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        回腸造口性腹瀉的早期識(shí)別和處理的研究進(jìn)展

        2022-05-11 05:40:58王凱鄧云烜楊超丁威威黎介壽
        中國(guó)普通外科雜志 2022年4期
        關(guān)鍵詞:造口術(shù)膽汁酸造口

        王凱,鄧云烜,楊超,丁威威,黎介壽

        (南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院/中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科研究所,江蘇南京210002)

        結(jié)腸手術(shù)、嚴(yán)重腹部外傷以及小腸切除等患者,因治療疾病的需要,需永久性或臨時(shí)性糞便改道行回腸造口術(shù)[1-2]。回腸造口性腹瀉作為腸造口術(shù)后常見的并發(fā)癥,指正常情況下每日造口液排出量>1 L/d 或>6 次/d 的造口袋排空,是一種常見且具有潛在危險(xiǎn)的疾病,術(shù)后早期大約16%~50%的患者出現(xiàn)造口高流出量,存在脫水、電解質(zhì)紊亂和急性腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。術(shù)后液體的丟失通常發(fā)生在術(shù)后幾周內(nèi),機(jī)體通過(guò)剩余小腸的適應(yīng)性改變而緩解。然而部分患者無(wú)法充分適應(yīng),或因其他致瀉原因引起回腸造口高流出量,其中高達(dá)20%的患者需再入院治療,而在造口性腹瀉患者中,高達(dá)51%的患者需要持續(xù)藥物治療[3-4]。有研究[5-6]指出糖尿病和全直腸結(jié)腸切除是造口高流出量的術(shù)前預(yù)測(cè)因素,術(shù)后腹腔膿腫引起腸道水腫進(jìn)而導(dǎo)致腸道吸收功能減弱是造口高流出量重要原因。外科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)深入對(duì)回腸造口性腹瀉病理生理的認(rèn)識(shí),以便早期識(shí)別并實(shí)施針對(duì)性治療,但目前尚無(wú)針對(duì)造口性腹瀉的識(shí)別和處理方案。本文結(jié)合文獻(xiàn)最新進(jìn)展和臨床體會(huì),對(duì)回腸造口術(shù)后造口性腹瀉、腸適應(yīng)的生理學(xué)、發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)行闡述。

        1 腸造口術(shù)后消化液運(yùn)輸?shù)淖兓?/h2>

        正常情況下9~10 L/d 的液體通過(guò)屈氏韌帶,經(jīng)空、回腸吸收后,大約有1~1.5 L/d 包含電解質(zhì)的液體進(jìn)入結(jié)腸被吸收,剩余大約100 mL 經(jīng)糞便排出[7]。因此,在回盲瓣水平進(jìn)行改道約有1~1.5 L/d腸液丟失,其中包括大約200 mEq 鈉、100 mEq 氯和10 mEq 鉀[8]。

        回腸,尤其是末端回腸具有較強(qiáng)的適應(yīng)黏膜變化的能力[9]。術(shù)后早期回腸造口液流出量約1~1.5 L/d[10],但造口液流出量在隨后的數(shù)天到數(shù)周內(nèi)逐步下降,經(jīng)歷適應(yīng)的過(guò)程[11]?;啬c切除長(zhǎng)度對(duì)適應(yīng)程度影響明顯。隨著小腸切除的增加,回腸造口液流出量也增加,切除更多的回腸不僅使吸收面積減少,還失去“回腸減速”機(jī)制導(dǎo)致適應(yīng)變差[9]。

        2 腸造口術(shù)后的腸適應(yīng)性

        腸適應(yīng)性被認(rèn)為是由激素、管腔、機(jī)械等因素共同作用引起黏膜結(jié)構(gòu)變化和腸蠕動(dòng)、通透性、電解質(zhì)運(yùn)輸和吸收能力的改變[12]。

        2.1 腸黏膜形態(tài)學(xué)的適應(yīng)

        腸適應(yīng)性通常認(rèn)為是黏膜肥大和剩余小腸的增生。在動(dòng)物模型中,剩余小腸出現(xiàn)循環(huán)速率增加和腸道多能干細(xì)胞增殖,絨毛長(zhǎng)度和絨毛細(xì)胞增加[12-14]。回腸造口動(dòng)物模型在術(shù)后幾天內(nèi),回腸黏膜的重量和厚度增加[9]。

        2.2 電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的適應(yīng)

        醛固酮在適應(yīng)過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用[15-16]。鹽皮質(zhì)激素通過(guò)直接激活上皮鈉通道(ENaC)受體介導(dǎo)的電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)[17-18]。人體的腸道灌注研究中,結(jié)腸切除術(shù)后早期鉀排泄和鈉潴留明顯增加[19]。鹽皮質(zhì)激素雖主要誘導(dǎo)腎臟的鈉潴留,也會(huì)促進(jìn)小腸的鈉吸收。急性腎上腺功能不全可導(dǎo)致回腸造口排出量大幅增加[20]。

        2.3 腸動(dòng)力的適應(yīng)

        腸道排空緩慢、增加吸收時(shí)間是結(jié)腸切除術(shù)后腸適應(yīng)的另一機(jī)制?;啬c造口患者回腸排空減慢了約4 倍[19]。上消化道的動(dòng)力降低可能是由于“回腸制動(dòng)”的上調(diào)所致[21]。小腸平滑肌的改變也可導(dǎo)致排空力下降,結(jié)腸切除的大鼠顯示縱向肌肉收縮頻率降低,提示推進(jìn)性蠕動(dòng)減少,減慢排空并促進(jìn)吸收[9]。

        3 回腸造口性腹瀉的原因

        回腸造口性腹瀉的原因分兩種情況:無(wú)法適應(yīng)的回腸造口性腹瀉和適應(yīng)后的患者表現(xiàn)出新的造口液排出量增加(圖1)。

        圖1 回腸造口性腹瀉的原因和治療Figure 1 Causes and management of ileostomy diarrhea

        3.1 無(wú)法適應(yīng)的回腸造口性腹瀉

        無(wú)法適應(yīng)可能與回腸切除的程度有關(guān)。未治療或亞臨床腎上腺功能不全的患者在圍手術(shù)期可能會(huì)因使用影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物使得適應(yīng)性變差。反射性酸分泌過(guò)多也導(dǎo)致腸適應(yīng)性降低[22]。

        3.2 適應(yīng)后的回腸造口性腹瀉

        腹瀉的傳統(tǒng)病因也適用于回腸造口患者,包括感染、攝入不易吸收食物、腹腔疾病和藥物原因。因無(wú)法通過(guò)結(jié)腸吸收補(bǔ)充液體丟失,所以表現(xiàn)更加嚴(yán)重。除此以外,這些患者還應(yīng)考慮其他病因,包括克羅恩病復(fù)發(fā)、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(small intestinal bacferial overgrowth,SIBO)和膽汁酸缺乏[23]。同時(shí)結(jié)腸切除并不能消除艱難梭菌感染可能,且病死率比艱難梭菌結(jié)腸炎更高,近期有抗生素暴露、質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)使用的患者都應(yīng)考慮這一點(diǎn)[24-26]。

        4 回腸造口性腹瀉的早期識(shí)別

        4.1 病史和體格檢查

        首先全面了解病史、飲食記錄和體格檢查,同時(shí)獲取患者的手術(shù)記錄和影像學(xué)檢查結(jié)果,準(zhǔn)確了解解剖結(jié)構(gòu)尤其是回腸切除的長(zhǎng)度,分析切除標(biāo)本的病理結(jié)果,以明確診斷并指導(dǎo)后續(xù)評(píng)估。體格檢查應(yīng)評(píng)估容量狀態(tài),判斷患者是否需要靜脈補(bǔ)液。評(píng)估血壓、皮膚干濕和黏膜水合狀態(tài)等生命體征。許多臨床表現(xiàn)與飲食等因素有關(guān),并不代表造口排出量增加,專業(yè)的腸造口護(hù)理師可通過(guò)記錄造口排液的頻次和體積統(tǒng)計(jì)造口液排出量,早期識(shí)別回腸造口液排出過(guò)多,并幫助解決問(wèn)題[27-28]。去除造口袋后行回腸造口檢查,評(píng)估是否有造口脫垂、疝或狹窄。造口患者出院后對(duì)其早期隨訪宣教可以顯著降低再入院率[29]。

        4.2 輔助檢查

        回腸造口性腹瀉的早期評(píng)估與胃腸道完整患者的急慢性腹瀉評(píng)估類似。實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、肌酐、IgA 抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶篩查乳糜瀉、促甲狀腺激素和早晨皮質(zhì)醇水平。糞便檢查應(yīng)包括微生物學(xué)檢查(糞便培養(yǎng)、艱難梭菌卵和寄生蟲檢查,賈第鞭毛蟲和隱孢子蟲的免疫學(xué)檢查或多種生物的聚合酶鏈反應(yīng))、糞鐵蛋白鐵鈣衛(wèi)蛋白和隱血試驗(yàn)。

        結(jié)構(gòu)評(píng)估使用包括CT、MRI 或小腸消化道造影判斷狹窄或阻塞原因。如對(duì)遠(yuǎn)端梗阻的評(píng)估不確定,應(yīng)行小腸逆行鋇劑造影了解末端回腸和造口情況。對(duì)于有炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease,IBD)病史或病因不明的患者,應(yīng)行胃鏡、回腸鏡及黏膜活檢。如果診斷仍不清楚,需定時(shí)收集糞便區(qū)別分泌性、滲透性、吸收不良和炎癥原因,為診斷提供其他線索。嚴(yán)重的造口腹瀉則應(yīng)考慮是由廣泛回腸切除的膽汁酸缺乏癥、胰腺外分泌功能不全、黏膜病或SIBO 引起[30]。

        5 回腸造口性腹瀉的治療

        5.1 補(bǔ)液、飲食調(diào)整

        回腸造口性腹瀉首先處理水、電解質(zhì)紊亂及相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)脫水的嚴(yán)重程度,給予靜脈或口服補(bǔ)液。有造口周圍皮炎或滲漏的患者,添加膳食纖維豐富的食物,可增加造口液體黏稠度。研究[31]表明,添加15 g 果膠使回腸造口液黏度增加約100%,而酒精、水果和蔬菜等則容易導(dǎo)致造口液增多。

        5.2 腸液回輸

        盡可能地應(yīng)用更多的腸管[32]。對(duì)于有條件行腸液回輸?shù)幕颊?,積極地行腸液回輸,有助于結(jié)腸對(duì)消化液的吸收,避免水電解質(zhì)的丟失,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。腸液回輸可提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收量,縮短補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用周期,避免結(jié)腸的廢用性萎縮,為后續(xù)進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。筆者單位近年來(lái)積極推廣接力式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),不僅做到了全程封閉、連續(xù)回輸和引流,保證了消化液的新鮮和時(shí)效,還能促進(jìn)腸黏膜的生長(zhǎng)與修復(fù),維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性,減少腸源性感染的發(fā)生[33]。

        5.3 適應(yīng)失敗的治療

        5.3.1 增加適應(yīng)性藥物特杜魯肽是一種皮下注射的GLP-2 激動(dòng)劑,已被批準(zhǔn)用于短腸綜合征所致的慢性腸衰竭[34]。GLP-2 受體被認(rèn)為是通過(guò)GLP-2 腸細(xì)胞受體發(fā)揮作用,促進(jìn)黏膜生長(zhǎng),減少胃動(dòng)力和胃酸分泌,增加腸系膜血流[35-36]。

        5.3.2 抗運(yùn)動(dòng)劑抗運(yùn)動(dòng)劑包括洛哌胺、苯乙氧基化物/阿托品、可待因、嗎啡和阿片類。洛哌丁胺和苯乙氧基化物是合成的具有抗運(yùn)動(dòng)作用的,尤其作用于小腸的阿片激動(dòng)劑[37-38]。洛哌丁胺可使已建立的回腸造口排出量減少16%~30%,且洛哌丁胺通過(guò)血腦屏障的能力有限,與阿托品或阿片類藥物相比,具有更小的中樞和抗膽堿能副作用[39-40]。

        5.3.3 抗分泌劑結(jié)腸切除術(shù)后1年,基礎(chǔ)和刺激性的胃酸分泌大約增加1 倍[22],胃酸分泌過(guò)多可導(dǎo)致早期的高排出量。有報(bào)道[41]指出,應(yīng)用抑酸劑可治療回腸造口性腹瀉。對(duì)于原因不明的高排出量回腸造口性腹瀉可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用PPI[42]。生長(zhǎng)抑素類似物在多方面都顯示其抑酸分泌的有效性[43-44],回腸造口術(shù)后嚴(yán)重造口性腹瀉患者使用生長(zhǎng)抑素類似物能夠降低造口液排出量并延緩小腸排空時(shí)間[45]。對(duì)已獲得足夠控制并確定適當(dāng)劑量的回腸造口性腹瀉患者,可每月給予長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物注射劑。糖皮質(zhì)激素也在腸適應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮重要作用,其通過(guò)減輕IBD 的炎癥反應(yīng),影響鹽皮質(zhì)激素活性改變離子和水的轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)改善造口液高排出量癥狀[46-47]。氟可的松是一種有效的鹽皮質(zhì)激素激動(dòng)劑,可以減少無(wú)腹瀉患者的回腸造口液量,但仍需要進(jìn)一步研究探索其在高排出量患者中的益處[48]。

        5.4 膽汁酸缺乏癥

        膽汁酸結(jié)合劑會(huì)加重脂肪吸收不良和脂肪瀉,并不適用于末端回腸造口患者。在回腸切除較長(zhǎng)的患者(通常>100 cm),膽汁酸的丟失可能超過(guò)肝臟的產(chǎn)量,并可能導(dǎo)致因膽汁酸缺乏而引發(fā)的脂肪瀉,應(yīng)該考慮補(bǔ)充膽汁酸[49]。

        5.5 手術(shù)治療

        條件允許的前提下,可關(guān)閉轉(zhuǎn)流或襻式回腸造口解決回腸造口性腹瀉導(dǎo)致的問(wèn)題。對(duì)于解剖不佳、遠(yuǎn)端吻合口存在問(wèn)題的患者,應(yīng)多學(xué)科討論繼續(xù)行糞便轉(zhuǎn)流的必要性[50]。

        6 小結(jié)

        回腸造口性腹瀉具有復(fù)雜的病理生理,對(duì)患者生活質(zhì)量和預(yù)后也具有較大影響。雖然病因較為常見,但仍需考慮復(fù)發(fā)性IBD、膽汁酸缺乏、SIBO 和需要手術(shù)干預(yù)的解剖異常等特殊情況。強(qiáng)調(diào)盡早識(shí)別回腸造口性腹瀉患者,及時(shí)補(bǔ)水和尋找病因,針對(duì)根本原因進(jìn)行處理輔以藥物治療,減少造口液排出量,對(duì)提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后尤為重要。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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