng)傷后死亡率增加的獨(dú)立危險因素。Hashmi 等[16]認(rèn)為74 歲以上的老年人群受到創(chuàng)傷后比年輕的老年人群面臨更大的死亡風(fēng)險。
3.3.2 創(chuàng)傷部位的數(shù)量 近年來,老年創(chuàng)傷最主要的發(fā)生機(jī)制是跌倒,容易造成身體多處損傷。盡管有研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生多發(fā)傷的老年病人死亡率約為36%[17],但目前老年病人發(fā)生嚴(yán)重多發(fā)傷的可能性已經(jīng)很小了,大多數(shù)病人以輕傷為主。本研究中36.7%的老年人創(chuàng)傷部位的數(shù)量≥3 個,結(jié)合各創(chuàng)傷部位的嚴(yán)重程度看,均以輕傷為主,因此,創(chuàng)傷部位的數(shù)量可能是老年危重創(chuàng)傷病人不利結(jié)局的影響因素,還需進(jìn)一步多中心、大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。
3.3.3 SI SI 指心率/收縮壓的值,臨床常用來判定休克的有無和輕重,1.0~1.5 提示有休克,>2.0 提示嚴(yán)重休克。由于各種機(jī)械因素引起器官和組織的出血,引起有效循環(huán)血容量不足,從而造成休克,嚴(yán)重的休克容易導(dǎo)致“致死三聯(lián)征”(體溫不升、凝血機(jī)制紊亂、代謝性酸中毒),而休克持續(xù)時間的延長,就會造成多器官微循環(huán)障礙。因此,及時發(fā)現(xiàn)并糾正休克,采取正確的治療和護(hù)理,可以降低病人的死亡率[18]。GCS<8分、SBP<80 mmHg 是大量出血、創(chuàng)傷性腦損傷的潛在臨床指標(biāo)[19]。一項(xiàng)針對老年人鈍性挫傷的大型回顧性研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)心率>90/min、SBP<110 mmHg 時,老年病人的死亡率增加,而對于年輕創(chuàng)傷病人,只有當(dāng)心率>130/min、SBP<95 mmHg 時,死亡率才會出現(xiàn)相等程度的增加[20]。但是由于老年人的心肌硬化和對兒茶酚胺的敏感性降低,以及大多數(shù)老年人會服用多種藥物,包括降壓藥和β 受體阻滯劑,造成心率下降,以及降低對出血、疼痛引起的生理性心動過速的反應(yīng),掩蓋了真實(shí)的創(chuàng)傷狀態(tài),使醫(yī)生難以識別老年病人的損傷嚴(yán)重程度,血流動力學(xué)不穩(wěn)定。研究表明,獨(dú)立的SBP 和心率難以正確評估休克的狀態(tài),而SI 被證明可以更好地對嚴(yán)重出血、有大量輸血需求的病人進(jìn)行風(fēng)險分層[21]。Pandit 等[22]認(rèn)為SI 在預(yù)測老年創(chuàng)傷病人的死亡率方面優(yōu)于心率和收縮壓。Park 等[21]認(rèn)為,是否服用降壓藥會影響創(chuàng)傷病人休克的判斷,結(jié)合SBP 和SI 可以預(yù)測病人是否需要大量輸血。應(yīng)早期對老年創(chuàng)傷病人的SI 進(jìn)行動態(tài)評估,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。
3.3.4 入院GCS 評分 GCS 評分可以評估顱腦創(chuàng)傷病人的意識障礙程度、各種原因?qū)е碌募毙约膊『蛣?chuàng)傷,以及慢性危重癥病人的意識水平,在急診、ICU 中被廣泛使用。老年病人的頭部外傷更容易引起顱腦損傷,特別是接受抗凝治療的病人,因顱內(nèi)出血而死亡的風(fēng)險會增加4~5 倍[8]。Caterino 等[23]發(fā)現(xiàn),年齡≥70歲,如果GCS 評分從15 分降到14 分,死亡率會增加,而年輕病人不會;年齡≥70 歲且GCS 為14 分的老年病人死亡率和發(fā)生創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)的概率均高于GCS 為13 分的病人。研究表明,盡管老年人和年輕人存在相同的解剖學(xué)嚴(yán)重程度,老年人在到達(dá)急診的GCS 評分往往高于年輕人,但是預(yù)后反而更差[9,24]。可能由于老年人的解剖生理改變,30~70 歲人的腦體積將縮小約30%,引起腦部血液積聚的空間增多,使老年人發(fā)生顱內(nèi)出血后出現(xiàn)意識障礙的時間會延遲,沒有及時發(fā)現(xiàn)出血將可能錯過最佳治療時間,而一些基礎(chǔ)疾病,如腦梗死、老年癡呆,也會對GCS 評分存在干擾,使創(chuàng)傷后的評估更加困難。Salottolo 等[24]建議將年齡納入GCS 評分,以提高對老年創(chuàng)傷性顱腦損傷病人嚴(yán)重程度的預(yù)測。
3.3.5 呼吸頻率及MEWS 評分 老年人的肺活量、功能殘氣量和用力呼吸容積均下降,導(dǎo)致呼吸儲備減少,使創(chuàng)傷后老年病人對缺氧、高碳酸血癥和酸中毒的反應(yīng)變得遲鈍。一項(xiàng)對老年創(chuàng)傷病人的回顧性研究顯示,呼吸頻率低于10/min 的老年病人死亡風(fēng)險較高[20],應(yīng)早期給予高流量輔助供氧。但是對于老年人來說,呼吸過快或過慢都應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注,可結(jié)合其他生命體征進(jìn)行判斷,給予相應(yīng)處理。MEWS 評分是由早期預(yù)警評分(EWS)改良而來,是對病人血壓、心率、呼吸、體溫、意識狀態(tài)進(jìn)行綜合評分,根據(jù)分值判斷病情嚴(yán)重程度和潛在危險性,由于其評估快,客觀參數(shù)獲取簡便,被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外急診科[25-26],包括院前急救、急診分診、急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、ICU 病房等。劉君等[27]研究認(rèn)為,在創(chuàng)傷24 h 內(nèi)對病人進(jìn)行MEWS評分可提高分診效率,提高對病人死亡率的準(zhǔn)確預(yù)測,從而提高創(chuàng)傷病人救治效果。MEWS 評分不僅能在一定程度上識別潛在危重病人,協(xié)助醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)病人病情變化,也和危重病人的預(yù)后有密切關(guān)系。
3.3.6 創(chuàng)傷評分 創(chuàng)傷評分可以量化創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度,有損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)、RTS、創(chuàng)傷預(yù)后和結(jié)局評估(TRISS)等。本研究采用RTS 評分對老年創(chuàng)傷病人進(jìn)行創(chuàng)傷評分,顯示輕傷190 例(75.7%),危重傷61例(24.3%);多因素分析顯示,RTS 評分對急診危重老年創(chuàng)傷病人的預(yù)后無明顯影響,這可能由于RTS 評分的評價指標(biāo)都是生理指標(biāo),容易隨時間發(fā)生變化,特別是危重病人的生理指標(biāo)會隨著病程的進(jìn)展而不斷惡化,而本次調(diào)查的是入急診首次評分,存在一定偏差,還需要進(jìn)一步研究。
本研究提示,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注急診老年創(chuàng)傷病人的意識狀態(tài)和生命體征的變化。救治創(chuàng)傷病人強(qiáng)調(diào)時間的重要性,其中在急診的院內(nèi)救治是最關(guān)鍵的時間段[28]。完善急診分診流程,急診醫(yī)護(hù)人員早期和動態(tài)評估病人的意識狀態(tài)和生命體征,老年醫(yī)學(xué)科專家的早期介入,對并發(fā)癥進(jìn)行控制與治療,建立專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì),均有助于改善老年創(chuàng)傷病人的預(yù)后[5,7,29-30]。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注多部位損傷的老年病人,特別是頭部創(chuàng)傷,應(yīng)隨時評估和觀察,及時干預(yù)。目前,國內(nèi)急診仍采用四級三區(qū)法對所有急診病人進(jìn)行預(yù)檢分診,老年創(chuàng)傷病人并沒有專門的分診指標(biāo),分診護(hù)士多采用病人主訴和癥狀進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性分診,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。而現(xiàn)有的創(chuàng)傷分診標(biāo)準(zhǔn)對老年創(chuàng)傷病人的敏感性較低,分診不足是老年創(chuàng)傷病人救治的一個持續(xù)問題[31]。希望在本次研究基礎(chǔ)上,后期能構(gòu)建符合國內(nèi)老年創(chuàng)傷病人的快速分診量表,早期識別危重病人,提高救治率。但因本研究是單中心回顧性研究,結(jié)果并不能完全代表本區(qū)域內(nèi)或國內(nèi)其他醫(yī)院的情況,需要多中心研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。