張旺，孔鵬，汲長蛟，劉浩，張建新*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 250013)

腰椎后入路融合術(shù)是臨床上解決“腰椎間盤突出癥”、“腰椎管狹窄癥”、“腰椎滑脫癥”等相關(guān)疾病常用的術(shù)式，其中對于較重的退變性疾病，在腰椎后路減壓融合過程中，易出現(xiàn)硬膜破裂等并發(fā)癥。據(jù)報道，腰椎手術(shù)中硬膜撕裂發(fā)生率為1.8%～17.4%[1-2]，術(shù)中及時修補(bǔ)可避免術(shù)后腦脊液漏、感染等相關(guān)并發(fā)癥；若未及時修補(bǔ)可能出現(xiàn)神經(jīng)根疝，引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。目前，對于神經(jīng)根疝的發(fā)現(xiàn)及治療臨床報道較少。于2020年10月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治1例腰椎術(shù)后神經(jīng)根疝患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

55歲女性患者，因“右臀部及右下肢外側(cè)疼痛麻木1年”入院。現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部及雙下肢疼痛、麻木癥狀，于外院保守治療效果不佳，癥狀逐漸加重，遂來我院診治。患者雙下肢后外側(cè)疼痛，右側(cè)為重，行走、站立時癥狀加重，右側(cè)髂腰肌及股四頭肌肌力Ⅳ級；既往身體健康，無慢性疾病，對“頭孢”、“慶大霉素”藥物過敏；吸煙10年，平均20支/d。結(jié)合影像學(xué)檢查及病史體征，診斷：L3～4、L4～5腰椎間盤突出癥，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)10分。排除相關(guān)手術(shù)禁忌證，行腰椎后路減壓融合手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后雙下肢疼痛癥狀明顯減輕，左側(cè)減輕顯著，右下肢仍有麻木疼痛感；術(shù)后5 d佩戴支具下地行走，活動較術(shù)前明顯改善，考慮殘余癥狀與術(shù)中神經(jīng)干擾有關(guān)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。術(shù)后2個月門診復(fù)查，腰椎CT顯示融合器位置良好，可逐漸脫離支具活動，患者仍自覺右臀部及下有麻木感，較之前減輕，遂給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，建議逐漸加大功能鍛煉，繼續(xù)觀察。

術(shù)后1年，患者右臀部及下肢麻木疼痛癥狀仍未緩解，遂來診。此次入院時癥見：疼痛麻木范圍沿著右臀部、右大腿后外側(cè)及右小腿外側(cè)至踝部，雙腿不能同時平放于床面，夜間睡眠時以俯臥位為主，會陰部麻木感，咳嗽時下肢癥狀加重，伴有小便控制不住，“漏尿”現(xiàn)象頻現(xiàn)。查體：VAS 7分，腰部活動受限，L3～4、L4～5后側(cè)壓痛、叩擊痛明顯，向右下肢放射，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)均為50°左右，行此檢查時會出現(xiàn)腰部及右下肢短暫抽搐性疼痛，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+)，腰背伸試驗(yàn)(+)，雙側(cè)髂腰肌及股四頭肌肌力Ⅳ級。影像學(xué)檢查：腰椎MR顯示L4及L4～5水平椎管后側(cè)可見類似“囊性腫物”，較椎管內(nèi)信號低，較周圍肌肉組織信號高(見圖1)；CT上也可見相應(yīng)水平椎管后緣區(qū)域密度較周圍不同(見圖2)?；颊呷诤瞎?jié)段愈合良好，無明顯手術(shù)禁忌，經(jīng)科室討論后，擬定于椎間孔鏡下行神經(jīng)根探查術(shù)，根據(jù)術(shù)中可能發(fā)生的情況行相應(yīng)的解決方式。

圖1 術(shù)前MRI示L4椎體及L4～5水平椎管后緣異常信號區(qū) 圖2 術(shù)前CT示局部密度改變病灶

術(shù)中患者取左側(cè)臥位，使用前后側(cè)身架分別固定于大腿前側(cè)及臀部，左側(cè)腰下墊好體位枕。C型臂透視下使用克氏針定位L4～5椎間隙，取旁開脊柱正中線11 cm作為穿刺點(diǎn)，并畫好穿刺角度。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌巾單、局部用0.8%利多卡因浸潤麻醉，既可對神經(jīng)感覺起阻滯作用，緩解患者部分疼痛不適感，同時保留了神經(jīng)的運(yùn)動功能，術(shù)中更安全可靠[3]。采用側(cè)后方手術(shù)入路，穿刺至L5上關(guān)節(jié)突尖部，C型臂正側(cè)位透視見位置良好后進(jìn)行局部麻醉，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲后拔出穿刺針，沿穿刺針切開皮膚約1 cm，逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠芎?，擴(kuò)張深筋膜，置入工作套管。C型臂透視見套管位置良好(見圖3)。連接椎間孔鏡系統(tǒng)，鏡下環(huán)鋸切除部分剩余的L5上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，探查見椎管內(nèi)有一硬膜外假性囊腫，切除部分囊壁，見囊內(nèi)有一直徑約2 mm的硬膜裂孔，邊緣光滑，可見部分馬尾神經(jīng)疝出(見圖4)，觸碰疝出馬尾神經(jīng)可復(fù)制患者平時癥狀。嘗試使用明膠海綿填充破口，將疝出神經(jīng)根推入硬膜，未果，且患者疼痛癥狀明顯，無法忍受。假性囊腫內(nèi)放置部分明膠海綿，撤出椎間孔鏡系統(tǒng)，2-0可吸收縫合線縫合切口，無菌敷料覆蓋。與患者及家屬溝通術(shù)中情況后，同意手術(shù)方式改為在全麻下行“椎管探查馬尾神經(jīng)黏連松解及硬膜修補(bǔ)縫合術(shù)”。

圖3 術(shù)中建立椎間孔鏡工作通道 圖4 鏡下見疝出的神經(jīng)根 圖5 顯微鏡下修補(bǔ)縫合硬膜

全麻成功后，患者取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)清毒、鋪無菌巾。

取L4～5水平原手術(shù)切口，長約6 cm依次切開皮膚、皮下組織，仔細(xì)分離顯露L4及L5右側(cè)螺釘，于螺釘內(nèi)側(cè)探查，見椎管內(nèi)假性囊腫，應(yīng)用手術(shù)顯微鏡系統(tǒng)，鏡下縱行切開囊壁，可見之前椎間孔鏡下留置的明膠海綿，清理明膠海綿?？梢娪材け砻骛蘅准梆蕹龅鸟R尾神經(jīng)，將疝孔適當(dāng)擴(kuò)大，并將與硬膜黏連的馬尾神經(jīng)進(jìn)行仔細(xì)分離，探查確認(rèn)馬尾神經(jīng)與硬膜沒有黏連后，將疝出的神經(jīng)根回納，采用5-0可吸收縫合線修補(bǔ)縫合硬膜(見圖5)。沖洗切口，雙極電凝仔細(xì)止血。0號及2-0可吸收縫合線逐層縫合手術(shù)切口(未放置引流管)，術(shù)中出血約150 mL，未輸血。術(shù)后患者雙下肢肢端血運(yùn)、感覺正常，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，右下肢麻木疼痛癥狀明顯緩解。

術(shù)后給予平衡鹽補(bǔ)液，營養(yǎng)神經(jīng)及脫水消腫等常規(guī)藥物治療。術(shù)后第1天患者雙下肢股四頭肌及髂腰肌肌力基本恢復(fù)Ⅴ級；術(shù)后4 d VAS 1分，經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)下佩戴腰圍下地活動，疼痛癥狀明顯減輕，臥床時翻身活動較前靈活，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(-)，會陰區(qū)麻木感較前減輕?；颊邇商幨中g(shù)切口愈合良好，均為Ⅰ期/甲級，無紅腫滲出化膿等異常，手術(shù)切口使用可吸收縫合線皮內(nèi)縫合，無須拆線；術(shù)后1周出院，行走活動較入院時明顯改善，雙下肢肌力基本恢復(fù)正常。術(shù)后6個月電話隨訪，患者無明顯疼痛癥狀，會陰區(qū)無明顯麻木感，“漏尿”現(xiàn)象未再出現(xiàn)，大小便正常，已回歸正常生活。

2 討 論

神經(jīng)根疝是脊髓疝的一種，而脊髓疝臨床上可分為自發(fā)性、醫(yī)源性或創(chuàng)傷性[4]。Kumar等[5]認(rèn)為脊髓疝是臨床上罕見但可逆的神經(jīng)功能障礙，其形成條件為硬膜缺損引起硬膜外蛛網(wǎng)膜囊腫或假性腦膜膨出，且缺損位于脊柱彎曲的凹面，伴隨著脊髓自身的活動，加上腦脊液的推動，脊髓或者神經(jīng)根自破損處疝出形成。Moriyama等[6]分析6例醫(yī)源性脊髓疝均是由后路手術(shù)導(dǎo)致的背側(cè)硬腦膜缺損引起的，進(jìn)一步證實(shí)了硬膜損傷是形成脊髓疝的條件。Miller等[7]認(rèn)為，當(dāng)腦脊液保持連續(xù)的液體流通過硬腦膜缺損時，會導(dǎo)致異常的“假性囊腫”。

高蘇寧等[8]報道1例腰椎間盤手術(shù)患者術(shù)中硬膜撕裂微小，無腦脊液漏出，未行縫合，術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀加重，保守治療無法緩解，2周后行二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)硬膜破口較前擴(kuò)大，并有神經(jīng)根疝出，復(fù)位神經(jīng)根，修補(bǔ)硬膜后，癥狀緩解明顯。Nishi等[9]認(rèn)為破孔擴(kuò)大與神經(jīng)根疝出的機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)：(1)腦脊液本身的液體靜壓效應(yīng)；(2)腦脊液波動的“水錘作用”；(3)腹部腸腔運(yùn)動時椎管內(nèi)壓的增高。結(jié)合本例，作者認(rèn)為患者第1次行腰椎后路融合手術(shù)過程中可能出現(xiàn)了硬膜破損，但因破損微小，直視下無法察覺，術(shù)后硬膜損傷逐漸擴(kuò)大，最終導(dǎo)致神經(jīng)根疝出；另一方面，本例患者術(shù)后未出現(xiàn)頭暈、惡心、頸部疼痛等腦脊液滲漏的伴隨癥狀，僅給予常規(guī)治療，患者術(shù)后短期內(nèi)癥狀表現(xiàn)無明顯特異性，無嚴(yán)重的下肢神經(jīng)癥狀及馬尾神經(jīng)癥狀；不排除術(shù)中硬膜未破損的可能，出現(xiàn)神經(jīng)根疝的原因可能類似特發(fā)性脊髓疝的形成機(jī)制。腰椎后路手術(shù)導(dǎo)致該部位硬膜內(nèi)層破損，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[10]，腰椎的生理弧度呈前凸，而使脊髓搏動的運(yùn)動受力點(diǎn)集中于硬膜背側(cè)，神經(jīng)根便通過之前形成的硬膜“薄弱”處突出而形成神經(jīng)根疝，神經(jīng)根疝形成后因?yàn)榍额D導(dǎo)致局部缺乏營養(yǎng)、壓迫等而出現(xiàn)臨床癥狀。

相對于特發(fā)性脊髓疝，醫(yī)源性脊髓疝的發(fā)生更加罕見，Nakashima等[11]研究NSG數(shù)據(jù)庫的病例顯示頸椎手術(shù)后脊髓疝的發(fā)生率為0.02%，硬脊膜切開后脊髓疝的發(fā)生率為0.01%，硬腦膜損傷或硬腦膜切開是導(dǎo)致醫(yī)源性脊髓疝的原因。對于疝出的神經(jīng)根并伴有下肢神經(jīng)癥狀的患者，手術(shù)治療是唯一行之有效的治療方式[12]。手術(shù)治療的關(guān)鍵是松解疝口防止脊髓受壓，復(fù)位疝出的脊髓，修補(bǔ)破損的硬膜，防止再次疝出[13]。Groen等[14]通過對246例特發(fā)性脊髓疝出患者的薈萃分析中認(rèn)為手術(shù)治療效果良好，并進(jìn)一步指出擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜缺損是治療該疾病的首選技術(shù)；李加翔等[15]報道椎間孔鏡術(shù)后并發(fā)神經(jīng)根疝，再次行傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)位神經(jīng)根，效果良好；魯堯等[16]于椎間孔鏡下使用柔軟的明膠海綿逐步填塞加壓，成功將神經(jīng)根疝回納；Hyun等[17]使用“止回閥形”硬膜成形術(shù)治療醫(yī)源性脊髓疝。對于本例患者行融合手術(shù)后，下肢神經(jīng)癥狀未能緩解后，術(shù)后2個月的CT檢查未能發(fā)現(xiàn)異常病灶，也未及時行MRI進(jìn)一步檢查，直至再次入院時發(fā)現(xiàn)“囊腫”病灶，盡管未進(jìn)一步檢查明確“囊腫”性質(zhì)，但是采用椎間孔鏡探查清理術(shù)式，于鏡下更清晰的看到疝出的神經(jīng)根隨著呼吸心跳而搏動，直接明確了病變所在，指導(dǎo)了醫(yī)師的手術(shù)方案。疝出的神經(jīng)根表面光滑，未見與周圍組織黏連，表面血運(yùn)情況較好，可能是患者癥狀無明顯進(jìn)行性加重的原因，嘗試使用明膠海綿復(fù)位疝出的神經(jīng)根，未能成功，遂轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)，因此處神經(jīng)根疝位于椎管背側(cè)且與硬膜周圍無黏連，操作時對椎管內(nèi)干擾較小，可選擇直接縫合，借助顯微鏡放大術(shù)區(qū)，成功回納神經(jīng)根并修補(bǔ)縫合硬膜。這里選用局麻下的椎間孔鏡技術(shù)，既能消除患者的恐懼心里，易被患者接受，同時也可明確診斷，進(jìn)一步指導(dǎo)切實(shí)有效的手術(shù)方案，雖然鏡下復(fù)位未果，但是也為開放手術(shù)明確了位置，避免了大范圍軟組織損傷，更加快速地找到目標(biāo)區(qū)域。

綜上所述，腰椎融合手術(shù)過程中可能損傷硬膜，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，縫合前應(yīng)仔細(xì)探查硬膜有無破損，對于破損的硬膜應(yīng)及時修補(bǔ)；術(shù)后密切關(guān)注患者癥狀表現(xiàn)，懷疑有神經(jīng)根疝出時，及時行HR-MRI檢查，特別是T2WI更有助于該疾病的早期確診[18]，早期診斷及手術(shù)處理可減輕因神經(jīng)根卡壓缺血等因素引起的進(jìn)行性加重的神經(jīng)癥狀。王曉東等[19]提出盡早恢復(fù)馬尾神經(jīng)腦脊液循環(huán)通路，對降低馬尾神經(jīng)瘢痕黏連、促使馬尾神經(jīng)功能恢復(fù)有積極意義，對患者預(yù)后十分重要。此外隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，通過內(nèi)鏡下放大的圖像提供良好的視野，為臨床上探索此類疾病的發(fā)生機(jī)制提供幫助，也可做為一種明確診斷的檢查方式。