孫娟娟，王志斌

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院心臟超聲科，山東 青島 266003)

圖1 右心房血栓嵌頓卵圓孔并致肺動脈栓塞 A.非標(biāo)準(zhǔn)劍下雙房切面超聲心動圖(箭示右心房內(nèi)血栓；RA：右心房；LA：左心房；AO：主動脈；RPA：右肺動脈)； B.非標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面超聲心動圖(箭示右心房內(nèi)血栓)； C、D.肺動脈CTA圖(紅圈示肺動脈充盈缺損)

患者男，74歲，胸痛1個月，加重伴呼吸困難半個月，疼痛無放射，無咳血、咯痰及發(fā)紺；高血壓10年余，腦梗死后1年。查體：血壓171/106 mmHg，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體9 530 ng/ml。心電圖：非特異性T波異常。超聲心動圖：右心增大，肺動脈干內(nèi)徑3.0 cm，左肺動脈內(nèi)徑1.4 cm，右肺動脈內(nèi)徑2.1 cm，右肺動脈遠(yuǎn)端見偏低回聲附著，肺動脈收縮壓88 mmHg；三尖瓣重度反流，反流束縮流頸寬度0.74 cm，三尖瓣環(huán)收縮期位移10 mm，收縮期速度7.0 cm/s；下腔靜脈內(nèi)徑2.7 cm，呼吸塌陷率<50%，管腔內(nèi)未見異?；芈暩街?；右心房內(nèi)見中等回聲條帶漂浮，舒張期可進(jìn)入右心室，根部嵌頓于卵圓孔處；房間隔卵圓窩發(fā)育薄弱，向左心房側(cè)膨出(圖1A、1B)；考慮肺動脈栓塞、右心房血栓并嵌頓于卵圓孔、房間隔膨出瘤。肺動脈CT血管成像(CT angiography, CTA)：雙肺動脈及其分支內(nèi)見條狀充盈缺損(圖1C、1D)。下肢血管超聲：左側(cè)腘靜脈及雙側(cè)肌間靜脈血栓形成。臨床診斷：大面積肺動脈栓塞伴右心房血栓嵌頓卵圓孔，房間隔膨出瘤。

討論血栓嵌頓或騎跨于卵圓孔處極罕見，僅見于卵圓孔未閉或功能性閉合、同時右心房壓力持續(xù)性或短暫性高于左心房及血栓由下腔靜脈進(jìn)入右心房時。卵圓孔左心房側(cè)原發(fā)隔發(fā)育薄弱，類似功能性瓣膜。正常左心房壓(8～10 mmHg)高于右心房壓(3～5 mmHg)，生理性或病理性因素(如肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等)致右心房壓一過性或持續(xù)性高于左心房時，可推開左側(cè)薄弱的原發(fā)隔而出現(xiàn)右向左分流。右心房下腔靜脈開口的解剖位置與卵圓孔相互對應(yīng)，使栓子可進(jìn)入卵圓孔；右向左分流時，栓子可進(jìn)入左心并出現(xiàn)騎跨血栓甚至反常栓塞。本例及文獻(xiàn)報道[1-2]的騎跨血栓多伴肺栓塞，提示肺栓塞所致右心壓力升高為卵圓孔開放的主要原因，但并非形成騎跨血栓的必要條件。