董宏飛，劉海巖，許 卓，尹立全，王培基，范 迪

（1.吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)系，長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院南湖院區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，長(zhǎng)春 130012）

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的組成部分，也是膝關(guān)節(jié)損傷常見(jiàn)的位置。美國(guó)70%的膝關(guān)節(jié)損傷與前交叉韌帶相關(guān)[1]。近年來(lái)，隨著國(guó)民生活水平的提高，我國(guó)前交叉韌帶損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。前交叉韌帶重建術(shù)是臨床修復(fù)前交叉韌帶常見(jiàn)的治療手段[2]，評(píng)價(jià)重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況，通過(guò)影像學(xué)手段比較重建術(shù)前后前交叉韌帶的改變，尋找更好的重建方式一直是臨床骨科和康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)[3-4]。本研究以MRI影像學(xué)資料為基礎(chǔ)，分析前交叉韌帶傾斜角的改變和膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究收集2020年7月－2021年5月間就診于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院患者下肢MRI掃描圖像。歸納為正常成人組和前交叉韌帶重建組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＞18歲，無(wú)明顯發(fā)育異常成年患者；2）正常成人組膝關(guān)節(jié)及相關(guān)區(qū)域無(wú)明顯占病變及功能損傷；3）前交叉韌帶重建組為我院入院患者，前交叉韌帶損傷明確，行前交叉韌帶單束重建治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往膝關(guān)節(jié)及相關(guān)區(qū)域手術(shù)史；2）合并同側(cè)下肢骨折或半月板撕裂；3）合并同側(cè)需要手術(shù)治療的其他韌帶損傷；4）由于全身狀態(tài)及重要器官系統(tǒng)功能影響，無(wú)法耐受檢查。經(jīng)患者本人知情同意，MRI正常成人組82例，164側(cè)，男58例，女24例，平均年齡46歲；前交叉韌帶重建組55例，男39例，女16例，平均年齡42歲。

1.2 研究方法

影像學(xué)數(shù)據(jù)采集，依據(jù)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院操作規(guī)程及Mangetom Skyra 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀設(shè)備要求進(jìn)行常規(guī)數(shù)據(jù)采集，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的正常成人組及前交叉韌帶重建組下肢MRI數(shù)據(jù)上傳至工作站。對(duì)圖像進(jìn)行篩選和處理，選取膝關(guān)節(jié)區(qū)域適當(dāng)窗寬和窗高，工作站自帶軟件對(duì)骨骼及前交叉韌帶進(jìn)行三維重建和分析測(cè)量。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，采用填寫(xiě)Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分評(píng)分量表的方式采集術(shù)后6個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

影像學(xué)數(shù)據(jù)利用工作站自帶軟件進(jìn)行分析和測(cè)量，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)由受試者在明確評(píng)分量表各項(xiàng)指標(biāo)含義的情況下獨(dú)立完成。數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前交叉韌帶傾斜角比較

前交叉韌帶的空間位置常用前交叉韌帶傾斜角來(lái)描述，可分為冠狀角和矢狀角。將冠狀位前交叉韌帶與脛骨平臺(tái)平面所成的角度定義為前交叉韌帶冠狀角，將矢狀位前交叉韌帶與脛骨平臺(tái)平面所成的角度定義為前交叉韌帶矢狀角。收集正常成人MRI組（82例，164側(cè)）、前交叉韌帶重建術(shù)后MRI組（55側(cè)）膝關(guān)節(jié)圖像，測(cè)量其前交叉韌帶冠狀角和矢狀角，發(fā)現(xiàn)正常成人MRI組與前交叉韌帶重建術(shù)后MRI組間統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1，圖1。

表1 前交叉韌帶傾斜角比較 （°）

圖1 2組前交叉韌帶傾斜角比較

2.2 前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能

對(duì)55例前交叉韌帶重建術(shù)后6個(gè)月患者隨訪，采用Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，見(jiàn)表2。

表2 前交叉韌帶重建術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 分

2.3 前交叉韌帶冠狀角變化與膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能

將術(shù)前與術(shù)后MRI圖像相比較，分析重建術(shù)后患者前交叉韌帶冠狀角變化，將其與隨訪結(jié)果相對(duì)應(yīng)可見(jiàn)，冠狀角變化大于15°組膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著下降，與冠狀角變化小于10°組和變化10°～15°組存在顯著性差異，見(jiàn)表3，圖2。

表3 前交叉韌帶冠狀角變化與膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能 分

圖2 前交叉韌帶矢狀角變化

2.4 前交叉韌帶矢狀角變化與膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能

將術(shù)前與術(shù)后MRI圖像相比較，分析重建術(shù)后患者前交叉韌帶矢狀角變化，將其與隨訪結(jié)果相對(duì)應(yīng)可見(jiàn)，矢狀角變化大于15°組膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著下降，與矢狀角變化小于10°組和變化10°～15°組存在顯著性差異，見(jiàn)表4，圖3。

表4 前交叉韌帶矢狀角化與膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能 分

圖3 前交叉韌帶冠狀角變化

3 討論

前交叉韌帶的傾斜角在對(duì)前交叉韌帶空間位置的研究中具有重要作用[5-6]。由于該韌帶連接股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面和脛骨髁間嵴，在冠狀位和矢狀位均與水平面成角，其傾斜角可分為冠狀角和矢狀角，兩者共同描述了前交叉韌帶的空間位置。研究[7]認(rèn)為正常成人前交叉韌帶冠狀位傾斜角為（65.90±4.40）°，矢狀位傾斜角為（58.70±3.80）°。研究[8]認(rèn)為正常成人前交叉韌帶的冠狀位傾斜角為66°～76°，矢狀位傾斜角為50°～60°。研究[9]對(duì)前交叉韌帶進(jìn)行細(xì)化通過(guò)MRA進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)AM束和PL束的冠狀位傾斜角分別為73.4°和66.4°，矢狀位傾斜角分別為54.6°和53°。本研究分別測(cè)量了正常成人組和前交叉韌帶重建術(shù)后MRI組的傾斜角，發(fā)現(xiàn)冠狀角分別為（64.72±3.31）°和（71.38±4.25）°，矢狀角分別為（55.65±5.63）°和（63.52±3.82）°。研究[10]認(rèn)為正常人群由于地域、種族、身高、性別等因素的影響，前交叉韌帶的解剖學(xué)參數(shù)常存在較大差異，本研究中正常成人數(shù)據(jù)與既往報(bào)道間的差異應(yīng)與此相關(guān)。

對(duì)比正常成人和前交叉韌帶重建術(shù)后患者數(shù)據(jù)可見(jiàn)，前交叉韌帶重建后傾斜角均有增大，但兩者間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這是由手術(shù)中移植韌帶的固定點(diǎn)決定的。在髁間窩距離一定的情況下，傾斜角增大會(huì)降低韌帶在膝關(guān)節(jié)中的活動(dòng)度，給患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成影響。

本研究對(duì)前交叉韌帶單側(cè)重建術(shù)后6個(gè)月患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分分別為（81.63±28.92）分和（71.84±31.63）分，與研究[11-12]結(jié)果較為接近。在對(duì)隨訪患者手術(shù)前后冠狀角和矢狀角變化的比較中發(fā)現(xiàn)，冠狀角變化＜10°為25例、10～15°為24例、＞15°為6例；矢狀角變化＜10°為19例、10～15°為26例、＞15°為10例。分組統(tǒng)計(jì)其膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分發(fā)現(xiàn)。冠狀角變化＞15°組Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分與冠狀角變化＜10°組與10～15°組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；矢狀角變化＞15°組Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分與矢狀角變化＜10°組和10～15°組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見(jiàn)，手術(shù)前后前交叉韌帶傾斜角改變＜15°患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于改變＞15°患者，前交叉韌帶傾斜角對(duì)前交叉韌帶功能存在重要影響，在重建術(shù)中需要有意識(shí)的通過(guò)重建韌帶止點(diǎn)的選擇，盡量保持韌帶傾斜角與重建前一致。

綜上所述，正常成人與前交叉韌帶重建術(shù)后患者前交叉韌帶傾斜角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但患者手術(shù)前后傾斜角變化與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)。在重建術(shù)中盡量保證韌帶傾斜角改變＜15°，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)具有重要意義。