尚學棟，任小棟，周立君，韓雪萍

乳腺癌是世界范圍內女性發(fā)病率和死亡率均較高的惡性腫瘤，對女性身體健康和生活質量均造成了嚴重損害［1］。目前乳腺癌的治療以減少對患者造成創(chuàng)傷、同時獲得最佳療效為主，然而乳房切除術仍是我國治療乳腺癌的主要手段之一［2］。丙泊酚是臨床應用較多的靜脈麻醉藥物，誘導迅速、恢復快且具有一定免疫調節(jié)作用，但尚存在不良反應，如呼吸和循環(huán)抑制、注射痛、代謝性酸中毒、丙泊酚輸注綜合征等［3-4］。有學者指出，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，但其對免疫功能的影響卻鮮有報道［5］。本研究主要對瑞馬唑侖、丙泊酚對乳房切除術患者圍手術期免疫功能的影響進行分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月~2021年2月期間在本院行乳房切除術的76例患者作為研究對象。納入標準：①行乳房切除術的女性患者。②依據美國麻醉醫(yī)師學 會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級標準，分級為Ⅰ~Ⅱ。③患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①心、肝等重要器官功能嚴重不全者。②曾接受放化療治療者。③對本研究所用藥物過敏者。④精神疾病患者。⑤長時間應用鎮(zhèn)靜藥物者。

根據按照所用麻醉藥物分為兩組，對照組（n=39）接受丙泊酚麻醉，觀察組（n=37）接受瑞馬唑侖麻醉，比較兩組圍手術期麻醉情況、不良發(fā)應發(fā)生情況及免疫功能。

1.2 研究方法

1.2.1 手術前準備

兩組患者均由同一醫(yī)師組行乳房切除術，統(tǒng)一接受外科治療及護理。術前常規(guī)禁飲禁食，進手術室后對患者生命體征等指標進行常規(guī)監(jiān)測，建立靜脈通道，給氧。

1.2.2 麻醉誘導

觀察組以注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H20190034，規(guī)格36mg）0.2mg/kg聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格1ml∶50μg）0.3μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規(guī)格5ml∶10mg）0.2mg/kg靜脈推注。對照組以丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20160089，規(guī)格20ml∶0.2g）2mg/kg聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液 0.2mg/kg 靜脈推注。兩組患者均以氣管插管，行間歇正壓通氣。

1.2.3 麻醉維持

觀察組以注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖 0.4mg/（kg·h）聯(lián)合注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315，規(guī)格2mg）0.1μg/（kg·min）靜脈泵注；對照組采用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液4mg/（kg·h）聯(lián)合注射用鹽酸瑞芬太尼 0.1μg/（kg·min）靜脈泵注。術中根據腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）調整注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液和注射用鹽酸瑞芬太尼的泵注速度，維持術中血壓波動幅度在基線值的±20%內，BIS值控制在40~60之間，并依手術情況酌情處理。手術完成前5min 停止給藥。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者圍術期情況，包括手術總時長、手術總輸液量、手術出血量、麻醉起效時間、意識恢復時間、疼痛評分。術后疼痛評分采用視覺模擬評分法對患者術后1天的疼痛程度進行評估［6］。② 比較兩組患者不良反應發(fā)生情況，包括術后胃腸道不適、躁動、呼吸抑制、低血壓、低氧血癥。不良情況發(fā)生率=發(fā)生不良情況例數/總例數×100%。③比較兩組患者圍術期免疫功能相關指標，在術前、術后24h、術后48h、術后72h觀察兩組CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 24.0軟件整理并分析處理數據。計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 圍術期情況

兩組手術總時長、手術總輸液量、手術出血量、蘇醒后疼痛評分比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；觀察組麻醉起效時間、意識恢復時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中情況、麻醉情況、術后疼痛評分的比較 ±s

表1 兩組患者術中情況、麻醉情況、術后疼痛評分的比較 ±s

組別 手術總時長（min）手術總輸液量（ml）手術出血量（ml）麻醉起效時間（min）意識恢復時間（min）疼痛評分（分）觀察組（n=37）85.23±16.53 976.39±296.18 46.27±18.34 1.63±0.27 14.78±2.29 2.24±0.37對照組（n=39）86.12±17.48 989.62±287.56 47.83±19.62 2.06±0.32 18.53±2.46 2.36±0.41 t 0.278 0.198 0.358 6.314 6.869 1.337 P 0.820 0.844 0.722 0.000 0.000 0.185

2.2 不良反應

兩組患者均出現胃腸道不適、躁動、呼吸抑制等不良反應，但兩組不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應發(fā)生率比較 n（%）

2.3 圍術期免疫功能相關指標

術前兩組CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞水平比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。術后24h兩組的CD3+、CD4+、NK細胞水平均低于術前，且觀察組CD3+、CD4+、NK細胞水平均高于同時間點對照組（P＜0.05）。術后48h觀察組CD3+、CD4+、NK細胞水平與術前相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術后48h對照組CD3+、CD4+、NK細胞水平均低于術前和同時間點觀察組（P＜0.05）。術后72h兩組CD3+、CD4+、NK細胞水平與術前比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。與術前相比，術后24h、術后48h、術后72h兩組CD8+細胞水平均無明顯變化（P＞0.05），且組間差異均不明顯（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組圍術期免疫功能相關指標的比較 ±s，%

表3 兩組圍術期免疫功能相關指標的比較 ±s，%

與術前比較，a：P＜0.05；與同時間點對照組比較，b：P＜0.05。

組別 時間點 CD3+ CD4+ CD8+ NK細胞觀察組（n=37） 術前 74.26±6.48 44.69±5.82 32.24±6.83 18.23±3.14術后24h 65.83±6.16ab 34.46±5.47ab 30.12±6.09 15.26±2.13ab術后48h 71.47±6.33b 42.13±5.58b 30.98±6.24 17.28±2.64b術后72h 73.42±6.14 43.83±5.64 31.17±6.39 18.13±2.89對照組（n=39） 術前 74.56±6.37 44.27±5.73 32.58±6.74 18.35±3.19術后24h 53.87±6.49a 25.13±5.28a 30.54±6.18 10.73±1.87a術后48h 62.84±6.63a 32.46±5.59a 31.26±6.43 15.66±2.76a術后72h 72.42±6.14 42.68±5.61 32.15±6.57 17.63±3.42

3 討論

鎮(zhèn)靜是重癥醫(yī)學治療的重要組成部分之一，適當的鎮(zhèn)靜可有效減輕患者機體的應激反應，保護患者器官功能［7］。隨著醫(yī)學研究的發(fā)展，鎮(zhèn)靜藥物也在不斷更新迭代。瑞馬唑侖是新型鎮(zhèn)靜藥物之一，在支氣管鏡檢查、結腸鏡檢查中應用均取得了較好的效果，但關于其在乳房切除術中應用的研究較少［8-9］。另外，乳房切除術雖然是乳腺癌的主要治療手段，但手術和麻醉均會對患者的免疫功能產生一定影響［9］。有研究證明腫瘤復發(fā)、轉移與患者圍術期細胞免疫功能抑制有關［10-11］。因此，本研究對瑞馬唑侖、丙泊酚對乳房切除術患者圍手術期免疫功能的影響進行了對比分析，旨在為該類患者圍術期麻醉藥物的使用方案提供參考。

甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種短效中樞γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）受體激動劑，屬于苯二氮?類中樞神經系統(tǒng)藥物［12］，可在經內鏡逆行性胰膽管造影術中起到有效的麻醉鎮(zhèn)靜作用。既往研究表明，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖麻醉起效更快，對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響更少［13］。本研究結果表明，兩組的手術總時長、總輸液量、出血量、蘇醒后疼痛評分比較均無統(tǒng)計學差異，而觀察組麻醉起效時間、意識恢復時間均短于對照組，提示與丙泊酚相比，乳房切除術患者接受瑞馬唑侖麻醉后，起效更快，術后意識恢復快，蘇醒時間短，但其鎮(zhèn)痛效果無明顯差異。而兩組術后不良反應發(fā)生率也無統(tǒng)計學差異，表明瑞馬唑侖與丙泊酚在乳房切除術患者的麻醉應用中均具有較高的安全性［14］。

T淋巴細胞亞群在細胞免疫中具有重要意義，其中CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞水平均與機體免疫功能密切相關［15］。本研究對兩組免疫細胞水平進行分析，發(fā)現瑞馬唑侖與丙泊酚均會對圍術期患者的免疫功能造成抑制，但瑞馬唑侖的影響較小。推測其原因為瑞馬唑侖可通過激活中樞GABAA受體，抑制神經元活動，進而影響患者免疫功能［16］；瑞馬唑侖起效快，半衰期短，其代謝僅與血漿酯酶有關，不依賴肝腎功能，且對患者血流動力學影響較?。?7-18］。

綜上，瑞馬唑侖與丙泊酚在乳房切除術中均能發(fā)揮較好的麻醉效果，且具有較高的安全性。與丙泊酚相比，瑞馬唑侖麻醉起效更快，術后患者意識恢復快，對乳房切除術患者圍手術期細胞免疫的抑制作用更低。