方艷霞，鄒儉妹，彭艷青，丁 萌

(中山市人民醫(yī)院 廣東中山528400)

結(jié)腸癌是臨床常見病、多發(fā)病，以40～50歲年齡段發(fā)病率最高[1]。結(jié)腸癌早期癥狀不明顯，隨著疾病進展，可出現(xiàn)出血、腹痛、腹脹、里急后重等癥狀[2]。目前臨床治療結(jié)腸癌多采取根治術(shù)，以控制腫瘤進展，改善病情。然而結(jié)腸癌作為一種消耗類疾病，治療周期較長，患者普遍存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險問題，不僅會降低機體免疫力，還會影響腫瘤治療的有效性，不利于患者預(yù)后[3]?；跔I養(yǎng)風險評估的個體化營養(yǎng)支持治療首先應(yīng)用營養(yǎng)篩查工具評估患者營養(yǎng)風險，再進行個體化、專業(yè)化營養(yǎng)干預(yù)，不僅能有效糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，還能提升患者康復(fù)質(zhì)量。2019年1月1日～12月31日，我們對107例結(jié)腸癌根治術(shù)患者實施基于營養(yǎng)風險評估的個體化營養(yǎng)支持治療，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日于本院行結(jié)腸癌根治術(shù)的患者為研究對象。納入標準：①患者符合結(jié)腸癌診斷[4]；②患者初次就診；③患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，急性生理和慢性健康評估系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分[5]≥10分；④患者知情同意。排除標準：①患者心、肺、腎等臟器功能嚴重障礙；②患者語言交流障礙或精神異常；③患者合并其他部位腫瘤；④患者術(shù)前存在嚴重高血壓或感染征象。將納入的210例患者采用簡單隨機分組法分為研究組107例和對照組103例。研究組男64例、女43例，年齡(55.26±5.38)歲；受教育年限(12.36±3.10)年；病理類型：盲腸癌18例(16.82%)，升結(jié)腸癌49例(45.79%)，肝區(qū)結(jié)腸癌25例(23.36%)，橫結(jié)腸癌15例(14.02%)；Ducks分期：A期33例(30.84%)，B期46例(42.99%)，C期28例(26.17%)。對照組男59例、女44例，年齡(56.05±4.98)歲；受教育年限(12.15±3.27)年；病理類型：盲腸癌21例(20.39%)，升結(jié)腸癌43例(41.75%)，肝區(qū)結(jié)腸癌23例(22.33%)，橫結(jié)腸癌16例(15.53%)；Ducks分期：A期34例(33.01%)，B期42例(40.78%)，C期27例(26.21%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組術(shù)后均給予常規(guī)護理、心理疏導(dǎo)及化療指導(dǎo)。對照組行常規(guī)營養(yǎng)支持治療，給予患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)鼻胃管輸入、腸外營養(yǎng)經(jīng)PICC管輸入，保障能量供給，恢復(fù)機體正氮平衡。研究組接受基于營養(yǎng)風險評估的個體化營養(yǎng)支持治療：①組建營養(yǎng)支持護理團隊，包括主管醫(yī)生1名、責任護士和專業(yè)營養(yǎng)師各2名；責任護士在患者入院時使用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會營養(yǎng)風險篩查量表(NRS2002)[6]對患者進行營養(yǎng)風險評估，得分為0分即無營養(yǎng)風險，得分1～2分提示可能存在營養(yǎng)風險，得分≥3分提示有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險，應(yīng)立即進行營養(yǎng)支持。②營養(yǎng)師評估營養(yǎng)不良風險患者的風險等級及體質(zhì)狀況，護理團隊針對患者飲食習慣、營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)計劃制訂個體化營養(yǎng)支持方案，具體包括每日攝入卡路里、攝入食物的量和種類等，采用正確喂養(yǎng)方式，遵循循序漸進原則，熱量不足經(jīng)靜脈滴注，并定期根據(jù)患者實際情況調(diào)整營養(yǎng)方案。③責任護士每日負責評估和監(jiān)督患者進食情況，每日對患者進行營養(yǎng)風險評估，同時遵醫(yī)囑使用免疫增強劑和促胃腸動力藥。④開展營養(yǎng)咨詢和營養(yǎng)學教育，提高患者對營養(yǎng)支持途徑的認知和配合度，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的膳食習慣。⑤干預(yù)過程中耐心傾聽患者感受，給予支持和鼓勵，激發(fā)其主觀能動性，囑家屬陪伴患者，增強其治療信心。⑥術(shù)后1周，根據(jù)患者胃腸道功能狀況給予半流質(zhì)飲食和口服營養(yǎng)液，停止腸外營養(yǎng)。

1.3 觀察指標 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況、營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量。①術(shù)后恢復(fù)情況：觀察記錄患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、疼痛指數(shù)及住院天數(shù)。疼痛指數(shù)使用視覺模擬評分法(VAS)評分[7]評估患者疼痛情況，分值0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈。②營養(yǎng)狀態(tài)：于術(shù)前、術(shù)后1周清晨空腹抽血，使用全自動生化分析儀測定患者人血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(HB)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。③術(shù)后并發(fā)癥：主要包括胃潴留、惡心、嘔吐、腹腔感染、排空障礙等。④生活質(zhì)量：出院前，采用歐洲癌癥研究和治療組織(EQRTC)生活質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)[8 ]評價患者生活質(zhì)量，量表包含軀體功能、社會功能、角色功能、認知功能、情緒功能及整體生活質(zhì)量共6個維度、30個子條目，Cronbach′s α為0.811～0.904，各維度分值0～100分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)指標水平比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)指標水平比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組出院前QLQ-C30各維度評分比較 見表4。

表4 兩組出院前QLQ-C30各維度評分比較(分，

3 討論

結(jié)腸癌起病隱匿，早期可無明顯癥狀，因此多數(shù)患者就診時已屬于中晚期[9]。手術(shù)是目前治療結(jié)腸癌的有效方法，但由于結(jié)腸癌患者多合并胃腸道功能紊亂，營養(yǎng)吸收受限，加上手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)對熱量、蛋白質(zhì)的消耗增加，術(shù)后普遍存在營養(yǎng)風險或極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，進而影響療效和預(yù)后。葉向紅等[10]對181例胃腸道腫瘤術(shù)后患者進行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)其中61.90%的患者存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良不僅會導(dǎo)致免疫功能降低，還會增加并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。因此，實施科學營養(yǎng)支持治療，對改善結(jié)腸癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后有重要意義。

NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦的住院患者營養(yǎng)風險篩查方法，簡單且有效，能及早篩查出存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的患者?；跔I養(yǎng)風險評估的個體化營養(yǎng)支持治療是在NRS2002的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況指標、機體耐受程度及疾病預(yù)后等給予專業(yè)、科學、有針對性的個體化營養(yǎng)指導(dǎo)，能夠糾正機體負氮平衡，減少營養(yǎng)缺乏狀況，縮短康復(fù)進程，提高生存率[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌根治術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，會引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)可引起機體內(nèi)分泌紊亂，使機體處于負氮平衡狀態(tài)，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫功能低下等情況，導(dǎo)致胃腸道功能恢復(fù)延遲，并發(fā)癥風險提高，不利于術(shù)后恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、住院天數(shù)均短于對照組(P<0.01)，VAS評分低于對照組(P<0.01)；術(shù)后1周，兩組營養(yǎng)指標均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，且研究組優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示基于營養(yǎng)風險評估的個體化營養(yǎng)支持治療能有效縮短結(jié)腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)時間及住院天數(shù)，改善營養(yǎng)狀況。ALB、PA、TRF在肝臟中合成，能反映肝臟合成貯備功能；HB是存在于紅細胞內(nèi)、能與氧氣結(jié)合的特殊蛋白質(zhì)，當持續(xù)出現(xiàn)低HB水平時提示存在貧血，并且多與營養(yǎng)不良或胃腸道疾病有關(guān)[13]?；跔I養(yǎng)風險評估的個體化營養(yǎng)支持治療實施前先使用NRS2002對患者進行營養(yǎng)風險評估，再根據(jù)評估結(jié)果對存在營養(yǎng)風險的患者給予個體化營養(yǎng)支持治療，同時根據(jù)患者的飲食習慣、營養(yǎng)狀況計算機體營養(yǎng)需求，補充營養(yǎng)消耗，能有效緩解腸道應(yīng)激反應(yīng)，使機體維持良好營養(yǎng)狀態(tài)，有助于術(shù)后恢復(fù)，減輕疼痛，縮短住院時間。另外值得注意的是，結(jié)腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥較為常見，不僅不利于術(shù)后康復(fù)，還會影響手術(shù)療效，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.01，P<0.05)；研究組出院前QLQ-C30各維度評分均高于對照組(P<0.01，P<0.05)。表明基于營養(yǎng)風險評估的個體化營養(yǎng)支持治療對預(yù)防并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量均有重要作用。分析原因認為，主要是手術(shù)作為重要的應(yīng)激源，可引起胃腸道激素的合成和分泌抑制，導(dǎo)致胃腸道功能失調(diào)，進而引起胃潴留、惡心、嘔吐、排空障礙等并發(fā)癥，基于營養(yǎng)風險評估的個體化營養(yǎng)支持治療通過為機體提供充分的代謝產(chǎn)物，刺激腸道恢復(fù)蠕動，促進營養(yǎng)吸收、利用，增強體質(zhì)，進而提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后[14]。有研究表明，基于營養(yǎng)風險評估的個性化營養(yǎng)支持治療能有效避免因營養(yǎng)不良而導(dǎo)致預(yù)后不良情況的發(fā)生，改善預(yù)后[15]；這與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，對結(jié)腸癌根治術(shù)患者實施基于營養(yǎng)風險評估的個體化營養(yǎng)支持治療，不僅能促進患者早期恢復(fù)，還能有效改善患者營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。