曹文婷,朱淑芬,朱愛勇,謝安安,徐淑芹,周倩倩,瞿曉萍,周英華 (上海健康醫(yī)學(xué)院,上海 201318)

據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)報告，截至2018年我國60歲及以上老年人口數(shù)量約為2.49億人，約占我國總?cè)丝诘?7.9%[1]。預(yù)計2050年，60歲以上老年人口將升至4.87億人，約占總?cè)丝跀?shù)的35.1%，成為全球老年人口最多的國家[2]。面對日益嚴(yán)峻的老齡化趨勢，老年人群對預(yù)防保健、疾病護(hù)理、慢病管理、長期照護(hù)等需求日益增加，對我國醫(yī)療服務(wù)提出了巨大挑戰(zhàn)。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作模式是老年病管理的世界趨勢，鑒于未來執(zhí)業(yè)護(hù)士在多學(xué)科老年照護(hù)中的重要角色，護(hù)理教育應(yīng)當(dāng)考慮如何讓護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生具備能夠為老年人提供高質(zhì)量照護(hù)所需的知識和技能[3]。本研究以上海某高校護(hù)理本科專業(yè)的課程為例，以美國老齡化健康伙伴組織(PHA)構(gòu)建的多學(xué)科老年照護(hù)能力指標(biāo)體系為標(biāo)準(zhǔn)，利用課程地圖的方法評估該校課程是否達(dá)到多學(xué)科老年照護(hù)核心能力，尋找差距，為后期課程改進(jìn)提供方向與指導(dǎo)。

老年病的多學(xué)科整合管理模式是以人為本，以老人為中心，由全科醫(yī)師、老年病醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)士、心理師、營養(yǎng)師、綜合評估師、社會工作者、護(hù)工、宗教工作者、醫(yī)藥師、患者本人及家屬共同組成的多學(xué)科團(tuán)隊，目標(biāo)是防治疾病、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量[4]。不同學(xué)科成員不僅可以互相交流溝通信息，共同參與老人管理決策的制定，體現(xiàn)“團(tuán)隊協(xié)作”的服務(wù)模式。2008年，美國老年醫(yī)學(xué)會召集為老年人提供醫(yī)療照護(hù)的相關(guān)組織共同討論滿足美國老年人口的醫(yī)療保健需求的策略，隨后成立了PHA，該組織認(rèn)為老年人照護(hù)需要多個學(xué)科的專業(yè)能力，明確了當(dāng)前首要任務(wù)是構(gòu)建與所有健康專業(yè)相關(guān)的多學(xué)科老年照護(hù)能力指標(biāo)體系。PHA委托10個醫(yī)療學(xué)科的專業(yè)人員構(gòu)建了與所有健康專業(yè)相關(guān)的多學(xué)科老年照護(hù)能力指標(biāo)體系，并于2010年發(fā)布。該指標(biāo)體系共包括健康促進(jìn)和安全、評估、在整個照護(hù)過程中進(jìn)行照護(hù)計劃和協(xié)調(diào)(包括臨終關(guān)懷)、跨專業(yè)和團(tuán)隊照護(hù)、照顧者支持、健康照護(hù)系統(tǒng)與福利共6個領(lǐng)域，23項核心能力[5]。

課程地圖最早是由美國Hausman提出，后被教育界廣泛嘗試并應(yīng)用[6]。課程地圖是指建立專業(yè)而系統(tǒng)的課程規(guī)劃，通過課程設(shè)置和科學(xué)引導(dǎo)指引學(xué)生未來升學(xué)與就業(yè)的發(fā)展方向。課程地圖是課程與教育目標(biāo)、核心能力之間的關(guān)聯(lián)圖，能夠幫助教育者在人才培養(yǎng)中建立清晰的邏輯路徑，也能協(xié)助學(xué)生選課及課程規(guī)劃[7]。課程地圖的構(gòu)建通常包含三大步驟：①確定專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)；②確定所學(xué)知識以及承載這些知識的具體課程；③確定培養(yǎng)目標(biāo)與課程的對應(yīng)關(guān)系。課程地圖在本研究中可以幫助識別現(xiàn)有課程中的潛在缺陷，指導(dǎo)后期在教學(xué)實踐中，促進(jìn)學(xué)生更好地達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo)，幫助教師整合課程內(nèi)容來填補差距。

1 資料與方法

本研究采用計劃-實施-研究-改進(jìn)(PDSA)質(zhì)量改進(jìn)模型指導(dǎo)研究的實施[8]。PDSA模型是周期性學(xué)習(xí)和改進(jìn)的流程圖，主要包含計劃、實施、研究、改進(jìn)四個步驟。計劃階段：課題組明確項目目標(biāo)、工作內(nèi)容、關(guān)鍵步驟、團(tuán)隊成員的角色和職責(zé)。實施和研究階段：課題組首先將美國PHA多學(xué)科老年照護(hù)能力指標(biāo)體系進(jìn)行討論、翻譯。其次，根據(jù)與項目目標(biāo)的相關(guān)性，將該所高校護(hù)理本科專業(yè)人才培養(yǎng)方案中的課程元素對標(biāo)PHA多學(xué)科老年照護(hù)能力指標(biāo)體系，創(chuàng)建EXCEL模板，并使用該模板展開組織、記錄和差距分析?！安罹唷敝饕糜诿枋鲇扇握n教師認(rèn)為獲得特定PHA能力所必需的課程要素缺失或不足的情況。差距分析主要由每門課程的課程負(fù)責(zé)人與另外一名主要參與授課教師共同核對課程大綱和課程元素，檢查與PHA六大領(lǐng)域能力的一致性。見表1。改進(jìn)階段：使用差距分析的結(jié)果，根據(jù)項目目標(biāo)，指導(dǎo)整合課程內(nèi)容或補充課程內(nèi)容，填補差距，促進(jìn)獲得目標(biāo)學(xué)習(xí)結(jié)果。本次研究經(jīng)過本校醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

2 結(jié)果

2.1差距分析：項目組通過構(gòu)建EXCEL模板尋找該高校護(hù)理本科課程內(nèi)容與PHA多學(xué)科老年照護(hù)能力指標(biāo)體系間的差距。其水平軸的四列標(biāo)題名稱為：PHA領(lǐng)域、目標(biāo)能力描述、現(xiàn)有的課程元素、尚缺的課程元素，課程內(nèi)容是否充分。垂直軸上標(biāo)題為PHA六大領(lǐng)域，通過該模板可以快速直觀發(fā)現(xiàn)PHA各領(lǐng)域與課程之間的差距。結(jié)果顯示該校護(hù)理本科專業(yè)課程在六大領(lǐng)域中均有不同程度的內(nèi)容不充足，其中以評估、制定照護(hù)計劃和協(xié)調(diào)(包括臨終關(guān)懷)、跨專業(yè)和團(tuán)隊照護(hù)、健康照護(hù)系統(tǒng)與福利四大領(lǐng)域中，課程內(nèi)容缺失較為明顯。見表1。

表1 PHA差距分析結(jié)果

2.2填補差距：項目組將包含課程內(nèi)容、評估策略的部分課程元素整合到現(xiàn)有的課程體系中，另外通過開設(shè)三門限定選修課的形式，補充部分課程元素，填補PHA多學(xué)科老年照護(hù)能力核心指標(biāo)與現(xiàn)有課程之間的差距。三門選修課包括長期照護(hù)服務(wù)與管理概論、老年敘事護(hù)理、周全性老年評估，其具體教學(xué)內(nèi)容見表2。同時項目組調(diào)整了現(xiàn)有的課程元素在不同專業(yè)課程中權(quán)重和側(cè)重點，以確保與PHA23項能力指標(biāo)對應(yīng)的課程元素在相應(yīng)的專業(yè)課程中充分體現(xiàn)。如老年護(hù)理課程，縮小該門課程的授課內(nèi)容范圍，但更聚焦于老年特有的照護(hù)知識及技能；對于非老年人特有的照護(hù)知識模塊，根據(jù)原有的知識體系架構(gòu)整合在相應(yīng)的專業(yè)課程中，并建議補充強調(diào)非老年人特有但不同于其他人群的特殊照護(hù)知識及技能。

表2 差距補充課表

3 討論

3.1執(zhí)業(yè)護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊中的角色：職業(yè)護(hù)士是老年病多學(xué)科團(tuán)隊中最為重要和最有效的管理者，其主要任務(wù)是在注冊醫(yī)師指導(dǎo)下完成專業(yè)治療的同時，開展日常護(hù)理，包括預(yù)防疾病，促進(jìn)老年人最大功能恢復(fù)[9]，是老人和照顧者的支持者，協(xié)助患者做出治療方案的選擇，幫助其他學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者設(shè)計和完成治療計劃，及時處理患者及其家屬的問題等。執(zhí)業(yè)護(hù)士具有較為良好的教育背景，能給老年人提供良好的健康教育，能從有利于康復(fù)的整體角度出發(fā)綜合考慮照護(hù)質(zhì)量、照護(hù)效果和成本效益[10]。然而，具有老年醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和證書的職業(yè)護(hù)士短缺嚴(yán)重。護(hù)理院校需共同商討，積極致力于確定護(hù)理教育的解決方案，確保能夠達(dá)成護(hù)理本科畢業(yè)生具備照護(hù)老年人所需的知識和能力。本文描述了該所高校護(hù)理專業(yè)的項目組成員如何應(yīng)用質(zhì)量改進(jìn)模型及課程地圖的原理和概念來發(fā)現(xiàn)和填補現(xiàn)有的護(hù)理本科職業(yè)護(hù)士課程中的多學(xué)科老年照護(hù)內(nèi)容的空白，提高護(hù)理本科專業(yè)畢業(yè)生老年照護(hù)能力。

3.2PDSA質(zhì)量改進(jìn)模型對項目組的指導(dǎo)意義：項目組使用PDSA質(zhì)量改進(jìn)模型指導(dǎo)整個研究過程，開發(fā)了EXCEL電子模板，使用視覺分析發(fā)現(xiàn)獲得PHA多學(xué)科能力所需的課程內(nèi)容和學(xué)習(xí)評價方式。明確差距之后，本文開展三門選修課，填補了13個PHA指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)的差距，對缺失的課程元素進(jìn)行補充。同時將原有課程中的部分課程元素進(jìn)行調(diào)整，盡量達(dá)成PHA23項指標(biāo)。

3.3課程地圖的使用意義：課程地圖是一種系統(tǒng)且高效的方法，可用于檢查和促進(jìn)學(xué)習(xí)目標(biāo)的達(dá)成。本項目中，課程地圖可以幫助發(fā)現(xiàn)部分指標(biāo)的缺失或不足。如在《老年護(hù)理》課程中，其課程元素涉及PHA能力指標(biāo)中的大部分，但與課程負(fù)責(zé)人及授課教師訪談后發(fā)現(xiàn)因單門課程容量及授課時數(shù)的限制，盡管在課程內(nèi)容安排方面能涉及PHA能力指標(biāo)，但從內(nèi)容的深度、學(xué)習(xí)過程的實施及評估過程實效性方面均存在不充分；在其他課程中對照PHA23項能力指標(biāo)，均有不同程度的內(nèi)容不充足，除部分指標(biāo)完全未在課程中體現(xiàn)之外，部分指標(biāo)在課程中雖有涉及但針對性不足，以PHA評估領(lǐng)域為例，現(xiàn)有的專業(yè)課程元素中安排了臨床評估中常見的工具，但工具的介紹圍繞評估問題，未針對老年人的特殊問題及相同問題在老年人群中評估的特殊性。

同時課程地圖幫助發(fā)現(xiàn)，課程之間有內(nèi)容重疊，側(cè)重點不明確。如癡呆在老年學(xué)及精神科中都會涉及，且內(nèi)容有重復(fù)。高血壓、糖尿病等疾病，在成人護(hù)理、老年護(hù)理及慢性病護(hù)理中也存在內(nèi)容重復(fù)。其原因可能是一方面該校的護(hù)理課程體系現(xiàn)狀是基于生命周期理論的課程模式和基于學(xué)科的課程模式，從而導(dǎo)致課程內(nèi)容存在交叉重疊，同時各課程負(fù)責(zé)人及任課教師間缺乏溝通和商討。課程地圖指導(dǎo)項目組在質(zhì)量改進(jìn)階段，將冗余的內(nèi)容重新整合，可以為其余課程內(nèi)容提供所需的時間和空間，課程內(nèi)容的側(cè)重點也更加明確。

目前課程地圖應(yīng)用在護(hù)理教學(xué)發(fā)表文章的數(shù)目較少，表明該種方法尚未在護(hù)理學(xué)校獲得廣泛的使用。其挑戰(zhàn)可能在于開發(fā)課程地圖需檢查核對現(xiàn)有的護(hù)理專業(yè)的課程大綱和課程內(nèi)容，需要整個護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊授課教師的全力配合，工作量較大。項目組歷經(jīng)兩個學(xué)期，最終通過應(yīng)用課程地圖獲得了較為系統(tǒng)且準(zhǔn)確的信息，確保將老年照護(hù)內(nèi)容整合到護(hù)理本科課程中，讓學(xué)生能夠有更多的機會接觸和獲得老年醫(yī)學(xué)方面的知識和能力，為畢業(yè)生今后從事老年照護(hù)奠定扎實的基礎(chǔ)。

本研究的局限性主要是僅在上海一所高校中應(yīng)用課程地圖，通過整合課程內(nèi)容填補已發(fā)現(xiàn)的多學(xué)科老年照護(hù)核心能力指標(biāo)體系內(nèi)容差距的目標(biāo)，但是仍需要評估整合后的內(nèi)容是否能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)的結(jié)果，這也是未來研究的方向。