穆 亮 付正義

山東金劍司法鑒定中心濟(jì)南分所，山東 濟(jì)南 250014

顱腦損傷、顱底骨折多數(shù)是由于交通事故、高處墜落及工傷事故等引起，臨床多表現(xiàn)為腦水腫、精神障礙及腦疝等，嚴(yán)重者將會(huì)對(duì)患者的視力、視野產(chǎn)生影響［1-3］。司法鑒定是指運(yùn)用司法臨床學(xué)的理論與技術(shù)，對(duì)涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行鑒定與評(píng)定，通過(guò)對(duì)顱腦損傷、顱底骨折患者進(jìn)行司法鑒定，能確定致傷物、致傷方式，從而完成傷殘程度評(píng)定及對(duì)視力與視野的影響［3］。研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)對(duì)顱腦損傷、顱骨損傷的研究有一定差異性，臨床醫(yī)學(xué)更加注重結(jié)果，法醫(yī)學(xué)則更傾向于過(guò)程。因此，本研究以疑似顱腦損傷、顱底骨折患者為對(duì)象，探討顱腦損傷、顱底骨折對(duì)視力和視野的影響，以及對(duì)于司法鑒定的影響，并作出相關(guān)報(bào)告。

一、資料與方法

（一）臨床資料

本研究選擇2019年1月至2020年12月疑似顱腦損傷、顱底骨折患者38例作為對(duì)象，男21例，女17例，年齡（43～76）歲，平均（62.89±5.92）歲；病程（1～12）月，平均（5.68±0.81）月；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（17～ 29）kg/m2，平均（23.51±2.24）kg/m2；納入標(biāo)準(zhǔn)：1.均符合顱腦損傷、顱底骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均處于穩(wěn)定期；2.均能完成視線及視野的測(cè)定，且患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.合并血液系統(tǒng)疾病者；2.肝腎功能異常者。

（二）方法

1.一般檢查。所有患者均經(jīng)醫(yī)院科學(xué)的治療、干預(yù)，且患者均處于病情穩(wěn)定期。患者穩(wěn)定后對(duì)患者顱腦損傷、顱底骨折遺留吞咽功能障礙進(jìn)行司法鑒定，司法鑒定過(guò)程中加強(qiáng)患者生化指標(biāo)檢查、影像學(xué)檢查等，詳細(xì)了解患者損傷原因（包括：車禍傷、墜落傷、打擊傷及跌傷）、臨床表現(xiàn)（包括：遲發(fā)性皮下或黏膜出血斑、腦脊液鼻漏、耳漏或同時(shí)伴有鼻耳漏、吞咽功能障礙）、并發(fā)癥（包括：腦挫裂傷、顱神經(jīng)損傷、硬膜下血腫、腦干損傷、顱蓋骨骨折、顱內(nèi)感染、腦內(nèi)血腫等）、診斷及治療。2.視力及視野測(cè)定。采用LogMAR視力表完成患者視力檢查，并采用常規(guī)視力進(jìn)行表達(dá)；采用Humphrey750II-i型自動(dòng)視野計(jì)完成視野檢查，選擇其中24-2全閾值程序，完成屈光不正患者矯正視力檢查，通過(guò)螺旋CT檢查結(jié)果結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)完成司法鑒定［4］。

（三）統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS24.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（±s）表示，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）顱腦損傷、顱底骨折原因及構(gòu)成比

通過(guò)司法鑒定看出，均完成顱腦損傷及顱底骨折檢查，損傷原因排在前兩位的分別為車禍傷和墜落傷，分別占比：55.26%和34.21%，見(jiàn)表1。

表1 顱腦損傷、顱底骨折遺留吞咽功能障礙損傷原因及構(gòu)成比

（二）顱腦損傷、顱底骨折患者視力及視野比較

顱腦損傷、顱底骨折患者損傷后視力水平及視野水平低于損傷前（P<0.05），38例患者中3例患者伴有偏盲，其中右上1/4偏盲1例、右下1/4偏盲1例，右側(cè)偏盲1例，4例患者全盲，見(jiàn)表2。

表2 顱腦損傷、顱底骨折患者視力及視野比較

三、討論

顱腦損傷、顱底骨折臨床上較為常見(jiàn)，患者顱腦受傷后兩側(cè)眶內(nèi)眼瞼出現(xiàn)遲發(fā)性皮下出血，眼瞼逐漸變?yōu)樗{(lán)紫色，嚴(yán)重者將會(huì)出現(xiàn)球結(jié)膜出血等。具體分析顱腦損傷、顱底骨折有關(guān)內(nèi)容：

（一）顱腦損傷

就顱腦損傷分類情況看，包括顱傷、腦傷、并發(fā)后遺癥三大類。1.顱傷：具體細(xì)化為頭皮損傷（擦傷、挫傷、裂傷、撕脫傷）和顱骨損傷（顱蓋骨骨折、顱底骨折、崩裂骨折），其中顱蓋骨骨折主要表現(xiàn)為顱骨壓痕/擦傷、粉碎骨折、穿孔骨折等；顱底骨折則包含單蓋對(duì)純底沖顱聯(lián)性底合骨骨折；2.腦傷：包括原發(fā)性腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷）、繼發(fā)性腦損傷（顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹、腦疝）；3.并發(fā)后遺癥：包括顱骨缺損、植物生存狀態(tài)、外傷性腦脊液、外傷后顱骨骨髓炎。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，顱腦損傷、顱底骨折與直接暴力和間接暴力有關(guān)系，直接暴力往往會(huì)造成著力點(diǎn)顱腦損傷，間接暴力則造成不確定的顱腦損傷。顱腦損傷中的頭皮損傷，主要致傷因素為垂直暴力、切線暴力、牽拉暴力等，可分別造成挫傷、裂傷、血腫；擦傷、裂傷；撕脫傷。

研究顱腦損傷機(jī)制發(fā)現(xiàn)，主要有閉合性顱腦損傷和開(kāi)放性顱腦損傷兩種機(jī)制，其中閉合性顱腦損傷又包含了直接暴力造成的顱腦損傷、沖擊性損傷和對(duì)沖性的損傷。具體分析如下：1.直接暴力造成的顱腦損傷：頭部在靜止?fàn)顟B(tài)下，受外力作用，直接造成加速性的腦損傷，在此種受力狀態(tài)下，顱腦損傷的著力點(diǎn)主要是頭皮、顱骨及腦組織等，均發(fā)生了沖擊點(diǎn)損傷情況。研究發(fā)現(xiàn)，頭部在靜止?fàn)顟B(tài)下，突發(fā)強(qiáng)烈的暴力撞擊或者碰撞，頭部會(huì)沿暴力方向進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，且運(yùn)動(dòng)范圍受限，因此，受暴力部位承受的能力過(guò)大，進(jìn)而造成顱骨變形，并引發(fā)顱骨骨折情況。就減速性損傷的發(fā)生機(jī)制看，頭部在運(yùn)動(dòng)中，遭受撞擊或碰撞會(huì)停止運(yùn)動(dòng)，并在慣力作用下，繼續(xù)保持向前運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)。另外，擠壓性損傷也會(huì)引發(fā)閉合性顱腦損傷，當(dāng)兩個(gè)相對(duì)方向的暴力同時(shí)作用于頭部時(shí)，會(huì)造成顱腦損傷，如頭部在兩個(gè)物體之間進(jìn)行擠壓，如頭部著地后經(jīng)由車輪進(jìn)行碾壓等，此時(shí)頭部受到兩個(gè)相對(duì)方向的暴力擠壓，損傷程度較為嚴(yán)重。2.研究沖擊性損傷和對(duì)沖性的損傷機(jī)制發(fā)現(xiàn)，沖擊點(diǎn)損傷、對(duì)沖性損傷均會(huì)引發(fā)開(kāi)放性顱腦損傷，具體分析如下：（1）沖擊點(diǎn)損傷：頭部受暴力作用出現(xiàn)損傷，主要是顱骨著力后出現(xiàn)彎曲變形和骨折的情況，加之腦組織受到?jīng)_擊，進(jìn)而引發(fā)了沖擊點(diǎn)損傷。研究發(fā)現(xiàn)，著力部位是否出現(xiàn)顱骨骨折情況，與沖擊點(diǎn)腦損傷的輕重程度有一定的關(guān)聯(lián)性，當(dāng)沖擊部位出現(xiàn)骨折時(shí)間，腦損傷嚴(yán)重程度更深。當(dāng)顱骨發(fā)生凹陷骨折情況后，會(huì)進(jìn)一步引發(fā)局限性的腦挫裂傷；（2）對(duì)沖性損傷：此種損傷方式主要是由于缺乏保護(hù)措施或保護(hù)不當(dāng)造成的。3.開(kāi)放性顱腦損傷：此種顱腦損傷情況，主要是頭部在外力的作用下，發(fā)生了顱骨和硬腦膜破裂情況，進(jìn)而發(fā)生了間接或直接性的顱腦損傷情況。研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放性顱腦損傷主要是頭部遭受了直接性的打擊引發(fā)的，因此，此種顱腦損傷機(jī)理較比上述機(jī)理更為簡(jiǎn)單。

（二）顱底骨折

顱底骨折多表現(xiàn)為線性骨折，顱底與硬腦膜連接十分緊密，當(dāng)發(fā)生骨折情況，會(huì)造成硬腦膜發(fā)生撕裂。顱底的孔道較多，加之，骨折線受累，促使蛛網(wǎng)膜下腔連通外界，因此，在眾多研究中，將顱底骨折歸屬于開(kāi)放性骨折范疇。現(xiàn)階段，臨床上主要采取保守治療方式改善顱底骨折。臨床診斷主要依據(jù)的顱底骨折患者臨床特征和病情表現(xiàn)進(jìn)行判斷的，同時(shí)，借助X線片輔助判斷，進(jìn)而保證診斷準(zhǔn)確率。有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，顱底骨折的確診率在50%左右，受X線片體位因素影響，會(huì)造成患者不同程度的并重情況，因此，在臨床診斷中，建議采取科學(xué)合理的措施進(jìn)行檢查診斷。顱底骨折患者臨床多表現(xiàn)為顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏及腦損傷等癥狀，受顱前窩、中窩、后窩結(jié)構(gòu)差異影響，患者顱底骨折的臨床表現(xiàn)也存在諸多的差異性。

（三）法醫(yī)學(xué)鑒定分析

法醫(yī)學(xué)的臨床檢驗(yàn)鑒定中常見(jiàn)多類型的損傷情況，尤其是顱腦損傷、顱底骨折類型，但在司法鑒定中的難度較大，對(duì)鑒定法醫(yī)的專業(yè)性要求較高，除了根據(jù)顱腦損傷、顱底骨折病理癥狀鑒定判斷外，需要借助影像學(xué)技術(shù)手段輔助進(jìn)行損傷鑒定，進(jìn)而明確損傷程度，更好判斷傷者的傷勢(shì)情況，基于司法鑒定結(jié)果對(duì)患者傷勢(shì)判斷有一定的影響，因此，對(duì)法醫(yī)臨床鑒定準(zhǔn)確性提出了更高的要求。具體分析顱腦損傷、顱底骨折司法鑒定必須具備的要素如下：1.被鑒定患者頭部有明確的外傷史；2.臨床資料有記載關(guān)于頭部損傷的相關(guān)癥狀表現(xiàn)/損傷體征表現(xiàn)；3.經(jīng)由X線片、CT、MRI等技術(shù)鑒別后，患者表現(xiàn)出新鮮的損傷改變，例如，頭皮下有血腫、腦出血、腦血腫或顱骨骨折情況；4.詢問(wèn)患者是否患有慢性基礎(chǔ)性疾病，當(dāng)前的病情程度如何。

基于此，在進(jìn)行顱腦損傷、顱底骨折司法鑒定過(guò)程中，鑒定人員要全面關(guān)注患者的血壓、心率、血氧等體征指標(biāo)的變化情況，做好全面的眼底檢查，綜合考量患者頭部損傷是否與慢性基礎(chǔ)性疾病有關(guān)，進(jìn)而保證司法鑒定結(jié)果準(zhǔn)確。既往研究表明：視覺(jué)障礙分為視力障礙和視野缺損。偏盲為視野缺損的一種，表現(xiàn)為雙眼顳側(cè)和雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲。偏盲的原因多由于顱腦損傷、神經(jīng)外科手術(shù)及多發(fā)性硬化癥等。顱腦損傷、顱底骨折引起的同向性偏盲具有自發(fā)緩解特征，患者損傷1個(gè)月內(nèi)首次就診患者同向性偏盲得到改善，多數(shù)患者在損傷前的3個(gè)月內(nèi)改善。因此，顱腦損傷、顱底骨折患者司法鑒定時(shí)外傷后1個(gè)月可伴有視力模糊，應(yīng)視為繼發(fā)性損害，診斷為偏盲后，立即給予治療，缺損范圍能得到改善。本研究中，通過(guò)司法鑒定看出，均完成顱腦損傷及顱底骨折檢查，損傷原因排在前兩位的分別為車禍傷和墜落傷，分別占比55.26%和34.21%；38例患者中3例患者伴有偏盲，其中右上1/4偏盲1例、右下1/4偏盲1例，右側(cè)偏盲1例，4例患者全盲，由此看出，顱腦損傷、顱底骨折發(fā)生率較高，誘因以車禍傷和墜落傷為主。既往研究表明［5］：視神經(jīng)管位于蝶骨小翼與蝶骨體的交界部位，內(nèi)有視神經(jīng)走行，該部位骨折后能引起壓迫與切斷視神經(jīng)，導(dǎo)致視力及視野降低。本研究中，顱腦損傷、顱底骨折患者損傷后視力水平及視野水平低于損傷前（P<0.05），說(shuō)明顱腦損傷、顱底骨折患者損傷后伴有視力及視野水平異常。因此，司法鑒定時(shí)應(yīng)加強(qiáng)顱腦損傷、顱底骨折引起的視力及視野影響，提高鑒定準(zhǔn)確性。

研究司法鑒定顱腦損傷、顱底骨折難點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，鑒定過(guò)程中，要明確觀察患者頭部有無(wú)明顯的外傷及軟組織該病情況，加強(qiáng)同顱骨骨折鑒別的區(qū)分，若鑒定為顱底骨折，需要明確判斷患者有無(wú)淋巴癥狀；當(dāng)患者眼部未受到外力作用時(shí)，會(huì)出現(xiàn)“熊貓眼”，進(jìn)行頭部CT檢查，可清晰觀察到患者顱腦內(nèi)有出血情況。同時(shí)，在司法鑒定中，要準(zhǔn)確鑒別新舊傷，可根據(jù)CT結(jié)果展開(kāi)進(jìn)一步的判斷，最大程度上保證顱腦損傷、顱底骨折司法鑒定結(jié)果準(zhǔn)確，更好判斷出顱腦損傷、顱底骨折能對(duì)患者的視力及視野產(chǎn)生的一系列影響。

綜上所述，顱腦損傷、顱底骨折能對(duì)患者的視力及視野產(chǎn)生影響，司法鑒定過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)了解患者的身體狀態(tài)，確定損傷的責(zé)任，提高司法鑒定準(zhǔn)確性。