韋金秀 謝 勝 劉禮劍 劉園園 楊成寧 陳廣文 李建鋒 黃曉燕

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病科，廣西 南寧 53003

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種功能障礙性腸病，以反復腹痛并伴排便異?；蚺疟懔晳T改變?yōu)橹饕Y狀，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月持續(xù)存在[1]。隨著社會環(huán)境改變及人們生活壓力增大，IBS發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢[2]，本病好發(fā)人群為20～50歲青中年，且女性多于男性[3]。本病按照羅馬Ⅳ標準[4]分為便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)、混合型(IBS-M)和不定性型(IBS-U)4個亞型。中國發(fā)病人群以IBS-D為主，占IBS的約23.3%～65.0%[5]。IBS-D發(fā)病機制比較復雜，可能與腸道動力異常、內臟感覺高敏感、精神心理應激、免疫功能紊亂、內分泌功能異常等多方面因素相關[6-8]，此外，食譜成份、抗生素應用、微生物的感染等因素也會影響IBS的發(fā)生、發(fā)展[9-10]。患者常因腹部癥狀、排便頻率異常而影響生活質量。目前西醫(yī)治療以解痙劑、止瀉劑、胃腸動力劑、益生菌等為主，這些藥物僅能緩解癥狀，無法從根源根治疾病，且長時間使用不免會產生毒副作用[11]。中醫(yī)對本病治療多以內服中藥為主，但因本病缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的辨證標準，用藥辨治的效果不一，同樣面臨長期用藥、中藥煎煮的繁瑣等弊端，限制了其療效的發(fā)揮。中醫(yī)外治療法在功能性胃腸病的治療中具有較高的應用價值，近年來受到高度關注。筆者在臨床中運用中醫(yī)外治法療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來自我院2020年7月至2020年12月期間門診或住院患者共62例，隨機分為對照組31例，觀察組31例。對照組中男性19例，女性11例；年齡21～59歲，平均(44.7±5.1)歲；病程8～35個月，平均(11.7±4.8)個月。觀察組中男性13例，女性18例；年齡18～60歲，平均(46.3±4.1)歲；病程6～31個月，平均(12.5±5.3)個月。兩組的年齡、性別、病程等臨床資料通過統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)標準 參照羅馬III的診斷標準中IBS-D診斷標準[4]。近3個月內反復發(fā)作的腹痛或不適，每月至少發(fā)作3d，伴以下2條或多條癥狀：排便后癥狀可緩解；伴隨排便頻率增多；伴有大便松散或稀水樣改變。癥狀至少存在6個月并且近3個月滿足以上的標準。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷標準 參照腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見制定[1]。主癥：①大便溏瀉；②腹痛隱隱。次癥：①勞累或受涼后發(fā)作或加重；②神疲乏力；③納呆。舌脈：舌淡，邊有齒痕，苔白膩，脈虛弱。診斷為脾虛濕盛證。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合IBS-D的西醫(yī)診斷標準；②年齡18～60歲；③2周內未針對IBS進行藥物治療，未同時參加另外臨床研究者；④簽署自愿知情同意書者。

1.3.2 排除標準 ①腸道嚴重器質性疾病或影響消化道動力的全身性疾病(如糖尿病、甲亢、慢性腎功能不全等)；②合并有肝、腎、心血管、造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)疾病及精神疾?。虎圻^敏體質者；④妊娠、圍產期、哺乳期婦女。

1.4 方法

對照組：口服匹維溴銨片(商品名:得舒特，雅培制藥有限公司生產)，每次50 mg，每天3次，2周為1個療程。

觀察組：予坤土建中法治療。坤土包制作：取1500 g粗粒灶心黃土裝入一棉布袋內，制成坤土包。中藥膏備制：以理中湯為基礎的中藥配方，研成極細粉末混勻；選用適量生姜汁將藥物調制成糊狀，均勻攤于塑料膜上制成約10 cm× 8 cm 藥塊，上再覆蓋一層塑料膜。操作方法：先把中藥膏貼在患者的神闕穴，再把加熱后坤土包放置于中藥膏上，均勻覆蓋在天樞穴、關元穴、神闕穴上，溫度以患者耐受為度準，最后用薄布單包好保溫。30 min/次，每天1次，2周為1個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 IBS嚴重程度評分系統(tǒng) 采用IBS-SSS評分系統(tǒng)[12]，包括腹痛程度、腹痛天數(shù)、腹脹程度、排便滿意度、生活干擾5項。每項積分值0～100分，各項總積分值500分，積分<75正常，75～175輕度IBS，176～300中度IBS，積分>300重度IBS。

1.5.2 生活質量評價 采用IBS-QOL量表[13]，包括焦慮不安(DY)、健康憂慮(HW)、軀體意念(BI)、行為障礙(IN)、飲食限制(FA)、社會反應(SR)、異性關系(SX)和人際關系(RL)8個維度。記分方法：采用李克累加法計算各維度原始分，然后采用標準公式計算終得分，終得分=(初始得分-最低可得分)(可得分數(shù)范圍)×100。分值范圍0分(最差)～100分(最好)。

1.6 療效判定 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]療效的判定標準。治愈：臨床癥狀和體征基本消失，中醫(yī)證候改善率≥95%；顯效：臨床癥狀和體征較治療前明顯改善，中醫(yī)證候改善率≥70%，<95%；有效：臨床癥狀和體征較治療前有所改善，中醫(yī)證候改善率≥30%，<70%；無效：未達到以上標準者?？傆行?[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結果

2.1 兩組IBS-SSS積分比較 治療前，兩組IBS-SSS評分各項比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，與同組治療前比較，IBS-SSS評分各項均得到明顯改善(P<0.05)，且明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組IBS-SSS積分比較 (分，

2.2 兩組治療前后IBS-QOL量表評分比較 治療前，兩組IBS-QOL量表評分各項比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，與同組治療前比較，IBS-QOL量表評分各項均得到明顯改善(P<0.05)，且明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后IBS-QOL量表評分比較 (分,

2.3 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為93.55%，對照組總有效率為70.97%，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

IBS-D根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應歸屬中醫(yī)的“泄瀉”“腹痛”等范疇[1]，病因多為感受外邪、飲食不節(jié)、情志內傷及臟腑虧虛等引發(fā)脾胃升降功能失調，對此病的中醫(yī)認識，早有《醫(yī)宗金鑒泄瀉》記載：“無濕不成瀉。”明代李中梓則曰:“濕勝則濡泄?！敝该餍篂a與濕邪密切相關，《素問臟氣法時論篇》曰:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,饗泄食不化?！备小夺t(yī)方考》言:“瀉責之脾?！笨梢奍BS-D病機為脾虛濕盛，脾虛為發(fā)病之本，濕困脾土，土不利則水谷不化，發(fā)為泄瀉，濕邪貫穿于疾病的始終，該病位在腸，病變主臟在脾，多由脾肝腎三臟功能失調所致[1]，臟腑以脾土為中心，因此脾虛濕盛證的IBS-D患者在臨床上多見，治療關鍵以安脾土為健。

脾胃為人體后天之本，五行中歸屬于土，為脾土。坤土建中療法[15]是指選取自然五方之土作用于脾主的大腹，依據(jù)“五行之人應五方之土”原則，結合《黃帝內經》中五運六氣理論的“五行十態(tài)”體質特點，選相應方位、溫度、濕度之土作用于脾之大腹之天樞、關元、神闕等樞穴，達到“以象補藏”之目的。該療法基于中醫(yī)藏象理論“以象補臟”制定的，前期已完成“藏象理論坤土建中”理論構建，并在此理論的指導下采取坤土建中療法治療虛寒型胃脘痛患者，發(fā)現(xiàn)坤土建中治療可通過提高虛寒型胃脘痛患者cAMP的含量來改變機體的虛寒狀態(tài)，并且通過降低患者5-HT的水平來減輕患者的疼痛程度而達到治療目的[16]。根據(jù)“任督二脈經氣升降交會失衡是脾胃升降失衡致病的病機本質”理論[17]，認為上消化道的動力失衡與經氣升降交會失衡相關，功能性胃腸病的發(fā)生大多與消化道動力障礙相關；在此理論指導下進行大量研究證實，通過在背俞穴上實施治療，以“背俞穴-足太陽膀胱經-任督二脈”路徑治療是有效的，其核心在于以俞穴調節(jié)脾胃樞機而改善任督二脈經氣之交會而達到治療目的，而其實質在于“以俞調樞”進而調節(jié)臟腑樞機。

本研究以坤土為媒介，“以象補臟”，以經絡調氣機。經絡腧穴中關元為小腸募穴，且為足太陰脾經、足少陰腎經和足厥陰肝經三條陰經脈之交會穴，閉藏人體元氣。天樞為大腸之募穴，位于人體上下、天地、陰陽之氣樞轉交合處，為人體一身氣機之樞紐。神闕穴與人體奇經八脈、十二經脈相連，再通過十二經脈與人體奇經八脈、五臟六腑及全身相通；有研究[18]認為神闕穴是任脈的重要穴位，該處表皮角化層最薄，且靠近腹膜，腹膜有豐富靜脈網，予藥物治療易穿透皮膚后吸收率高。再配合天樞穴、關元穴等的治療，可以調整腸道的功能，加強脾主運化的作用治療IBS-D。

坤土覆蓋人之大腹，則作用于脾土之樞、氣交之天樞、開闔關元樞、臍樞和以神闕為核心的生命全息，自然之土與人體之脾土同氣相求，“以形補形”[15]，坤土建中法作為一種藏象自然療法，其機理為“以象補臟”。該療法以任脈樞穴關元穴、神闕穴作為治療激發(fā)點，“以俞調樞”，調節(jié)任脈經氣，進而調人體任督二脈經氣交會，經氣升降有序，而達到治療目的。通過觀察以足膀胱經之背俞治療GERD模型大鼠，發(fā)現(xiàn)可通過背俞指針療法激發(fā)并改善任督二脈的經氣交會，“以俞調樞”恢復脾胃樞機功能，脾胃樞機恢復進而“以樞調樞”，改善ICC“樞”超微結構，可維持ICC“樞機”完整性，發(fā)揮起搏、調節(jié)功能進而促進胃腸動力[19]；另外發(fā)現(xiàn)背俞指針療法治療GERD的起效機制可能是通過提高ICC細胞AMPK蛋白表達而實現(xiàn)[20]。胡雄麗等[21]研究發(fā)現(xiàn)，“以俞調樞”法能夠調節(jié)Cajal細胞表達，恢復其數(shù)量和細胞的網絡，進而起到改善胃腸動力作用。從分子角度證明“以俞調樞”外治法治療功能性胃腸病。該療法是基于“藏象理論坤土建中理論”及“以俞調樞”理論，是藏象理論及經絡腧穴理論的結合的臨床運用。

匹維溴銨屬于L-型鈣離子拮抗劑，能與平滑肌細胞膜表面L通道雙氫吡啶位點結合，抑制鈣離子的內流，防止肌肉過度收縮而解痙，消除平滑肌的高反應性，并能增加腸道蠕動功能，可改善腹痛、排便紊亂[22]。Zheng L等[23]學者在一項427中國人參與的隨機對照、多中心的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)匹維溴銨能夠明顯緩解IBS-D患者腹痛和大便性狀，安全性高、耐受性好，可作為治療IBS-D的一線用藥。通過本臨床研究顯示，匹維溴銨對IBS-D有治療作用，兩組治療前與治療后IBS-SSS積分(包括腹痛、腹痛天數(shù)、腹脹、排便情況滿意度、腸道癥狀對生活的干擾)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組均有效果，但與對照組比較，觀察組在治療后各組積分降低更顯著(P<0.05)，觀察組效果較對照組明顯。兩組IBS-QOL量表均較治療前明顯升高(P<0.05)，說明兩組治療方案均有效；但是觀察組比對照組治療后均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明經過坤土建中法治療患者焦慮不安、憂慮、行為障礙等方面明顯好轉。該療法能顯著改善IBS-D患者臨床癥狀及患者生活質量，療效顯著。從研究中可看出該療法操作簡單、患者容易接受、成本低，真正體現(xiàn)中醫(yī)外治療法的“簡、便、廉、驗”，易于臨床推廣。由此可見，理論的科學性指導臨床實踐，臨床實踐的療效佐證理論的可能性。然而該療法臟腑-經絡相互作用的機制有待進一步研究證實。