張興艷

(沂源縣人民醫(yī)院 山東 淄博 256100)

病案管理是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)信息質(zhì)量治理的主要進(jìn)路，也是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的重中之重?，F(xiàn)今醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生大幅度改革，屬于醫(yī)療行業(yè)中“深水區(qū)”，重點(diǎn)提升醫(yī)療管理的精細(xì)化、科學(xué)化、信息化程度，破解病案管理質(zhì)控難題的指標(biāo)何處可尋？“病案首頁質(zhì)控”，一個一直默默無聞的術(shù)語，正被專家學(xué)者、醫(yī)院管理者在各種會議、論壇上越來越多地強(qiáng)調(diào)。據(jù)調(diào)查，眼下仍有為數(shù)眾多的醫(yī)院在提取病案首頁信息數(shù)據(jù)中，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的完整性及準(zhǔn)確性難盡人意。為了提升病案首頁數(shù)據(jù)信息的提取質(zhì)量，有效提升病案管理質(zhì)量，本文以某市三甲醫(yī)院對于病案首頁數(shù)據(jù)實(shí)施質(zhì)量管理工作中出現(xiàn)的問題，擬定相關(guān)管理措施時，主要以病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量得到保證為主，詳細(xì)分析去年醫(yī)院中的病案首頁數(shù)據(jù)，并對采取何種方式可使病案首頁數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性得到保證做分析，并提出建設(shè)性意見。

1 一般資料與方法

1.1一般資料

在2020年，某市三級甲等醫(yī)院依據(jù)“HQMS和CMIS系統(tǒng)”日報錯信息的反饋內(nèi)容，對相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)對90271份病歷的日報錯誤進(jìn)行匯總，其與醫(yī)院電子病歷信息相比分析，針對報錯病案首頁的信息類型、數(shù)量及占比予以歸納剖析。在該醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系中，67個指標(biāo)中有32個是關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量，其中9個指標(biāo)的數(shù)據(jù)直接來自病案首頁，占所有指標(biāo)的13.4%，占醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的28.1%，病案首頁重要性可見一斑。

病案首頁信息如此重要，那么，怎樣筑牢質(zhì)控?fù)?dān)責(zé)之堤？該醫(yī)院在病案首頁管理上是否做到各司其職呢？調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響病案首頁質(zhì)控的主要有四大因子。醫(yī)生：對主要診斷及手術(shù)操作選擇原則不熟悉，主要精力放在診療和手術(shù)，科室主任疏于督查。編碼員：與臨床科室醫(yī)護(hù)交流欠缺；專業(yè)技能繼續(xù)教育斷檔。 管理：存在病案首頁質(zhì)量督查考核“溫吞水”現(xiàn)象；疾病和手術(shù)操作編碼庫更新落伍等。

其他：信息化“智庫”力量不足，難以實(shí)現(xiàn)智能提醒和邏輯錯誤校驗(yàn)，系統(tǒng)質(zhì)控卡頓。

1.2方法

為了切實(shí)提高病案首頁質(zhì)量，自2019年7月至今，該醫(yī)院加強(qiáng)了病案常態(tài)化質(zhì)控工作。

①組織編碼員參加崗位技能培訓(xùn)，學(xué)習(xí)主要診斷選擇原則、針對疾病、手術(shù)操作給予特殊編碼。認(rèn)真規(guī)范編碼規(guī)范編碼和名稱，只允許使用標(biāo)準(zhǔn)字庫中的名稱和編碼，不得擅自增加編碼和名稱，支持分離編碼原則，比如“疼痛”既可作為疼痛科患者的主要診斷，也可作為腫瘤晚期患者保健治療時的附加診斷編碼單編。

②定期組織臨床醫(yī)師參加病案首頁質(zhì)控培訓(xùn)，包括首頁中病理診斷和損傷的外部原因填寫的要求、常見疾病和手術(shù)的編碼規(guī)則，總結(jié)病案首頁編目中常見的問題，結(jié)合具體病例探討疾病編碼的選擇，提高臨床病案首頁填寫的正確性。

③病案首頁質(zhì)量督查通報制度化，編碼員每天選擇10本病歷進(jìn)行首頁質(zhì)量檢查，每月發(fā)布《病案首頁質(zhì)量督查通報》，以刀刃向內(nèi)的態(tài)度檢視問題，及時警醒，切實(shí)增強(qiáng)病案首頁質(zhì)控意識。

④區(qū)間編碼員編碼質(zhì)量互查，每月確定一個質(zhì)控科室，定期開展互查互學(xué)互促觀摩推進(jìn)會，集中觀摩編碼員首頁編目質(zhì)控的成果，總結(jié)互查過程中發(fā)現(xiàn)的突出問題，深入推進(jìn)編碼質(zhì)量規(guī)范化建設(shè)。

⑤病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量信息質(zhì)控，病案首頁填報的數(shù)據(jù)量雖難以固定，但數(shù)據(jù)質(zhì)量仍有可提高的空間。要優(yōu)化病案首頁生成的系統(tǒng)化流程，對重要的基礎(chǔ)信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化控制，對部分信息實(shí)現(xiàn)后臺的自動采集，切實(shí)提高病案首頁填寫的效率。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

2016年6月，國家衛(wèi)健委擬定了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》，在2021年1月15日有印制了《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021年版)》，并詳細(xì)發(fā)放，針對病案首頁質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)填寫等給予準(zhǔn)確要求。該醫(yī)院以病案首頁填寫項(xiàng)目為依據(jù)，細(xì)化了病案首頁評分標(biāo)準(zhǔn)，分為患者基本信息、診斷、診療以及費(fèi)用信息等四類，按照信息的重要程度賦予相應(yīng)分值，建立病案首頁質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。病案首頁數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)主要涉及病案首頁數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)元值域代碼標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療術(shù)語與ICD對接、藥品編碼對接、耗材編碼對接、費(fèi)用項(xiàng)目對接等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

針對管理前后的病案首頁質(zhì)量合格率、醫(yī)患糾紛發(fā)生率、病案缺頁缺項(xiàng)比例、病案管理者智能考核合格率等。經(jīng)過調(diào)研，隨機(jī)抽查了該醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)145項(xiàng)，必填項(xiàng)82個，績效考核項(xiàng)55個，嚴(yán)格依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指 標(biāo)》(2016年)對采集指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)分類，以下四類：

A類：患者信息

B類：住院信息

C類：診療信息

D類：費(fèi)用信息

其中，145個首頁數(shù)據(jù)采集項(xiàng)字段代碼、數(shù)據(jù)類型、長度、是否必填、必填依據(jù)，填寫說明。82個首頁數(shù)據(jù)必填項(xiàng)和條件必填項(xiàng)如下圖所示：

字段名稱數(shù)據(jù)采集項(xiàng)是否必填字段名稱數(shù)據(jù)采集項(xiàng)是否必填A(yù)01組織機(jī)構(gòu)代碼必填A(yù)18現(xiàn)住址必填A(yù)02醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱必填A(yù)19現(xiàn)住址電話必填A(yù)11姓名必填A(yù)22聯(lián)系人姓名必填A(yù)12C性別必填A(yù)23聯(lián)系人關(guān)系必填A(yù)13出生日期必填A(yù)24職業(yè)必填A(yù)14新生兒入院體重條件必填A(yù)27醫(yī)療付費(fèi)方式必填A(yù)15新生兒出生體重條件必填A(yù)28病案號必填A(yù)16籍貫必填A(yù)29住院科室必填A(yù)17戶口詳細(xì)地址必填A(yù)30住院天數(shù)必填

圖中“是否必填”標(biāo)注為“必填”，或滿足某些數(shù)據(jù)采集項(xiàng)要求時必填項(xiàng)，數(shù)據(jù)不能為空或NULL，如無數(shù)據(jù)，填寫英文橫線“-”，否則計(jì)為缺項(xiàng)，判斷為不完整。設(shè)置邏輯校驗(yàn)，條件必填項(xiàng)在滿足相應(yīng)條件后必填，如無數(shù)據(jù)，計(jì)為缺項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1病案首頁質(zhì)量改進(jìn)前

2018年，該醫(yī)院上報81783份病案首頁信息數(shù)據(jù)，實(shí)時上報80211份病案首頁數(shù)據(jù)，上報成功率占比為98.09%。在上報的80221份病歷中，其中報錯的病歷有1562份。其中有565份(36.17%)“病案首頁基本情況漏填”的病歷，有432份(27.66%)“出院診斷填寫錯誤”的病歷，有346份(22.15%)病案首頁重復(fù)入庫的病歷，有183份(11.72%)“病案首頁邏輯性信息錯誤”的病歷，其他占2.3%。在報錯的1526份病例中，565份(36.17%)“病案首頁基本情況漏填”的病歷，432份在出院時病案首頁診斷填寫錯誤的病歷，占報錯比例的27.66%。見下表。

HQMS病案首頁報錯信息情況表

①存在的數(shù)據(jù)采集盲點(diǎn)。醫(yī)院患者的診療信息、基本信息、費(fèi)用信息等伴有一定缺陷；患者的基本信息、診療信息、住院信息、費(fèi)用信息等標(biāo)注不清，常常出現(xiàn)空缺、未統(tǒng)一口徑、錯誤邏輯、錯項(xiàng)、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整等情況，在電子病歷中提出，并分散數(shù)據(jù)，提高了采集難度。

②規(guī)范性差，標(biāo)準(zhǔn)化程度低。問題病案中，首頁信息幾乎全部為人工填寫，多為描述型信息，如“入院途徑”、“過敏藥物”等等，填寫信息不確定性較大，病案首頁信息數(shù)據(jù)錯可比性差。針對出院診斷手術(shù)操作技術(shù)、疾病名稱，醫(yī)生主觀性大，表達(dá)方式欠規(guī)范。

2.2病案首頁質(zhì)量改進(jìn)后

通過質(zhì)控改進(jìn)，該醫(yī)院隨機(jī)抽取了2020年1-6月腦病科、消化內(nèi)科、骨科、普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科病案首頁各200份，并在2021年的出院病案中隨機(jī)抽取相同科別、數(shù)量的病案首頁，比較質(zhì)量改進(jìn)前后病案首頁填寫缺陷率的差異。改進(jìn)前病案首頁漏填率為39%，改進(jìn)后降低至14%。病案首頁錯誤率由原來的37%降低至19%，其他如病案首頁錯誤率、主要診斷填寫錯誤率、其他診斷漏填率、主要手術(shù)填寫錯誤率、其他手術(shù)漏填率等多方面均有所改善。

3 討論

在1562份報錯的病歷中，病案首頁出院診斷結(jié)果填寫錯誤的病案有447份。原因如下：

①醫(yī)生診斷措施：通常，醫(yī)生往往容易將疾病的癥狀作為主要診斷，病案首頁的主要診斷一旦選擇癥狀編碼，那么就默認(rèn)為醫(yī)生沒有診斷出本次入院的癥狀由何種疾病導(dǎo)致。例如，某高空墜落傷患者，入院時按時間順序先后診查出“骨盆骨折、肋骨骨折、脾破裂，做了脾切除手術(shù)”。而醫(yī)師主要診斷填寫“骨盆骨折”(S32.8)，其主要診斷應(yīng)為“脾破裂”(S36.0)。

②編碼人員缺乏對病歷整體理解能力當(dāng)兩種疾病相關(guān)聯(lián)，如需要使用聯(lián)合編碼，卻分開編碼，導(dǎo)致編碼分割，隨之出現(xiàn)診斷錯誤情況。如“彌漫性腹膜炎、闌尾穿孔、急性闌尾炎”等疾病，其編成“急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎”，“尿毒癥合并肺部感染、肺水腫”應(yīng)編為“尿毒癥性肺病”等。

③病案首頁資料重復(fù)錄入：病歷歸檔質(zhì)量屬于病案管理的焦點(diǎn)內(nèi)容。病案首頁重復(fù)錄入系統(tǒng)的病案有183份，其在總報錯病案中占比為22.15%。因此醫(yī)院數(shù)據(jù)對接的程序?yàn)椤半娮硬v進(jìn)行編碼和歸檔HIS系統(tǒng)”獲得病案首頁的相關(guān)信息，CMIS導(dǎo)入數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時對接”。因醫(yī)院調(diào)試中心設(shè)備時對接出現(xiàn)了斷層，加之缺少行之有效的DRG分析工具，進(jìn)而出現(xiàn)少數(shù)病案首頁重復(fù)錄入病案庫。

④邏輯性信息錯。在1526份報錯的病案信息中，充分反饋病案資料，有183份“邏輯性信息錯誤”的病歷，占比為11.72%。最常見的情況為在填寫入院方式、入院時情況時，不論是否為急危重情況，一概為“一般”，造成危重患者數(shù)不確切；住院時間天數(shù)，部分醫(yī)院出院時間沒有統(tǒng)一的規(guī)定，醫(yī)院存在幾個標(biāo)準(zhǔn)，住院天數(shù)與住院/出院時間進(jìn)行比對，存在邏輯錯誤；比如，女性患者到醫(yī)院治療前列腺等。

4 結(jié)語

總之，加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量管理，推進(jìn)信息管理更加科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化，必須強(qiáng)化臨床管理，提高診斷技能，強(qiáng)化臨床醫(yī)生首頁規(guī)范填寫培訓(xùn)，強(qiáng)化編碼員編碼規(guī)則培訓(xùn)，深入推進(jìn)臨床醫(yī)師和編碼員通力合作，全面提升首頁病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

①抓質(zhì)控源頭。對病案資料進(jìn)行總結(jié)，組織質(zhì)量管理人員，對臨床醫(yī)生進(jìn)行崗位規(guī)范化培訓(xùn)，特別內(nèi)容為主要手術(shù)方式、診斷方法、操作措施。臨床醫(yī)師主動實(shí)施病案首頁、內(nèi)容質(zhì)控管理，主動填寫并配合規(guī)范化培訓(xùn)，對填寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，確保首頁信息的完整、準(zhǔn)確。針對新上崗醫(yī)師，加強(qiáng)開展崗前培訓(xùn)，自源頭上將病案書寫質(zhì)量提升。針對病案統(tǒng)計(jì)室中的編碼員、質(zhì)控醫(yī)師、統(tǒng)計(jì)人員等進(jìn)行組織，嚴(yán)格依照規(guī)范對病案首頁進(jìn)行填寫，并培訓(xùn)工作人員良好使用信息，由專人負(fù)責(zé)對患者的病案資料進(jìn)行錄入、核查，對病案信息錄入情況進(jìn)行嚴(yán)格把控，保證病案首頁信息的可靠性、真實(shí)性，力求將病案管理人員的能力進(jìn)行提升，讓其專業(yè)的角度對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行審核，提升處理問題的能力。②抓智慧質(zhì)控。在病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制中需使用信息系統(tǒng)，構(gòu)建完善的校驗(yàn)規(guī)則體系，快速搭建起校驗(yàn)規(guī)則應(yīng)用。在多種病案管理環(huán)節(jié)中，依照校驗(yàn)規(guī)則進(jìn)行病案首頁填寫、入院登記、數(shù)據(jù)報送、病案首頁接收等，設(shè)計(jì)手術(shù)編碼、疾病編碼、損傷與中毒編碼、病理診斷編碼，與相關(guān)項(xiàng)目之間進(jìn)行非空校驗(yàn)，在病案統(tǒng)計(jì)管理程序中，需通過數(shù)據(jù)接收環(huán)節(jié)，對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行有效校驗(yàn)，經(jīng)編碼員對異常情況予以負(fù)責(zé)，并進(jìn)行仔細(xì)審核。

③抓質(zhì)控體系。構(gòu)建常態(tài)化、制度化檢測和評估機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，改進(jìn)目標(biāo)可制定績效管理，形成約束機(jī)制。質(zhì)量控制與評價辦公室每月按科室抽取病歷對照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，對于90分以下的病歷與主管醫(yī)師進(jìn)行談話，督促改正并落實(shí)處罰。每周組織專家到相關(guān)科室反饋病歷質(zhì)量考核結(jié)果，按照《診斷學(xué)》《臨床診斷學(xué)》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等文件要求給予相應(yīng)的示范講解，對病案首頁質(zhì)量進(jìn)行探索，并應(yīng)用在醫(yī)院質(zhì)量考核績效工作中，切實(shí)提升病案首頁內(nèi)涵質(zhì)量。