許曉靜 顏紅菊 戴超超 俞麗芳 包凌云

乳腺實體乳頭狀癌（solid papillary carcinoma,SPC）是乳腺癌中較為罕見的一種類型[1]。1994年Rose等[2]在武裝部隊病理學(xué)研究所（Armed Forces Institute of Pathology,AFIP）乳腺分冊中首次將其稱為乳頭狀癌實體變型，2003年WHO分類將SPC列為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的實體變型[3]。SPC具有特殊的病理特征：導(dǎo)管內(nèi)腫瘤、實體性乳頭、腫瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)黏液空泡顯著，常伴有黏液分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌分化[4-6]，之前多見于病例報道。筆者回顧了93例SPC的影像學(xué)特征，旨在初步探討SPC的影像學(xué)特征，為臨床及鑒別診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2012年1月至2019年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院就診并手術(shù)且經(jīng)病理檢查結(jié)果為SPC的93例患者共93個病灶，均為女性，患者年齡20～89（63.00±14.08）歲。臨床主訴以發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或者溢血就診，記錄其手持超聲（handheld ultrasound,HHUS）及數(shù)字化乳腺攝影（digital mammography,DM）檢查的表現(xiàn)。對于臨床癥狀溢血，上述影像學(xué)檢查為陰性的患者行纖維乳管鏡（fiberoptic tube scope,FDS）檢查。上述影像學(xué)檢查結(jié)果不一致的情況下，加做乳腺MRI檢查。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 HHUS檢查方法 采用西門子S 2000超聲診斷儀，18 L6/9 L4高頻線陣探頭，頻率4～18 MHz。掃查方法：患者仰臥位，兩臂自然外展上抬，充分暴露乳房及腋窩，所有患者均行雙側(cè)乳腺及雙側(cè)腋下淋巴結(jié)超聲檢查，記錄影像學(xué)特征：乳腺有無腫塊（腫塊的部位、形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部回聲、有無鈣化點、后方回聲變化、血流情況）；乳腺導(dǎo)管是否擴(kuò)張（擴(kuò)張導(dǎo)管的方向、管壁厚度、是否有結(jié)節(jié)）；導(dǎo)管內(nèi)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)以及與導(dǎo)管的關(guān)系，是否有異常血流；腋下淋巴結(jié)（大小、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)）等。調(diào)取PACS影像系統(tǒng)，由2位副主任以上職稱醫(yī)師讀片，參考美國放射學(xué)會乳腺成像和報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（American College of Radiology breast imaging and reporting data system,ACR BI-RADS）2013版超聲部分[7]影像詞典中的標(biāo)準(zhǔn)診斷術(shù)語歸納并記錄分類。意見不一致時，討論后統(tǒng)一。

1.2.2 乳腺DM檢查方法 采用Senographe DS和Selenia Dimensions全數(shù)字化平版乳腺機。檢查方法：雙側(cè)乳房分別常規(guī)行頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位的X線投照。由2位副主任以上職稱醫(yī)師讀片，參考ACR BI-RADS 2013版X線部分[7]影像詞典中的標(biāo)準(zhǔn)診斷術(shù)語歸納并分類。意見不一致時，討論后統(tǒng)一。

1.2.3 乳腺MRI檢查方法 采用Siemens 3.0 T型超導(dǎo)型全身磁共振掃描系統(tǒng)，8通道乳腺專用相控陣表面線圈。檢查方法：患者俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)，常規(guī)行橫斷面T1WI、T1WI增強、T2WI及T2WI-TIRM、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）序列掃描。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液，劑量0.1 mmol/kg，以2.0 ml/s速度經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，后靜脈推注20 ml 0.9%氯化鈉注射液。增強前掃描1次，注入對比劑后16 s連續(xù)掃描5次。絕經(jīng)前女性的MRI檢查均在月經(jīng)周期的第2周進(jìn)行。由2位副主任以上職稱醫(yī)師分析，參考ACR BI-RADS 2013版MRI部分影像詞典中的標(biāo)準(zhǔn)診斷術(shù)語歸納并分類。意見不一致時，討論后統(tǒng)一。

1.2.4 FDS檢查方法 采用纖維乳管鏡（PD-DS-1086），配備4～10 mm淚道探針?；颊哐雠P位，檢查雙側(cè)乳頭溢液情況，確定溢液孔的位置，觀察溢液的顏色、溢液量等。出現(xiàn)實質(zhì)性占位時，記為陽性，并插入定位針。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。以BIRADS 4A類為界，以BI-RADS 4A類及以上為異常，計算HHUS、DM異常檢出率，檢出率間的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及病理檢查結(jié)果 發(fā)病年齡主要在60～69歲，共 37例（39.8%），其次 70～79歲 22例（23.7%），30～39歲、40～49歲、50～59歲年齡段各有8例（8.6%），80歲以上9例（9.7%）。臨床癥狀表現(xiàn)為病理性溢液53例（56.9%）（其中血性溢液50例，漿液性溢液2例，清水樣溢液1例），因發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或乳頭結(jié)節(jié)就診36例（38.8%），通過篩查或者偶然發(fā)現(xiàn)4例（4.3%）。病理類型中單純原位SPC 73例，合并微浸潤10例，合并神經(jīng)內(nèi)分泌癌7例，合并黏液癌2例，浸潤性SPC僅1例。

2.2 超聲檢查表現(xiàn) HHUS異常檢出率為78.5%（73/93），病灶位于導(dǎo)管及乳頭旁53例，外周發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)34例。超聲圖像表現(xiàn)為單純結(jié)節(jié)型48例（51.6%）（圖1），均為低回聲實性結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)邊緣可見成角、淺分葉或模糊征象，結(jié)節(jié)周邊或者內(nèi)部均能探及血流信號，其中富血供5例，其余均為乏血供。導(dǎo)管異常型22例（23.7%）（圖2），包括單純近端導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)結(jié)節(jié)狀實性回聲、導(dǎo)管擴(kuò)張伴實性成分充填。復(fù)合囊腫型13例（13.9%）（圖3），主要為囊性腫塊，囊腫內(nèi)實性部分均≥50%，壁厚。乳頭病變類型2例（2.2%），其中乳頭內(nèi)高回聲實性結(jié)節(jié)1例，乳頭血供豐富1例。無異常發(fā)現(xiàn)8例（8.6%）。

圖1 實性結(jié)節(jié)型的超聲圖像（超聲圖像為單純結(jié)節(jié)型，病理檢查結(jié)果為單純?nèi)橄賹嶓w乳頭狀癌）

圖2 導(dǎo)管異常型的超聲圖像（箭頭所示，病理檢查結(jié)果為乳腺實體乳頭狀癌合并微浸潤）

圖3 復(fù)合囊腫型的超聲圖像[a：超聲圖像為復(fù)合囊腫型；b：數(shù)字化乳腺攝影顯示邊緣光整結(jié)節(jié)影（箭頭所示）]

2.3 不同BI-RADS分類患者HHUS及DM異常檢出率的比較 DM異常檢出23例，異常檢出率為26.1%（23/88），均以腫塊影為主要表現(xiàn)，無結(jié)構(gòu)扭曲，HHUS與DM異常檢出率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同BI-RADS分類患者HHUS及DM異常檢出率的比較[例（%）]

2.4 乳管鏡及乳腺MRI的分析 以病理性溢液為臨床癥狀，但影像學(xué)檢查BI-RADS分類均為0類或者正常的16例患者，加做FDS檢查，均發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)實質(zhì)性占位。超聲檢查及DM檢查結(jié)果無法明確的15例患者，均行MRI檢查，分類均為BI-RADS 4類及以上，異常檢出率為100.0%，其中強化曲線類型平臺型8例，上升型5例，流出型2例。

3 討論

SPC是一種罕見的特殊類型的乳頭狀腫瘤，起源于大的或擴(kuò)張的導(dǎo)管，僅占乳腺癌的不到2%，根據(jù)2012年WHO的分類，這種特殊類型的乳頭狀腫瘤被普遍命名為SPC，通常發(fā)生在老年婦女中。發(fā)病年齡在評估乳腺癌預(yù)后及進(jìn)行危險度分級中是一項重要指標(biāo)，一般而言，發(fā)病年齡越輕，預(yù)示腫瘤的侵襲性越強或預(yù)后越差[8]。本研究中，患者發(fā)病的平均年齡為（63.00±14.08）歲，說明本病的侵襲性不強，呈惰性，這與Yamada等[9]報道一致。本研究患者年齡最小為20歲，證明SPC也可以影響年輕女性。

本研究發(fā)現(xiàn)，以血性溢液為首發(fā)癥狀的有50例（53.8%），這表明SPC是一種乳頭狀腫瘤[10]。此外，HHUS的異常檢出率為78.5%，高于文獻(xiàn)報道，可能與各中心操作者的經(jīng)驗有關(guān)。由于SPC是終末導(dǎo)管的小葉單位的膨脹性生長，充填整個導(dǎo)管腔，使病變導(dǎo)管擴(kuò)張形成圓形或不規(guī)則形，界限清楚的實性結(jié)節(jié)狀腫塊，部分病變導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)偏心的不規(guī)則腔隙[11]。因此結(jié)節(jié)通常不出現(xiàn)典型的惡性特征，如形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺、微鈣化。HHUS的主要表現(xiàn)包括實性結(jié)節(jié)，導(dǎo)管擴(kuò)張，界限分明的復(fù)雜囊性腫塊，這與以前的研究一致。此外本組病例復(fù)合囊腫實性成分均＞50%。有研究發(fā)現(xiàn)，對于此種類型的復(fù)合囊腫對乳腺惡性腫瘤的陽性預(yù)測值明顯升高，BI-RADS分類級別也有所提高[12]。臨床工作中以復(fù)合囊腫型為表現(xiàn)的乳腺惡性腫瘤中包裹性乳頭狀癌更為常見。兩種類型的腫瘤都屬于惰性腫瘤，預(yù)后類似。

乳頭狀腫瘤（良性或惡性）的組織學(xué)鑒別是基于肌上皮成分的存在與否。這意味著在臨床癥狀和形態(tài)特征上有很多相似之處。導(dǎo)管乳頭狀瘤患者通常為40～50歲的女性，比SPC患者年輕10～20歲。

此外，導(dǎo)管狀瘤多見漿液性乳頭溢液，而SPC通常見血性溢液。血性溢液作為一項重要的臨床特征，超聲與DM均沒有發(fā)現(xiàn)病灶的情況下，對于這一類溢血的患者，本研究增加行FDS檢查，結(jié)果均為陽性。原因可能是由于這一部分病灶本身很小再加上導(dǎo)管內(nèi)透聲差，所以無法發(fā)現(xiàn)。雖然FDS是乳頭溢液直觀的檢查方法，尤其對1-2級主導(dǎo)管乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變者有較高的診斷率，但對末端導(dǎo)管內(nèi)病變常難以觀察到。而乳腺超聲也有其自身的優(yōu)勢,可以發(fā)現(xiàn)一些乳管外的占位，與FDS互為補充。

本研究中DM的異常檢出率為26.1%。與文獻(xiàn)中報道一致[13]。DM檢查中SPC通常表現(xiàn)為圓形或橢圓形的包塊，主要出現(xiàn)在乳暈后區(qū)域，很少見結(jié)構(gòu)扭曲或微鈣化。主要因為典型的乳腺癌呈侵襲性浸潤，像蟹足狀侵入周圍組織或血管淋巴管，通常與周圍無明顯界限。影像學(xué)上表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲、毛刺等征象。由于癌細(xì)胞壞死，鈣化也是影像學(xué)中常見的現(xiàn)象。 此外DM對于導(dǎo)管內(nèi)小病變也是個盲區(qū)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異常的患者，僅有3例DM檢查也發(fā)現(xiàn)異常。與超聲檢查比較，對于SPC異常檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此在乳頭溢液的患者就診時，DM檢查對于SPC病灶的確認(rèn)，性質(zhì)識別意義較小，不作為首選。

有研究顯示MRI的靈敏度最高[13]，本研究中，當(dāng)乳腺超聲及DM檢查結(jié)果不明確時，需要進(jìn)行MRI檢查，MRI的異常檢出率為100%。但是在日常工作中，考慮到費用及對比劑過敏問題，MRI不宜作為影像學(xué)的首選，但可以作為補充檢查。

本研究具有一定的局限性：（1）HHUS和FDS檢查對操作者的經(jīng)驗有一定的依賴性，單純從影像學(xué)上仍然很難區(qū)分SPC與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。（2）MRI檢查的樣本量偏少，今后可以加大樣本量進(jìn)一步研究其特征。

SPC是一種少見的惰性惡性腫瘤，患者通常以溢血就診，一般好發(fā)于60歲以上的女性。此病超聲檢查作為首選方法，對于臨床有病理性溢液的患者，HHUS和DM檢查均為BI-RADS 0類的，可以補充FDS檢查；HHUS和DM檢查無法明確的情況下，MRI可以作為補充檢查。