劉曉 梅永霞通訊作者 陳軍星 辛巧娜 陳寧

（1 鄭州大學護理與健康學院 河南 鄭州 450052；2 河南省滑縣人民醫(yī)院 河南 安陽 456400）

腦卒中又稱中風，在過去的30 年里，我國的腦卒中負擔有所增加，已成為成人致死和致殘的首位病因，其中農(nóng)村地區(qū)中風負擔尤其重[1]。除導致肢體功能障礙外，腦卒中幸存者還會產(chǎn)生一系列心理問題，最常見的是卒中后抑郁（PSD）和卒中后焦慮（PSA），而相比城市居民和非體力勞動者而言，農(nóng)村居民、體力勞動者更容易患上PSD[2]。這些負性情緒與身體和認知恢復、功能結(jié)果和生活質(zhì)量的進一步惡化密切相關(guān)，并會顯著增加神經(jīng)血管事件復發(fā)的機會[3]。接納承諾療法（ACT）作為第三代認知行為療法代表之一，已初步應(yīng)用在腦卒中患者之中，但對農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者效果如何仍需進一步探討。

1 方法與資料

1.1 研究對象

便利選取某三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2021 年6 月至11 月收治的農(nóng)村腦卒中患者，將其根據(jù)病區(qū)隨機分成試驗組和對照組，每組各2 個病區(qū)。最終試驗組納入32 例患者，對照組納入33 例患者，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

患者納入標準：（1）符合《中國腦血管病防治指南》[4]中腦卒中診斷標準；（2）年齡18～75 歲，戶口為農(nóng)村地區(qū)，并每年于農(nóng)村地區(qū)居住時間超過6 個月；（3）意識清楚，能獨立或在研究者幫助下完成數(shù)據(jù)收集及干預；（4）擁有智能手機，能熟練使用微信APP；（5）初中及以上文化程度，病人健康問卷（PHQ-9）評分5～19 分，抑郁程度為輕度、中度、中重度；（6）知情同意，自愿參加本研究。

排除標準：伴有其它嚴重疾病或服用精神類藥物的患者。

1.2 方法

組建干預團隊，成員包括心理護理專家1 名、護士長4 名、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師1 名、腦心健康管理師1名、責任護士3 名。檢索電子文獻數(shù)據(jù)庫,查閱相關(guān)書籍、網(wǎng)絡(luò)視頻資料，結(jié)合相關(guān)理論，考慮當?shù)厣鐣幕尘?。干預時間為6 周，共進行7 次，每次持續(xù)時間約為45min～60min。首次干預形式為床邊一對一，第二次、第三次為小組干預，第四次及以后的干預形式依據(jù)情況而定。如患者仍未出院，行床邊一對一干預，如患者出院，則采取入戶隨訪和微信視頻一對一指導相結(jié)合的方式，鼓勵患者在干預期間每天進行相關(guān)正念練習。

干預內(nèi)容如下：（1）第1 次（第1 周）：干預主題為“認識你我”，研究者自我介紹，詢問患者發(fā)病情況、家庭背景及照顧者基本資料，引導患者表達自己內(nèi)心感受，回憶過去面對問題的處理方法、效果及對自身的影響，引導進行正念呼吸練習。（2）第2 次（第1 周）：干預主題為“不再逃避、勇敢接納”，引導患者分享自己的患病經(jīng)歷、發(fā)病癥狀及對疾病相關(guān)知識的了解，鼓勵患者表達對疾病的體驗，對有益于疾病治療的想法和行為進行肯定，使用“與怪獸拔河”隱喻、“流沙”隱喻讓患者明白對疾病的擔憂是正常的，越逃避掙扎反而會越強化這些負性情緒和想法。（3）第3 次（第2 周）：干預主題為“他就是他、保持距離”，詢問患者對疾病的看法，協(xié)助患者判斷他們想法的有效性，評估患者與自身想法的狀態(tài)，指導患者有負性想法的時候前面加一句“我注意到我現(xiàn)在有這樣一個想法……”，從不良想法中脫離出來；引導患者進行“隨溪流漂流的落葉”正念練習，鼓勵患者用這些方法應(yīng)對任何不良感受、想法或情緒。（4）第4 次（第3 周）：干預主題為“接觸當下、欣賞風景”，指導患者正念呼吸，描述當下大腦有什么想法；網(wǎng)上搜索美景圖片或舒緩音樂，和患者一起欣賞；從視嗅觸聽感覺認真觀察并描述身邊的3 件物品，全心全意體驗當下。（5）第5 次（第4 周）：干預主題為“我思我在、以己為景”，讓患者隨心所欲對自我描述，簡單介紹“3 個自我”；用“天氣與天空”隱喻、“戲臺”隱喻幫助患者理解“觀察性自我”，進行“過程的你”練習，讓患者明白思考的自我和物理的自我不斷變化，但觀察性自我在那里永不變，內(nèi)心一直有一個安全的地方不會受到傷害。（6）第6 次（第5 周）：干預主題為“澄清價值、立刻行動”，使用“指南針”隱喻向患者介紹價值和目標的不同，詢問患者的興趣愛好、夢想、榜樣、開心的記憶、有成就感的事情；在靶心圖上畫下自己現(xiàn)在的狀態(tài)；引導患者想象如果沒有疾病影響，未來理想的生活是什么樣的，讓患者明白“健康的生活方式”或“保持身體健康”本身就是一種價值，根據(jù)患者情況幫助制定目標，承諾立即行動。（7）第7 次（第6 周）：干預主題為“溫故知新、為所應(yīng)為”，回顧ACT 的6 個治療過程；詢問并解答患者的疑惑，再次檢驗價值、承諾行動；對干預過程進行總結(jié)。

1.3 觀察指標

1.3.1 病人健康問卷（PHQ-9）。是Spitzer 等[5]編制出來的抑郁評估工具，量表包括9 個條目，評分從0 分（完全不會）到3 分（幾乎每一天），得分范圍為0～27 分，得分越高，其抑郁程度越嚴重，被專家推薦為評估腦卒中患者抑郁情況的工具[6]。

1.3.2 廣泛性焦慮量表（GAD-7）。是由Spitzer等于2006 年開發(fā)的一個用來評估焦慮情況的量表，該量表共7 個條目，采用Liket4 級計分法，0 分代表“完全不會”，3 分為“幾乎每天”，總分越高，表示焦慮越嚴重。中文版由何筱衍等[7]引入，在我國患者應(yīng)用后表明有較好的信效度。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用IBM SPSS Statistics23.0 軟件進行數(shù)據(jù)的整理,由于資料間存在相關(guān)性，采用重復測量資料的方差分析，并分析時間和分組的交互效應(yīng),以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組農(nóng)村腦卒中患者不同時間抑郁評分的比較 如表1。

表1 兩組農(nóng)村腦卒中患者不同時間抑郁評分的比較

2.2 兩組農(nóng)村腦卒中患者不同時間焦慮評分的比較 如表2。

表2 兩組農(nóng)村腦卒中患者不同時間焦慮評分的比較

3 討論

本研究基于ACT 構(gòu)建心理干預方案，從患者病情穩(wěn)定后即開始進行心理干預。結(jié)果顯示，干預組農(nóng)村腦卒中患者的抑郁、焦慮評分均有所下降，說明ACT 能改善患者的負性情緒。關(guān)系框架理論（RFT）是接納承諾療法的理論基礎(chǔ)，RFT 認為人類主要心理問題的產(chǎn)生，源于人們直接經(jīng)歷的偶然事件和認知或語言發(fā)生交互作用，導致認知融合和經(jīng)驗性回避，這兩者會造成來訪者不能對當下時刻進行客觀及真實的體驗，并對概念化的自我形成依戀。而農(nóng)村腦卒中患者常由于肢體功能障礙、缺乏疾病相關(guān)知識等，容易將腦卒中與“癱瘓”“自己是家人的負擔”聯(lián)系在一起，無法客觀理智地對疾病和當下進行分析[8]，形成心理僵化，產(chǎn)生負性情緒。ACT 不直接修正負面想法或與消極體驗進行抵抗，而是通過隱喻手法將負性情緒和想法解離出來，減少認知融合，促進個體在面對逆境時關(guān)注有價值的個人目標并采取相應(yīng)的有效的行動，最終為產(chǎn)生療效而帶來紅利[9]。此外，ACT 還包含多種正念練習，其改善焦慮、抑郁癥狀的作用機制可能為：一方面正念減壓訓練可能有調(diào)控機體內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，另一方面正念呼吸、正念康復鍛煉又可以使個體充分接觸當下，正確地認識疾病帶來的軀體功能障礙[10]，而非產(chǎn)生不必要的消極想法或負性情緒，最終緩解了農(nóng)村腦卒中患者的抑郁、焦慮癥狀。

但從結(jié)果的進一步分析中可見，在干預后1 個月時，兩組農(nóng)村腦卒中患者的抑郁和焦慮評分均有所回升，可能原因是在非干預的狀態(tài)下患者的心理負擔隨著時間延長有所加重，也有可能是ACT 在實施完畢一段時間后對減輕患者負性情緒的效果有所下降。對腦卒中患者來說，無論是二級預防中對危險因素的干預與治療還是三級預防中的康復鍛煉，都需要花費較長的時間，在此過程中，患者易產(chǎn)生疲乏、倦怠心理，而當短期內(nèi)看不到明顯效果時，患者難免會心情低落或?qū)ξ磥砀械綗o望，繼而再次產(chǎn)生經(jīng)驗性回避行為和負性情緒。當前家庭與社區(qū)在腦卒中患者的預防和康復中占據(jù)了越來越重要的地位，可考慮結(jié)合本研究結(jié)果，聯(lián)合患者照顧者形成更完善、有效的干預方案。此外，ACT 對農(nóng)村腦卒中患者的長期效果如何，還需進一步驗證。