羅肖宇，劉彩霞，石代樂，左路廣

腦膠質(zhì)瘤是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，主要表現(xiàn)為頭痛、顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)障礙、癲癇發(fā)作等，占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的35%～60%［1-2］。手術(shù)切除是腦膠質(zhì)瘤的主要干預(yù)手段，但手術(shù)過程中牽拉、電凝等操作可能損害腫瘤周圍腦組織，引起術(shù)后神經(jīng)功能障礙，進(jìn)而影響治療效果和預(yù)后情況［3］。有研究指出，神經(jīng)特異性細(xì)胞因子能夠從微觀水平反映神經(jīng)局部代謝狀況，對判斷腦損傷病情具有重要參考價值［4］。本研究通過監(jiān)測腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期血清髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）水平變化，分析其與腦膠質(zhì)瘤術(shù)后腦損傷程度的關(guān)系，為早期評估腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后腦損傷情況提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年8 月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療的96 例腦膠質(zhì)瘤患者，其中男54 例，女42 例；年齡35～65 歲［（49.65±8.97）歲］；病理分級：Ⅰ級5 例，Ⅱ級40 例，Ⅲ級51 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診為腦膠質(zhì)瘤［5］；（2）初診患者，尚未采取任何臨床干預(yù)措施；（3）由同一組手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)行擇期開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑接受規(guī)范化治療；（4）手術(shù)前意識清醒，配合治療并完成相關(guān)檢查。研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過（218 倫批03 號），受試患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦損傷史、腦梗死或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（2）全身其他部位腫瘤或急慢性感染疾病；（3）心肝肺腎等重要臟器功能損傷；（4）內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病、凝血障礙或血液疾病；（5）已采取放化療等干預(yù)措施；（6）不配合治療、不耐受手術(shù)治療、隨訪缺失或其他原因死亡或失聯(lián)。

1.2 術(shù)后腦損傷判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者于術(shù)后7 d采用格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma scale，GCS）評分判定術(shù)后腦損傷程度，觀察內(nèi)容包括睜眼、語言、運(yùn)動3 項(xiàng)，總分為15 分，其中3～8 分為重度受損，9～11 分為中度受損，12～14 分為輕度受損。

1.3 治療方法 所有患者入院后行常規(guī)開放腫瘤切除術(shù)，全身麻醉。首先開顱去除骨瓣，充分暴露膠質(zhì)瘤中心及周圍浸潤部位，再小心切除腫瘤及病變組織，最大限度保護(hù)正常神經(jīng)組織；對于體積較大或界限不清腫瘤，先切除瘤內(nèi)，待減壓后再小心切除周圍病變組織，常規(guī)止血后逐層縫合，術(shù)后抗癲癇治療3 個月。

1.4 觀察指標(biāo) 采集患者術(shù)前、術(shù)后3 d 及術(shù)后7 d 時外周血3 ml，以3 000 r/min（離心半徑5 cm）離心10 min，收集血清待檢。采用雙抗夾心ELISA法檢測血清MBP、GFAP 水平，檢測試劑購自武漢華美生物公司，全自動酶標(biāo)儀（Triturus 型）購自瑞典Can Ag 公司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析或獨(dú)立t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻率和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線分析血清MBP、GFAP對腦膠質(zhì)瘤術(shù)后腦損傷程度的評估價值，采用Pear?son 法探討血清MBP、GFAP 水平與GCS 評分的相關(guān)性。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期血清MBP、GFAP 水平變化 與術(shù)前相比，腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后3 d 和術(shù)后7 d 血清MBP、GFAP 水平明顯升高（P<0.05），且術(shù)后3 d 時血清MBP、GFAP 水平高于術(shù)后7 d（P<0.05）。見表1。

表1 96 例腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期血清MBP、GFAP 水平變化（± s）

表1 96 例腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期血清MBP、GFAP 水平變化（± s）

注：MBP 為血清髓鞘堿性蛋白，GFAP 為膠質(zhì)纖維酸性蛋白

時間術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d F 值P 值GFAP（ng/L）69.62±14.96 102.32±25.36 83.21±17.55 59.896<0.01 MBP（μg/L）4.38±1.16 7.02±1.85 5.69±1.42 60.121<0.01

2.2 術(shù)后不同腦損傷程度患者臨床特征比較 術(shù)后不同腦損傷程度患者性別、年齡和病理分級相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 術(shù)后不同腦損傷程度患者臨床特征比較

2.3 術(shù)后不同腦損傷程度患者圍手術(shù)期血清MBP、GFAP 水平比較 術(shù)后不同腦損傷程度患者術(shù)前血清MBP、GFAP 水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而術(shù)后中重度損傷患者術(shù)后3 d 和術(shù)后7 d 時血清MBP、GFAP 水平高于輕度損傷患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 術(shù)后不同腦損傷程度患者圍手術(shù)期血清MBP、GFAP 水平比較（± s）

表3 術(shù)后不同腦損傷程度患者圍手術(shù)期血清MBP、GFAP 水平比較（± s）

注：MBP 為血清髓鞘堿性蛋白，GFAP 為膠質(zhì)纖維酸性蛋白

損傷程度輕度損傷中重度損傷t 值P 值例數(shù)69 27 MBP（μg/L）GFAP（ng/L）術(shù)前4.33±1.08 4.49±1.12 0.593 0.555術(shù)后3 d 6.28±1.68 8.89±1.92 6.052<0.01術(shù)后7 d 5.51±1.29 6.15±1.36 2.037 0.044術(shù)前69.38±13.14 70.23±15.26 0.236 0.814術(shù)后3 d 92.07±21.05 128.54±25.04 7.227<0.01術(shù)后7 d 80.25±14.62 91.08±15.38 2.959 0.004

2.4 血清MBP、GFAP 水平與GCS 評分的相關(guān)性分析 術(shù)前血清MBP、GFAP 水平與GCS 評分無密切相關(guān)性（P>0.05）；而術(shù)后3 d 和術(shù)后7 d 血清MBP、GFAP 水平與GCS 評分均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見表4。

表4 血清MBP、GFAP 水平與GCS 評分的相關(guān)性

2.5 術(shù)后3 d 血清MBP、GFAP 水平對術(shù)后腦損傷程度的評估價值 以中重度腦損傷為觀察組，輕度腦損傷患者為對照組，分析血清MBP、GFAP 對術(shù)后腦損傷情況的評估價值。二者聯(lián)合檢測評估靈敏度與MBP、GFAP 單獨(dú)檢測比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合檢測評估特異度高于MBP、GFAP單獨(dú)檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5、圖1。

表5 術(shù)后3 d 血清MBP、GFAP 水平對術(shù)后腦損傷程度的評估價值

圖1 血清MBP、GFAP 評估術(shù)后腦損傷程度的ROC 曲線

3 討論

腦膠質(zhì)瘤的治療需要在不損害功能區(qū)域腦組織前提下，盡可能完全切除病灶，同時聯(lián)合同步放、化療，最大限度改善預(yù)后和降低復(fù)發(fā)率。腦膠質(zhì)瘤的病變部位特殊，手術(shù)風(fēng)險較高，操作難度較大［6］。雖然精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科的應(yīng)用日益廣泛，腦膠質(zhì)瘤診療效果有顯著提高，但手術(shù)切除病灶過程中不可避免會造成腦組織創(chuàng)傷，影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)［7］。因此，準(zhǔn)確評估術(shù)后腦損傷情況對判斷臨床手術(shù)效果尤為重要。

GCS 是目前臨床上評估患者意識狀態(tài)的常用指標(biāo)，但其為宏觀監(jiān)測項(xiàng)目，所受的干擾因素較多，且主觀性較強(qiáng)，導(dǎo)致判定結(jié)果容易出現(xiàn)偏差［8］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，多項(xiàng)神經(jīng)特異性因子參與腦損傷的病理過程，可作為臨床查體和神經(jīng)影像學(xué)檢查的補(bǔ)充，對腦損傷的診斷、評估具有重要參考價值［9］。MBP、GFAP 均是來源于神經(jīng)細(xì)胞的特異性蛋白因子，MBP 主要存在于少突細(xì)胞中，GFAP 則是膠質(zhì)細(xì)胞特有的骨架蛋白，兩者在維持神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能完整性方面均發(fā)揮著積極作用［10］。有研究表明［11］，MBP、GFAP 是神經(jīng)受損的敏感標(biāo)志物，腦外傷、顱腦手術(shù)等均會導(dǎo)致其表達(dá)量升高，檢測血清MBP、GFAP 水平有助于輔助評估術(shù)后腦損傷程度。

本研究結(jié)果顯示，腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后血清MBP、GFAP 水平顯著升高，且呈先升后降的變化趨勢，提示血清MBP、GFAP 水平可能作為評估術(shù)后腦損傷的參考指標(biāo)。顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)可引起腦水腫和局部腦組織損傷，神經(jīng)細(xì)胞受損，導(dǎo)致術(shù)后血清MBP、GFAP 水平快速升高；而隨著術(shù)后時間推移，顱內(nèi)水腫逐漸消除，腦損傷得到恢復(fù)，血清MBP、GFAP 水平也逐漸降低。因此，動態(tài)監(jiān)測血清MBP、GFAP 水平變化有助于掌握腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)情況。

腦膠質(zhì)瘤的浸潤生長會對周圍神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，造成腦水腫、顱內(nèi)代謝紊亂以及相關(guān)炎癥等，加重腦組織損傷程度。手術(shù)雖能緩解病灶對腦組織的物理壓迫，但術(shù)中牽拉、電凝等操作仍會造成醫(yī)源性腦損傷。另外，手術(shù)時間、機(jī)體應(yīng)激、術(shù)后顱內(nèi)水腫、出血等均是影響腦損傷程度的重要因素。GCS 評分是腦損傷患者意識狀態(tài)的重要指標(biāo)，對判斷顱腦手術(shù)患者腦損傷程度和評估預(yù)后具有一定幫助［12］。本研究結(jié)果顯示，中重度損傷患者術(shù)后血清MBP、GFAP 水平高于輕度損傷患者，且血清MBP、GFAP 水平與GCS 評分呈顯著負(fù)相關(guān)，提示術(shù)后血清MBP、GFAP水平能從細(xì)胞代謝方面判斷腦組織受損程度，可作為評估術(shù)后腦損傷的潛在指標(biāo)。

本研究中，術(shù)后3 d 血清MBP、GFAP 水平評估腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后中重度腦損傷的靈敏度、特異度尚可，均在70%以上。但由于腦膠質(zhì)瘤術(shù)后腦損傷病情復(fù)雜，單一指標(biāo)的評估效能有限，可能會影響早期預(yù)測的準(zhǔn)確性。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，血清MBP 聯(lián)合GFAP 對中重度腦損傷預(yù)測的特異度有顯著提高，聯(lián)合預(yù)測的靈敏度與單一指標(biāo)檢測無差異，提示血清MBP 和GFAP 聯(lián)合檢測能夠提高對腦膠質(zhì)瘤術(shù)后腦損傷程度的評估效能，對臨床選擇合理治療方案具有重要意義。顱腦手術(shù)不可避免會造成神經(jīng)受損，導(dǎo)致血清中MBP、GFAP 水平發(fā)生改變，在經(jīng)過有效的治療后，2 項(xiàng)指標(biāo)水平會逐漸恢復(fù)。而部分中重度腦損傷患者血清MBP、GFAP 水平同時升高，神經(jīng)損傷較重，治療預(yù)后可能不太理想。

綜上所述，腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后血清MBP、GFAP水平先升后降，其表達(dá)與術(shù)后腦損傷及修復(fù)情況有關(guān)，可作為評估腦膠質(zhì)瘤手術(shù)腦損傷程度的潛在指標(biāo)。但本研究所納入研究對象較少，研究結(jié)果可能存在偏差，今后需設(shè)計大樣本、多中心研究，驗(yàn)證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。