卓敏

【摘要】目的：探討在糖尿病患者社區(qū)慢病管理中實(shí)施綜合管理模式的效果。方法：2019年2月—2020年2月為抽取時(shí)間，在社區(qū)糖尿病患者中抽取76例，依照管理方式不同進(jìn)行分組，各38例。參照組行基礎(chǔ)慢病患者，實(shí)驗(yàn)組行綜合管理模式。計(jì)算兩組腎功能指標(biāo)、血糖水平、血壓水平、血脂水平、臨床效果等。結(jié)果：將實(shí)驗(yàn)組臨床效果作參考，參照組臨床效果為76.32%（29/38）較低，差異性明顯（P<0.05）。相比于參照組，實(shí)驗(yàn)組血糖水平、血脂水平均較低，腎功能指標(biāo)、血壓水平均較低，差異性顯著（P<0.05）。結(jié)論：在糖尿病患者社區(qū)慢病管理中實(shí)施綜合管理模式，使患者的臨床指標(biāo)得到有效控制，臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】糖尿病；社區(qū)慢病管理；綜合管理模式

Application of comprehensive management model in community chronic disease management of diabetic patients

ZHUO Min

Yuejianglou Community Health Service Center， Gulou District， Nanjing， Nanjing， Jiangsu 210003， China

【Abstract】Objective： To explore the effect of implementing comprehensive management model in community chronic disease management of diabetic patients. Methods： From February 2019 to February 2020， 76 patients with diabetes in the community were selected and grouped according to different management methods， with 38 cases in each group. The reference group was given the basic chronic disease patients， and the experimental group was given the comprehensive management mode. The renal function indexes， blood glucose levels， blood pressure levels， blood lipid levels， and clinical effects of the two groups were calculated. Results： Taking the clinical effect of the experimental group as a reference， the clinical effect of the reference group was 76.32% （29/38）， and the difference was significant（P<0.05）. Compared with the reference group， the experimental group had lower blood glucose levels and blood lipid levels， and lower renal function indexes and blood pressure levels， with significant differences（P<0.05）. Conclusion： Implementing a comprehensive management model in community chronic disease management of diabetic patients can effectively control the clinical indicators of patients， and has high clinical application value.

【Key Words】Diabetes； Community chronic disease management； Comprehensive management model

糖尿病屬于代謝異常的慢性疾病，一般在中老年人群中發(fā)生率較高，逐漸趨于年輕化?，F(xiàn)今全球范圍內(nèi)糖尿病具有較高發(fā)病率，患病人數(shù)逐漸增多，其心腦血管疾病和糖尿病發(fā)生存在一定關(guān)系，均可造成冠心病疾病發(fā)生，進(jìn)而威脅患者的身心健康、生命安全等[1-2]。對(duì)糖尿病患者予以針對(duì)性管理，可使血糖波動(dòng)水平降低，多種因素均可影響血糖水平，如飲食攝入、胰島素抵抗、運(yùn)動(dòng)量、降糖藥物等。有關(guān)研究表現(xiàn)，采取藥物治療和生活護(hù)理，使血糖水平保持穩(wěn)定狀態(tài)，控制病情發(fā)展[3-4]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年2月—2020年2月為抽取時(shí)間，在社區(qū)糖尿病患者中抽取76例，依照管理方式不同進(jìn)行分組，各38例。實(shí)驗(yàn)組，男性20例，女性18例，年齡60～81歲，平均年齡（70.32±2.15）歲，病程1～9年，平均病程（5.32±1.25）年；參照組，男性19例，女性19例，年齡61～81歲，平均年齡（70.25±2.22）歲，病程2～9年，平均病程（5.65±1.31）年；利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，組間差異性不明顯（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部人員均滿足WHO糖尿病疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均判定為2型糖尿病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在老年癡呆或者嚴(yán)重精神障礙的人員；存在腦、腎臟障礙的人員；存在嚴(yán)重心組織障礙的人員。

1.2 方法

參照組行基礎(chǔ)慢病患者，參考“社區(qū)公共衛(wèi)生工作規(guī)范”中規(guī)章內(nèi)容制定健康檔案，與各家庭實(shí)施簽約服務(wù)，逐漸歸至慢性病管理中，每3個(gè)月進(jìn)行1次慢性病隨訪工作，主要工作內(nèi)容包含社區(qū)人員疾病情況、用藥情況、血壓水平、血糖水平、并發(fā)癥等情況。保證每天都實(shí)施健康體檢，主要進(jìn)行體質(zhì)量、腰圍、身高、血生化全項(xiàng)檢測(cè)、糖尿病足、心肺、血壓、心電圖診斷等[5]。

實(shí)驗(yàn)組行綜合管理模式，相關(guān)措施為：對(duì)全部醫(yī)護(hù)人員均實(shí)施醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院糖尿病專科規(guī)范培訓(xùn)，使服務(wù)質(zhì)量得到保證。（1）社區(qū)團(tuán)隊(duì)與患者組成“醫(yī)患規(guī)定”形式，實(shí)施定向分診、預(yù)約就診等，在患者就診時(shí)享受簽約家庭醫(yī)師、護(hù)士服務(wù)，對(duì)患者的病情予以充分了解，使服務(wù)質(zhì)量和效率提升；（2）形成“醫(yī)護(hù)協(xié)同”模式，與社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)行“一對(duì)一”綁定，由其接診，社區(qū)人員與醫(yī)師簽約，醫(yī)師需對(duì)患者的實(shí)際信息錄入檔案，并及時(shí)更新和隨訪，使患者的健康得到保護(hù)，采取健康管理服務(wù)措施，對(duì)患者予以飲食干預(yù)，一般根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)和熱量需求比例，進(jìn)行飲食控制。運(yùn)動(dòng)干預(yù)：社區(qū)工作人員需依照患者的實(shí)際情況制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，監(jiān)督患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)；健康指導(dǎo)：形成糖尿病小組，每月開(kāi)展1次講座，主要內(nèi)容為糖尿病發(fā)病原因、治療措施、注意事項(xiàng)等，制定糖尿病知識(shí)手冊(cè)發(fā)放給患者，讓患者更好的認(rèn)知疾病。組建病友互助小組，小組人員可相互分享自身治療經(jīng)驗(yàn)、對(duì)糖尿病知識(shí)的了解度以及自我管理情況。檢測(cè)自身血糖：對(duì)血糖的水平進(jìn)行正確監(jiān)測(cè)，如鑒別低血糖、監(jiān)測(cè)低血糖等方法、隨訪診療中患者的心理狀態(tài)、糖尿病足監(jiān)測(cè)情況，對(duì)患者予以有效護(hù)理措施，以最佳心態(tài)面對(duì)治療。（3）建立“醫(yī)藥協(xié)同”模式，由社區(qū)團(tuán)隊(duì)藥學(xué)人員為患者實(shí)施咨詢服務(wù)和用藥干預(yù)，制定醫(yī)藥協(xié)同服務(wù)模式，保證患者合理用藥，使病情逐漸好轉(zhuǎn)。（4）智能化信息管理：制定智能化家庭醫(yī)師服務(wù)方式，其糖尿病知識(shí)主要來(lái)自于專病管理指南、專家資源等，通過(guò)手機(jī)APP客戶端，簽約家庭醫(yī)生，與醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一交談，并對(duì)其機(jī)體健康情況進(jìn)行評(píng)估，并采取健康宣教、社區(qū)藥物信息宣教等社區(qū)健康管理服務(wù)，使服務(wù)水平和效果提升。（5）如存在血糖控制不佳、嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，為患者預(yù)約，我院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分泌專家每周一到我院內(nèi)分泌門(mén)診坐診。對(duì)于血糖控制不佳的患者，在控制飲食加適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者血糖水平高低及并發(fā)癥情況，聯(lián)合藥物治療。

1.3 判定指標(biāo)

計(jì)算兩組腎功能指標(biāo)、血糖水平、血壓水平、血脂水平、臨床效果等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)研究過(guò)程中出現(xiàn)的數(shù)據(jù)全部錄入至統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，并數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 計(jì)算兩組腎功能指標(biāo)、血壓水平

相比于參照組，實(shí)驗(yàn)組腎功能指標(biāo)、血壓水平均較低，差異性顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 計(jì)算兩組血糖水平、血脂水平

相比于參照組，實(shí)驗(yàn)組血糖水平、血脂水平均較低，差異性顯著（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 比較兩組臨床效果

將實(shí)驗(yàn)組臨床效果作參考，參照組臨床效果為76.32%（29/38）較低，差異性明顯（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

因人們的生活水平逐漸提升，人們攝入油脂類、糖類食物較多，嚴(yán)重影響身體健康，極易發(fā)生多種疾病。糖尿病屬于代謝性疾病，使血糖水平處于穩(wěn)定狀態(tài)，有利于患者恢復(fù)，采取藥物治療，對(duì)患者的不良生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等實(shí)施綜合管理，有利于血糖處于平穩(wěn)狀態(tài)。糖尿病屬于終身性疾病，因居家、社區(qū)時(shí)間較長(zhǎng)，社區(qū)管理模式的實(shí)施可使患者的病情得到控制[6-7]。

綜合管理模式主要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)，簽署團(tuán)隊(duì)簽約，實(shí)施“醫(yī)患固定”模式，使患者就醫(yī)依從性提升，“醫(yī)護(hù)協(xié)同”方式，需與醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行“一對(duì)一”綁定，同時(shí)接診并對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。將為患者實(shí)施用藥咨詢和治療工作進(jìn)行歸納，稱為“醫(yī)藥協(xié)同”模式。信息智能化管理模式主要以手機(jī)APP模式呈現(xiàn)，提高服務(wù)質(zhì)量，控制糖尿病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，使患者的生活質(zhì)量提升。

現(xiàn)今在社區(qū)建立社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)生對(duì)糖尿病知識(shí)進(jìn)行整理，并制定成相關(guān)手冊(cè)，發(fā)放給患者。社區(qū)醫(yī)生需定期在醫(yī)院實(shí)施咨詢服務(wù)，對(duì)糖尿病知識(shí)的疑問(wèn)予以詳細(xì)解答，對(duì)患者予以運(yùn)動(dòng)、飲食干預(yù)。醫(yī)生對(duì)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪工作，了解患者是否存在不良生活習(xí)慣。對(duì)糖尿病患者予以管理，社區(qū)醫(yī)生需依照患者的生活習(xí)慣實(shí)施相應(yīng)管理，告知患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣具有重要意義[8]。醫(yī)生在社區(qū)綜合管理工作中，充分認(rèn)知糖尿病疾病知識(shí)，將良好的生活習(xí)慣可有效控制病情，進(jìn)而保證患者的身體健康。因糖尿病屬于慢性疾病，對(duì)患者造成長(zhǎng)時(shí)間折磨，長(zhǎng)時(shí)間受疾病影響，極易出現(xiàn)負(fù)性情緒。經(jīng)社區(qū)醫(yī)生實(shí)施綜合管理，對(duì)患者加之健康宣教，建立戰(zhàn)勝疾病的信心[9]。綜合管理措施可使社區(qū)醫(yī)生的工作量降低，對(duì)患者進(jìn)行入院指導(dǎo)，使管理水平提升。

綜上所述，在糖尿病患者社區(qū)慢病管理中實(shí)施綜合管理模式，使患者的臨床指標(biāo)得到有效控制，使各種危險(xiǎn)因素予以控制，臨床上具有顯著效果。

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