劉曉 梅永霞通訊作者 陳軍星 辛巧娜 陳寧

（1 鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院 河南 鄭州 450052；2 河南省滑縣人民醫(yī)院 河南 安陽(yáng) 456400）

腦卒中又稱中風(fēng)，在過(guò)去的30 年里，我國(guó)的腦卒中負(fù)擔(dān)有所增加，已成為成人致死和致殘的首位病因，其中農(nóng)村地區(qū)中風(fēng)負(fù)擔(dān)尤其重[1]。除導(dǎo)致肢體功能障礙外，腦卒中幸存者還會(huì)產(chǎn)生一系列心理問(wèn)題，最常見(jiàn)的是卒中后抑郁（PSD）和卒中后焦慮（PSA），而相比城市居民和非體力勞動(dòng)者而言，農(nóng)村居民、體力勞動(dòng)者更容易患上PSD[2]。這些負(fù)性情緒與身體和認(rèn)知恢復(fù)、功能結(jié)果和生活質(zhì)量的進(jìn)一步惡化密切相關(guān)，并會(huì)顯著增加神經(jīng)血管事件復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)[3]。接納承諾療法（ACT）作為第三代認(rèn)知行為療法代表之一，已初步應(yīng)用在腦卒中患者之中，但對(duì)農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者效果如何仍需進(jìn)一步探討。

1 方法與資料

1.1 研究對(duì)象

便利選取某三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2021 年6 月至11 月收治的農(nóng)村腦卒中患者，將其根據(jù)病區(qū)隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各2 個(gè)病區(qū)。最終試驗(yàn)組納入32 例患者，對(duì)照組納入33 例患者，兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)腦血管病防治指南》[4]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～75 歲，戶口為農(nóng)村地區(qū)，并每年于農(nóng)村地區(qū)居住時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月；（3）意識(shí)清楚，能獨(dú)立或在研究者幫助下完成數(shù)據(jù)收集及干預(yù)；（4）擁有智能手機(jī)，能熟練使用微信APP；（5）初中及以上文化程度，病人健康問(wèn)卷（PHQ-9）評(píng)分5～19 分，抑郁程度為輕度、中度、中重度；（6）知情同意，自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其它嚴(yán)重疾病或服用精神類藥物的患者。

1.2 方法

組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)，成員包括心理護(hù)理專家1 名、護(hù)士長(zhǎng)4 名、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師1 名、腦心健康管理師1名、責(zé)任護(hù)士3 名。檢索電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),查閱相關(guān)書籍、網(wǎng)絡(luò)視頻資料，結(jié)合相關(guān)理論，考慮當(dāng)?shù)厣鐣?huì)文化背景。干預(yù)時(shí)間為6 周，共進(jìn)行7 次，每次持續(xù)時(shí)間約為45min～60min。首次干預(yù)形式為床邊一對(duì)一，第二次、第三次為小組干預(yù)，第四次及以后的干預(yù)形式依據(jù)情況而定。如患者仍未出院，行床邊一對(duì)一干預(yù)，如患者出院，則采取入戶隨訪和微信視頻一對(duì)一指導(dǎo)相結(jié)合的方式，鼓勵(lì)患者在干預(yù)期間每天進(jìn)行相關(guān)正念練習(xí)。

干預(yù)內(nèi)容如下：（1）第1 次（第1 周）：干預(yù)主題為“認(rèn)識(shí)你我”，研究者自我介紹，詢問(wèn)患者發(fā)病情況、家庭背景及照顧者基本資料，引導(dǎo)患者表達(dá)自己內(nèi)心感受，回憶過(guò)去面對(duì)問(wèn)題的處理方法、效果及對(duì)自身的影響，引導(dǎo)進(jìn)行正念呼吸練習(xí)。（2）第2 次（第1 周）：干預(yù)主題為“不再逃避、勇敢接納”，引導(dǎo)患者分享自己的患病經(jīng)歷、發(fā)病癥狀及對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)疾病的體驗(yàn)，對(duì)有益于疾病治療的想法和行為進(jìn)行肯定，使用“與怪獸拔河”隱喻、“流沙”隱喻讓患者明白對(duì)疾病的擔(dān)憂是正常的，越逃避掙扎反而會(huì)越強(qiáng)化這些負(fù)性情緒和想法。（3）第3 次（第2 周）：干預(yù)主題為“他就是他、保持距離”，詢問(wèn)患者對(duì)疾病的看法，協(xié)助患者判斷他們想法的有效性，評(píng)估患者與自身想法的狀態(tài)，指導(dǎo)患者有負(fù)性想法的時(shí)候前面加一句“我注意到我現(xiàn)在有這樣一個(gè)想法……”，從不良想法中脫離出來(lái)；引導(dǎo)患者進(jìn)行“隨溪流漂流的落葉”正念練習(xí)，鼓勵(lì)患者用這些方法應(yīng)對(duì)任何不良感受、想法或情緒。（4）第4 次（第3 周）：干預(yù)主題為“接觸當(dāng)下、欣賞風(fēng)景”，指導(dǎo)患者正念呼吸，描述當(dāng)下大腦有什么想法；網(wǎng)上搜索美景圖片或舒緩音樂(lè)，和患者一起欣賞；從視嗅觸聽(tīng)感覺(jué)認(rèn)真觀察并描述身邊的3 件物品，全心全意體驗(yàn)當(dāng)下。（5）第5 次（第4 周）：干預(yù)主題為“我思我在、以己為景”，讓患者隨心所欲對(duì)自我描述，簡(jiǎn)單介紹“3 個(gè)自我”；用“天氣與天空”隱喻、“戲臺(tái)”隱喻幫助患者理解“觀察性自我”，進(jìn)行“過(guò)程的你”練習(xí)，讓患者明白思考的自我和物理的自我不斷變化，但觀察性自我在那里永不變，內(nèi)心一直有一個(gè)安全的地方不會(huì)受到傷害。（6）第6 次（第5 周）：干預(yù)主題為“澄清價(jià)值、立刻行動(dòng)”，使用“指南針”隱喻向患者介紹價(jià)值和目標(biāo)的不同，詢問(wèn)患者的興趣愛(ài)好、夢(mèng)想、榜樣、開(kāi)心的記憶、有成就感的事情；在靶心圖上畫下自己現(xiàn)在的狀態(tài)；引導(dǎo)患者想象如果沒(méi)有疾病影響，未來(lái)理想的生活是什么樣的，讓患者明白“健康的生活方式”或“保持身體健康”本身就是一種價(jià)值，根據(jù)患者情況幫助制定目標(biāo)，承諾立即行動(dòng)。（7）第7 次（第6 周）：干預(yù)主題為“溫故知新、為所應(yīng)為”，回顧ACT 的6 個(gè)治療過(guò)程；詢問(wèn)并解答患者的疑惑，再次檢驗(yàn)價(jià)值、承諾行動(dòng)；對(duì)干預(yù)過(guò)程進(jìn)行總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病人健康問(wèn)卷（PHQ-9）。是Spitzer 等[5]編制出來(lái)的抑郁評(píng)估工具，量表包括9 個(gè)條目，評(píng)分從0 分（完全不會(huì)）到3 分（幾乎每一天），得分范圍為0～27 分，得分越高，其抑郁程度越嚴(yán)重，被專家推薦為評(píng)估腦卒中患者抑郁情況的工具[6]。

1.3.2 廣泛性焦慮量表（GAD-7）。是由Spitzer等于2006 年開(kāi)發(fā)的一個(gè)用來(lái)評(píng)估焦慮情況的量表，該量表共7 個(gè)條目，采用Liket4 級(jí)計(jì)分法，0 分代表“完全不會(huì)”，3 分為“幾乎每天”，總分越高，表示焦慮越嚴(yán)重。中文版由何筱衍等[7]引入，在我國(guó)患者應(yīng)用后表明有較好的信效度。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用IBM SPSS Statistics23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理,由于資料間存在相關(guān)性，采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，并分析時(shí)間和分組的交互效應(yīng),以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組農(nóng)村腦卒中患者不同時(shí)間抑郁評(píng)分的比較 如表1。

表1 兩組農(nóng)村腦卒中患者不同時(shí)間抑郁評(píng)分的比較

2.2 兩組農(nóng)村腦卒中患者不同時(shí)間焦慮評(píng)分的比較 如表2。

表2 兩組農(nóng)村腦卒中患者不同時(shí)間焦慮評(píng)分的比較

3 討論

本研究基于ACT 構(gòu)建心理干預(yù)方案，從患者病情穩(wěn)定后即開(kāi)始進(jìn)行心理干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)組農(nóng)村腦卒中患者的抑郁、焦慮評(píng)分均有所下降，說(shuō)明ACT 能改善患者的負(fù)性情緒。關(guān)系框架理論（RFT）是接納承諾療法的理論基礎(chǔ)，RFT 認(rèn)為人類主要心理問(wèn)題的產(chǎn)生，源于人們直接經(jīng)歷的偶然事件和認(rèn)知或語(yǔ)言發(fā)生交互作用，導(dǎo)致認(rèn)知融合和經(jīng)驗(yàn)性回避，這兩者會(huì)造成來(lái)訪者不能對(duì)當(dāng)下時(shí)刻進(jìn)行客觀及真實(shí)的體驗(yàn)，并對(duì)概念化的自我形成依戀。而農(nóng)村腦卒中患者常由于肢體功能障礙、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)等，容易將腦卒中與“癱瘓”“自己是家人的負(fù)擔(dān)”聯(lián)系在一起，無(wú)法客觀理智地對(duì)疾病和當(dāng)下進(jìn)行分析[8]，形成心理僵化，產(chǎn)生負(fù)性情緒。ACT 不直接修正負(fù)面想法或與消極體驗(yàn)進(jìn)行抵抗，而是通過(guò)隱喻手法將負(fù)性情緒和想法解離出來(lái)，減少認(rèn)知融合，促進(jìn)個(gè)體在面對(duì)逆境時(shí)關(guān)注有價(jià)值的個(gè)人目標(biāo)并采取相應(yīng)的有效的行動(dòng)，最終為產(chǎn)生療效而帶來(lái)紅利[9]。此外，ACT 還包含多種正念練習(xí)，其改善焦慮、抑郁癥狀的作用機(jī)制可能為：一方面正念減壓訓(xùn)練可能有調(diào)控機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，另一方面正念呼吸、正念康復(fù)鍛煉又可以使個(gè)體充分接觸當(dāng)下，正確地認(rèn)識(shí)疾病帶來(lái)的軀體功能障礙[10]，而非產(chǎn)生不必要的消極想法或負(fù)性情緒，最終緩解了農(nóng)村腦卒中患者的抑郁、焦慮癥狀。

但從結(jié)果的進(jìn)一步分析中可見(jiàn)，在干預(yù)后1 個(gè)月時(shí)，兩組農(nóng)村腦卒中患者的抑郁和焦慮評(píng)分均有所回升，可能原因是在非干預(yù)的狀態(tài)下患者的心理負(fù)擔(dān)隨著時(shí)間延長(zhǎng)有所加重，也有可能是ACT 在實(shí)施完畢一段時(shí)間后對(duì)減輕患者負(fù)性情緒的效果有所下降。對(duì)腦卒中患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是二級(jí)預(yù)防中對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)與治療還是三級(jí)預(yù)防中的康復(fù)鍛煉，都需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間，在此過(guò)程中，患者易產(chǎn)生疲乏、倦怠心理，而當(dāng)短期內(nèi)看不到明顯效果時(shí)，患者難免會(huì)心情低落或?qū)ξ磥?lái)感到無(wú)望，繼而再次產(chǎn)生經(jīng)驗(yàn)性回避行為和負(fù)性情緒。當(dāng)前家庭與社區(qū)在腦卒中患者的預(yù)防和康復(fù)中占據(jù)了越來(lái)越重要的地位，可考慮結(jié)合本研究結(jié)果，聯(lián)合患者照顧者形成更完善、有效的干預(yù)方案。此外，ACT 對(duì)農(nóng)村腦卒中患者的長(zhǎng)期效果如何，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。