袁春香 范 琴

(上海市兒童醫(yī)院 上海 200062)

小兒腸造口多為臨時(shí)性造口，住院期間時(shí)，通常由護(hù)理人員協(xié)助日常護(hù)理事務(wù)，直到患兒身體好轉(zhuǎn)離院后，方才實(shí)施居家護(hù)理[1]。一般而言，良好的家庭護(hù)理對于腸造口并發(fā)癥的預(yù)防有著至關(guān)重要的作用，但是由于很多家屬缺乏造口知識以及技能，其負(fù)擔(dān)較重，主要包括時(shí)間負(fù)擔(dān)、精神負(fù)擔(dān)、社交負(fù)擔(dān)、生理負(fù)擔(dān)等；再加上兒童年齡小，因此護(hù)理效果較差，甚至部分患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響二次閉合手術(shù)的實(shí)施[2]。近年來，隨著我國護(hù)理事業(yè)不斷發(fā)展，雖然在成人造口專科護(hù)理方面的發(fā)展極其迅速，但是對于小兒造口相關(guān)的護(hù)理研究相對較少，也缺乏更具個(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)方案。預(yù)防醫(yī)學(xué)總體目標(biāo)是降低個(gè)人發(fā)病、致殘或早亡的機(jī)率,預(yù)防性醫(yī)療護(hù)理不是“一刀切”,針對每個(gè)人都要制定特定目標(biāo)。而這些特定目標(biāo)取決于個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)概況，即基于以下因素而確定的出現(xiàn)某種疾病的風(fēng)險(xiǎn)：年齡、性別、遺傳背景、生活方式及物理和社會(huì)環(huán)境，可增進(jìn)整體健康并減少醫(yī)療支出。因此本文重點(diǎn)就預(yù)防性護(hù)理措施在小兒腸造口應(yīng)用中的價(jià)值展開深入討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2019年12月～2021年8月，擇我院行腸造口手術(shù)治療的患兒及其照顧者各78例，納入本次研究范疇。患兒的納入標(biāo)準(zhǔn)為：患兒皆已實(shí)施腸造口術(shù)；家屬陪伴，并知情本研究；我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)；患兒的排除標(biāo)準(zhǔn)為：家屬對此次研究持反對態(tài)度；研究期間患者發(fā)生死亡；已被納入其他研究。以隨機(jī)數(shù)字法均分為I組和II組。I組患兒男女人數(shù)分別為20、19，年齡1個(gè)月～3歲，平均(1.85±0.54)歲，其中疾病類型：10例壞死性小腸結(jié)腸炎、10例先天性巨結(jié)腸、2例嵌頓疝伴絞窄性腸梗阻、7例先天性肛門閉鎖、2例結(jié)腸息肉、3例小腸神經(jīng)發(fā)育不良、1例小腸壞死、1例腸套疊、3例腸穿孔。I組照顧者男女人數(shù)分別為22、17，教育層次：初中及以下12例、高中18例、專科及以上9名。II組男女人數(shù)分別為21、18，年齡1個(gè)月～4歲，平均(1.71±0.52)歲，其中疾病類型：10例壞死性小腸結(jié)腸炎、9例先天性巨結(jié)腸、2例嵌頓疝伴絞窄性腸梗阻、6例先天性肛門閉鎖、3例結(jié)腸息肉、3例小腸神經(jīng)發(fā)育不良、2例小腸壞死、1例腸套疊、3例腸穿孔。II組照顧者男女人數(shù)分別為23、16，教育層次：初中及以下11例、高中19例、?？萍耙陨?名。比較兩組患兒及照顧者基線資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

II組采取常規(guī)護(hù)理，主要為健康指導(dǎo)，告知家長腸造口的更換時(shí)機(jī)、頻率、以及如何清洗，及時(shí)前往醫(yī)院復(fù)診。

I組采取預(yù)防性護(hù)理，具體為：(1)成立預(yù)防性護(hù)理小組。要求組內(nèi)成員在護(hù)理前查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)和資料，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來制定護(hù)理方案。同時(shí)監(jiān)督護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的護(hù)理具體實(shí)施方案，在實(shí)施過程中，由一名腸造口治療師和?？谱o(hù)士完成，患兒從入院到出院后的護(hù)理，確保整個(gè)護(hù)理流程的完整性，并了解患兒的基本情況，并根據(jù)不同患兒采取針對性更強(qiáng)的護(hù)理方案。(2)患兒檔案。通過查閱大量文獻(xiàn)后，本次護(hù)理中自行設(shè)計(jì)我院腸造口患兒的檔案，檔案內(nèi)容包括護(hù)理知情同意書、造口護(hù)理記錄表以及化驗(yàn)隨訪記錄單等，通過詳細(xì)的記錄，能夠了解每位患兒的實(shí)際情況。(3)隨訪。對于腸造口患者而言，合理的隨訪措施十分重要，尤其在出院一個(gè)月后其護(hù)理內(nèi)容和負(fù)擔(dān)最重，這可能與以往護(hù)理人員缺乏照顧相關(guān)的護(hù)理和操作有關(guān)。在此次護(hù)理中，考慮到腸造口患兒出院后一個(gè)月內(nèi)問題最多，所以這期間加強(qiáng)隨訪，方案設(shè)定為：出院后一周進(jìn)行兩次電話隨訪，2、3、4周各進(jìn)行一次，隨后將隨訪次數(shù)，改為一月一次，直到患兒出院三個(gè)月后，共計(jì)對腸造口患兒進(jìn)行六次電話隨訪。具體實(shí)施護(hù)理措施時(shí)，首先應(yīng)做好自我介紹，并講解本次護(hù)理的目的、頻率，以此來跟家屬和患兒建立信任關(guān)系，了解患兒和家屬，主要照顧者的基本情況以及照顧難點(diǎn)時(shí)，護(hù)理人員電話隨訪，從而確定干預(yù)方案的側(cè)重點(diǎn)。同時(shí)考慮到很多患兒無法表述自身不適感，所以由護(hù)理人員告知家屬，在出院后密切觀察患兒的實(shí)際情況以及腸道口部位的皮膚情況，例如觀察是否有腹脹、出血、排便困難、滲液的現(xiàn)象，并告知處理以上情況時(shí)應(yīng)當(dāng)如何處理，根據(jù)患兒的實(shí)際情況對腸造口患兒照顧者予以針對性指導(dǎo)，包括教會(huì)他們?nèi)绾螢榛純捍┮隆⑽桂B(yǎng)、沐浴等，防止照顧著因患兒腹部的腸造口而無法進(jìn)行有效的生活護(hù)理。在每次隨訪過程中，也需要上傳腸造口患兒的造口照片，對照口的顏色、大小、形狀、分泌物進(jìn)行詳細(xì)評估，根據(jù)不同階段的變化來給予不同指導(dǎo)，對護(hù)理的側(cè)重點(diǎn)加以調(diào)整，對照顧者關(guān)于照顧腸造口患兒的心態(tài)以及照顧負(fù)擔(dān)進(jìn)行評價(jià)。

1.3觀察指標(biāo)

(1)采用我院自制滿意度調(diào)查問卷對兩組患兒家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理操作熟練度、護(hù)理知識掌握程度等，問卷為百分制，滿意率指標(biāo)為：非常滿意(≥85分)、一般滿意(85分>分?jǐn)?shù)≥70分)、良好(70分>分?jǐn)?shù)≥60分)、不滿意(<60分)。滿意度=100%-不滿意例數(shù)/39*100%[3]。

(2)對比甲乙兩組照顧者CBI評分。評估手段：患兒出院前3d應(yīng)用現(xiàn)場調(diào)查法，由照顧者自行填寫。該量表包含時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)、發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)、生理性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)及情感性負(fù)擔(dān)5個(gè)維度,共包括24個(gè)條目，每個(gè)條目均依據(jù)照顧者負(fù)擔(dān)輕重進(jìn)行評分(0～4分),分?jǐn)?shù)范圍0～96分；總分越高,表明照顧者負(fù)擔(dān)越重[4]。

(3)比較兩組患兒并發(fā)癥情況。具體包括：造口出血、發(fā)炎、脫垂、狹窄、旁疝以及皮膚黏膜分離等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1家屬滿意度對比

下見表1。I組家屬滿意度為94.87%，高于II組的79.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 家屬滿意度對比(X2，%)

2.2CBI評分對比

I組CBI評分得分高于II組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 CBI評分對比分)

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況對比

I組患兒并發(fā)癥(造口出血、發(fā)炎、脫垂、狹窄、旁疝以及皮膚黏膜分離)總體發(fā)生率為17.95%，低于II組的43.59%，數(shù)據(jù)對比有差異性(P<0.05)。見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況對比(X2，%)

3 討論

腸造口由于腸管牽拉張力較大、感染等多種因素，會(huì)出現(xiàn)造口出血狹窄，由此造口并發(fā)癥發(fā)生率長期以來居高不下。在國外的一項(xiàng)研究中指出，造口及造口周圍皮膚出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高達(dá)60%以上。有研究中指出，新生兒腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為50.76%，這與以往的研究基本相一致?？紤]到原發(fā)疾病危重，進(jìn)行腸造口后，勢必會(huì)影響患兒術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)危及生命。而以往針對腸造口的護(hù)理由于缺乏預(yù)見性、針對性以及計(jì)劃性，在并發(fā)癥預(yù)防這一方面不夠理想。

在腸造口患兒中，照顧者負(fù)擔(dān)水平相對較高?；实鄣热说难芯恐兄赋?，當(dāng)患者的自理能力越強(qiáng)，其自我照顧能力越強(qiáng)，照顧者的負(fù)擔(dān)也會(huì)越輕。長期的費(fèi)用支出也是增加照顧者負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)重要因素；部分照顧著如果自身身體健康較差時(shí)，無法履行照顧任務(wù)，因此會(huì)感到自責(zé)，產(chǎn)生負(fù)性心理，增加照顧負(fù)擔(dān)。

在本文研究中，I組家屬滿意度為94.87%，高于II組的79.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。I組CBI評分得分高于II組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。I組患兒并發(fā)癥(造口出血、發(fā)炎、脫垂、狹窄、旁疝以及皮膚黏膜分離)總體發(fā)生率為17.95%，低于II組的43.59%，數(shù)據(jù)對比有差異性(P<0.05)。具體分析為：采取預(yù)防性護(hù)理要求護(hù)理人員與造口治療師一對一跟進(jìn)化展開護(hù)理，難度較大，專業(yè)性高，而且病發(fā)率高，對于部分缺乏既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的人員而言，容易出錯(cuò)。選擇預(yù)防性護(hù)理時(shí)，可以提高腸造口患兒照顧者的護(hù)理知識掌握程度，提升造口護(hù)理技能，在患兒出現(xiàn)異常時(shí)，能夠及時(shí)予以護(hù)理指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，根據(jù)造口治療師提供的針對性護(hù)理方案，可以有效促進(jìn)患兒康復(fù)。而且本次護(hù)理中突破了醫(yī)院護(hù)理的局限性，將護(hù)理的內(nèi)容延伸至家庭，不僅家屬進(jìn)行指導(dǎo)，也減少了家屬和患兒往返醫(yī)院的奔波；同時(shí)，通過隨訪也時(shí)刻關(guān)注腸造口患者的生活情況和心理狀態(tài)，對其展開有針對性的教育指導(dǎo)，做到時(shí)間、形式、內(nèi)容方面的統(tǒng)一。通過這些護(hù)理，也有效緩解了患兒照顧者的情緒負(fù)擔(dān)，提高他們的生活質(zhì)量水平。

預(yù)防性護(hù)理措施可以有效降低腸造口患兒的并發(fā)癥發(fā)生率，也有利于減輕照顧者負(fù)擔(dān)，也能有效提高手術(shù)治療效果尤其針對腸造口患兒出院后家屬心理負(fù)擔(dān)的護(hù)理，后續(xù)必須加強(qiáng)重視，因?yàn)樵谙嚓P(guān)研究中指出，大量照顧者的心理負(fù)擔(dān)較大，因此對其心理問題及時(shí)疏導(dǎo)可以有效提高居家后的護(hù)理效果。同時(shí)也可以利用微信等平臺(tái)多傳播正能量事件，以此來調(diào)整家屬的不當(dāng)情緒，不僅有利于下一階段的護(hù)理順利開展，還能夠減輕心理壓力，對于生活質(zhì)量有極大提升。考慮到本次研究由于局限性較大，選擇了一所兒童醫(yī)院的患兒，所以存在一定的選擇性偏移。未來如果要進(jìn)一步提高研究價(jià)值，必須擴(kuò)大樣本，進(jìn)行長期隨訪跟蹤，驗(yàn)證預(yù)防性護(hù)理在腸造口患兒護(hù)理中的效果和價(jià)值。