劉 蓉

（昆明同仁醫(yī)院心外科,云南昆明 650228）

先天性心臟病屬于一種出生時既已存在的心臟功能缺陷，針對嬰幼兒群體中出現(xiàn)的房室間隔缺損、部分肺靜脈異位引流、三尖瓣畸形、三房心等情況，都需要盡早手術(shù)治療。而嬰幼兒心臟手術(shù)中必須有可靠的體外循環(huán)技術(shù)作為保障，但術(shù)后易出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征（Capillary leak syndrome,CLS），該疾病也是患兒體外循環(huán)術(shù)后最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為全身皮膚及黏膜水腫、腹腔及胸腔滲液、低氧血癥、少尿、低蛋白血癥及低血壓等情況[1]。CLS容易累及患兒其他重要臟器，造成器官功能衰竭，導(dǎo)致患兒術(shù)后的死亡率升高，也給臨床治療帶來了一定的難度，最終對患兒心臟術(shù)后的機(jī)體康復(fù)造成嚴(yán)重影響[2]。所以積極探尋體外循環(huán)術(shù)后患兒毛細(xì)血管滲漏綜合征發(fā)生的主要危險因素，并充分認(rèn)知該并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制有利于給予患兒預(yù)防性治療，從而改善患兒預(yù)后并使患兒術(shù)后快速恢復(fù)健康。基于此，本研究結(jié)合昆明同仁醫(yī)院收治的病例資料，對小兒體外循環(huán)術(shù)后CLS發(fā)生的影響因素予以分析，詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆明同仁醫(yī)院2019年2月至2020年12月收治的共96例小兒體外循環(huán)術(shù)患兒資料進(jìn)行回顧性分析，將所有患兒分為觀察組（48例）：小兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征；對照組（48例）：小兒體外循環(huán)術(shù)后未發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征。兩組患兒的一般資料具體見2.1。本次研究經(jīng)昆明同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均實施體外循環(huán)術(shù)；②觀察組患兒依據(jù)《毛細(xì)血管滲漏綜合征診治進(jìn)展》明確診斷為小兒體外循環(huán)術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征[2]；③不同患兒圍術(shù)期相關(guān)資料都有詳細(xì)記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎肺功能不全患兒；②合并腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤等患兒；③凝血功能異?；純?。

1.2 觀察方法與指標(biāo) ①小兒體外循環(huán)術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征單因素分析：根據(jù)臨床資料和病歷統(tǒng)計兩組患兒的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、心臟畸形情況［通過心臟彩超診斷儀（飛利浦，型號：IE）］對胎兒石灰石超聲心動圖檢查，確定為復(fù)雜或單純畸形、是否二次轉(zhuǎn)機(jī)、是否紫紺、是否肺血管發(fā)育不良［在綜合心臟超聲檢查基礎(chǔ)上通過心導(dǎo)管或CT檢查，心臟彩超儀（飛利浦，型號：IE 33），CT（美國GE，型號：Lightspeed）］、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中最低體溫等。②在單因素分析的基礎(chǔ)上實施多因素分析，總結(jié)小兒體外循環(huán)術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，多因素使用Logistic回歸分析，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒相關(guān)資料的單因素分析 觀察組與對照組患兒在年齡、體質(zhì)量、心臟畸形、二次轉(zhuǎn)機(jī)、紫紺、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中最低體溫方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患兒在性別、肺血管發(fā)育不良方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患兒相關(guān)資料的單因素分析[ /例（%）]

表1 兩組患兒相關(guān)資料的單因素分析[ /例（%）]

影響因素 對照組 觀察組 χ2/t值 P值性別 0.750 0.386男30（62.50） 34（70.83）女18（37.50） 14（29.17）年齡（月） 48.65±4.51 15.46±1.25 49.133 ＜0.005體質(zhì)量（kg） 11.85±2.62 7.42±1.34 10.429 ＜0.005心臟畸形 4.174 0.041復(fù)雜 18（37.50） 28（58.33）單純 30（62.50） 20（41.66）二次轉(zhuǎn)機(jī) 1（2.08） 7（14.58） 5.029 0.025紫紺 12（25.00） 22（45.83） 4.554 0.003肺血管發(fā)育不良 10（20.83） 12（25.00） 1.358 0.627體外循環(huán)時間（min） 78.52±25.28 109.85±35.20 5.004 ＜0.005主動脈阻斷時間（min） 43.15±15.00 85.64±24.40 10.278 ＜0.005術(shù)中最低體溫（℃） 30.45±2.28 28.62±4.31 2.572 0.006

2.2 多因素分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析顯示年齡、心臟畸形、體外循環(huán)時間、術(shù)中最低體溫是主要影響因素，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

綜合現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)分析，小兒體外循環(huán)術(shù)后存在一定的毛細(xì)血管滲漏綜合征發(fā)生率。毛細(xì)血管滲漏綜合征屬于一種突發(fā)且可逆的毛細(xì)血管高滲透性疾病，即患兒的血漿會快速從血管滲透到組織間隙，并引起相關(guān)癥狀，如低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓均降低、全身性水腫、血液濃縮，病情嚴(yán)重的可存在多器官功能衰竭的問題，且該并發(fā)癥具有致命性，其特征為毛細(xì)血管持續(xù)高滲狀態(tài)，隨著患兒術(shù)后器官水腫的加重，使得其病死率大大增加[3-4]。

結(jié)合本次研究結(jié)果，經(jīng)過單因素分析，年齡、體質(zhì)量、心臟畸形、二次轉(zhuǎn)機(jī)、紫紺、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中最低體溫都會對術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征的發(fā)生產(chǎn)生影響，多因素分析顯示年齡、心臟畸形、體外循環(huán)時間、術(shù)中最低體溫是高危因素。

從嬰幼兒年齡方面分析，有報道指出，新生兒出生時間較短是患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征的重要高危因素，患兒年齡越小則該并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險越高，同時患兒術(shù)后多器官功能衰竭的發(fā)生率也會隨之升高，其主要原因是嬰幼兒血管、毛細(xì)血管基膜與內(nèi)膜尚未完全發(fā)育成熟，因為在此情況下，液體更容易滲透患兒的毛細(xì)血管膜，并在體外循環(huán)的影響下產(chǎn)生更為顯著的補(bǔ)體激活[5]。嬰幼兒本身年齡較小，對手術(shù)的耐受性較差，手術(shù)治療期間與成人相比，體外循環(huán)受到的刺激更強(qiáng)烈，而在應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下則可引起炎癥反應(yīng)，增加毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷。

從心臟畸形方面分析，心臟畸形程度復(fù)雜度越高，則手術(shù)操作難度越大，相應(yīng)的手術(shù)時間會延長，需要的體外循環(huán)時間也會相應(yīng)增加，而體外循環(huán)時間的增加意味著患兒手術(shù)風(fēng)險更大，會產(chǎn)生更嚴(yán)重的全身反應(yīng)，術(shù)后更容易出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征[6]。

從體外循環(huán)時間及術(shù)中低體溫的方面分析，部分研究指出嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)中低體溫會增加循環(huán)血管內(nèi)的液體外滲，同時，體外循環(huán)時間超過120 min的嬰幼兒較體外循環(huán)時間不足120 min的嬰幼兒，其術(shù)后發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征的比例也會明顯提高[7]。此外，低體溫條件下還會對患兒的內(nèi)皮細(xì)胞功能、血小板的聚合等產(chǎn)生影響，并增加血漿血栓調(diào)節(jié)素水平，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷與激活，增加毛細(xì)血管滲漏的可能性，即低體溫條件下不利于嬰幼兒手術(shù)進(jìn)行，增加了小兒體外循環(huán)術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征的發(fā)生風(fēng)險[8-9]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，小兒體外循環(huán)術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征的發(fā)生是單一因素或者多種因素共同作用的結(jié)果，此疾病患兒的不同生理指標(biāo)參數(shù)可能都會出現(xiàn)明顯異常，在實際治療與護(hù)理過程中需要重視對不同參數(shù)的檢測，及時評估患兒的病情發(fā)展，糾正生理指標(biāo)。

本次研究結(jié)果表明，在小兒毛細(xì)血管滲漏綜合征預(yù)防方面，需要重點加強(qiáng)年齡較小、低體質(zhì)量兒、復(fù)雜心臟畸形患兒的日常護(hù)理，預(yù)防毛細(xì)血管滲漏綜合征；控制并盡可能縮短存在上述因素患兒的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間，降低風(fēng)險。同時還需注意積極預(yù)防患兒可能出現(xiàn)的低體溫情況，做好患兒的保暖工作[10]。

綜上所述，年齡、心臟畸形、體外循環(huán)時間、術(shù)中最低體溫是小兒體外循環(huán)術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征的影響因素，需要針對這些因素重視對患兒術(shù)前風(fēng)險的評估與綜合干預(yù)，改善患兒預(yù)后。