馮昌棟，王擒云，宋 楠

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州 215006）

臂叢神經(jīng)主要是由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時亦接受C4及T2脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支，臂叢神經(jīng)阻滯適用于上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)[1]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用。右美托咪定還有抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)、鎮(zhèn)痛等作用。作為麻醉性鎮(zhèn)痛藥的嗎啡，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高，加入局部麻醉藥中用于臂叢神經(jīng)阻滯，能延長感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效應(yīng)，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間[2]。本研究在臂叢神經(jīng)阻滯時，分別將右美托咪定、嗎啡加入局麻藥中，進(jìn)行對比研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2020年12月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行擇期上肢手術(shù)患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（A組）、右美托咪定組（B組）及嗎啡組（C組），各40例。A組患者中男性28例，女性12例；年齡30~55歲，平均年齡（45.2±3.3）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.5~27.0 kg/m2，平均BMI（22.7±1.4）kg/m2； 手 術(shù) 時 間 90~135 min，平均手術(shù)時間（115.4±12.4）min。B組患者中男性28例，女性12例；年齡31~54歲,平均年齡為（46.0±3.0）歲；BMI 19.4~26.9 kg/m2，平均BMI為（22.5±1.5）kg/m2；手術(shù)時間95~133 min，平均手術(shù)時間（116.0±15.2）min。C組患者中男性29例，女性11例；年齡30~54歲,平均年齡為（44.0±4.4）歲；BMI 19.5~26.8 kg/m2,平均BMI為（22.8±1.3）kg/m2；手術(shù)時間93~134 min，平均手術(shù)時間（122.2±9.6）min。3組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。患者及家屬知情并簽署知情同意書。本研究符合倫理規(guī)范并經(jīng)過蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)指征；②體質(zhì)量45~86 kg；③美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）Ⅰ~Ⅱ級；④經(jīng)影像學(xué)確診為上肢骨折，頸部無畸形，無顱腦、胸腹等復(fù)合傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌者；②ASA分級III級，或有腦梗、心梗、嚴(yán)重肝腎功能不全病史者，或有精神疾病者；③BMI＞40 kg/m2或＜18 kg/m2；④對鹽酸羅哌卡因、右美托咪定或嗎啡過敏者；⑤雙側(cè)上肢骨折并均需要手術(shù)者，或者合并患肢嚴(yán)重的神經(jīng)損傷者；⑥血小板和（或）凝血功能異常者；⑦存在嚴(yán)重的外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，無術(shù)前用藥，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，如收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）等，在患者對側(cè)上肢建立外周靜脈輸液通道，鼻導(dǎo)管低流量供氧（2 L/min）。手術(shù)麻醉方法均先采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯（肌間溝加腋路），所有患者麻醉藥均采用0.375%的鹽酸羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB，注冊證號H20140764，規(guī)格：10 mL∶75 mg）。待臂叢出現(xiàn)明確的麻醉效果，為緩解患者術(shù)中不適，均加用喉罩全麻（依托咪酯、舒芬太尼、氯化琥珀膽堿麻醉誘導(dǎo)，七氟烷、順式阿曲庫銨維持）。其中A組臂叢麻醉藥中不加用任何輔助藥，B組臂叢麻醉藥中加用右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），C組中加用鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H21022436，規(guī)格：1 mL∶10 mg）。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察患者麻醉起效時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，其中患者麻醉起效為阻滯側(cè)手術(shù)部位皮膚疼痛感較另一側(cè)上肢對稱部位明顯減輕，患者麻醉起效時間為臂叢神經(jīng)阻滯注藥完畢至出現(xiàn)其麻醉起效的時間；鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為患者麻醉起效時間點(diǎn)至出現(xiàn)阻滯側(cè)肢體皮膚疼痛感的時間段。②觀察術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)。記錄術(shù)中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SPO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 17.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用單因素方差分析，組間比較行LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后麻醉起效及持續(xù)時間比較 3組患者的麻醉起效及持續(xù)時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者麻醉起效時間短于A組及C組，B組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于A組及C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者術(shù)后麻醉起效及持續(xù)時間比較（min， ）

表1 3組患者術(shù)后麻醉起效及持續(xù)時間比較（min， ）

注：與A組相比，*P＜0.01；與B組相比，#P＞0.05。

組別 例數(shù) 麻醉起效時間 鎮(zhèn)痛持續(xù)時間A組 40 15.9±1.6# 232.8±23.2#B組 40 8.2±1.2* 702.5±32.1*C組 40 13.8±2.1*# 676.8±45.3*#F值 226.064 2311.210 P值 0.000 0.000

2.2 3組患者術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)的變化情況比較 3組患者術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)中SBP、DBP和心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組SpO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且B組患者的SpO2高于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)的變化情況比較（ ）

表2 3組患者術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)的變化情況比較（ ）

注：與B組比較，▲P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；SPO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 收縮壓（SBP）（mmHg）舒張壓（DBP）（mmHg） 心率(次/分) SpO2（%）A 組 40 109.8±13.8 67.5±5.3 66.2±8.1 96.5±1.8▲B 組 40 106.9±12.1 68.2±5.5 68.1±6.8 97.8±1.6 C 組 40 105.8±13.5 67.9±5.1 65.3±8.0 96.8±2.1▲F值 0.987 0.175 1.394 5.446 P值 0.375 0.839 0.252 0.005

3 討論

為加強(qiáng)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，有學(xué)者報(bào)道了臂叢阻滯時在局麻藥中加入一些麻醉輔助藥的相關(guān)研究，取得了一定效果[3]。Brummett等[4]研究中通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定配伍局麻藥能增強(qiáng)神經(jīng)阻滯效果，并減輕神經(jīng)周圍急性炎癥。也有學(xué)者將右美托咪定復(fù)合鹽酸羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)，比較麻醉起效時間及持續(xù)時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合鹽酸羅哌卡因行胸椎旁阻滯可以縮短麻醉起效時間同時明顯延長了麻醉時間，且術(shù)中無明顯不良血流動力學(xué)反應(yīng)[5]。早在2017年就有研究表明，右美托咪定可終止疼痛信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)[6]。鄭波等研究表明，右美托咪定注射液聯(lián)合鹽酸羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯臨床療效確切，能有效加快神經(jīng)阻滯起效時間，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，同時能調(diào)節(jié)血清超氧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）水平，減輕機(jī)體損傷，不增加藥物的不良反應(yīng)率[7]。嗎啡是阿片類代表藥物，其作用機(jī)制與阿片受體有關(guān)。阿片受體分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時也廣泛分布于周圍神經(jīng)系統(tǒng)。張艷青在行臂叢神經(jīng)阻滯時，使用局麻藥加小劑量嗎啡來觀察上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)局麻藥復(fù)合小劑量嗎啡可明顯降低上肢手術(shù)患者術(shù)后的疼痛[8]。以上研究均表明，右美托咪定及嗎啡都可以作為局麻藥輔助劑應(yīng)用于神經(jīng)阻滯，但關(guān)于二者的比較研究鮮有報(bào)道。

本研究將右美托咪定及嗎啡分別作為臂叢神經(jīng)阻滯的局麻藥輔助劑，來進(jìn)行對比研究。結(jié)果表明，局麻藥中加入右美托咪定或嗎啡正如以往研究一樣，均可明顯延長臂叢神經(jīng)麻醉作用時間，加快麻醉起效速度，且加用右美托咪定輔助作用的麻醉起效時間短于加嗎啡組，鎮(zhèn)痛時間將比嗎啡組更持久。有資料顯示鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間并不隨著右美托咪定劑量增加而延長，說明右美托咪定延長作用時間呈正相關(guān)，可能具有封頂效應(yīng)[9]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定輔助作用的血氧飽和度優(yōu)于另兩組（P＜0.05）。這表明右美托咪定對血流指標(biāo)有明顯的改善作用。右美托咪定在血流動力學(xué)顯示出雙相血壓效應(yīng)和心率降低效應(yīng)。右美托咪定通過激活血管平滑肌中的α2腎上腺素受體，引起血管收縮，隨后血壓升高，甚至導(dǎo)致高血壓[10]；另一方面，通過激活是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素受體，可抑制交感神經(jīng)活動并降低血壓和心率[11]。外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥防治專家共識中認(rèn)為局麻藥單次神經(jīng)阻滯作用時間一般不會超過24 h，如果阻滯區(qū)域感覺或/和運(yùn)動異常超出局麻藥作用時間，可考慮外周神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷，同時鹽酸羅哌卡因濃度應(yīng)在0.5%以下[12-13]。

綜上所述，臂叢神經(jīng)阻滯時加用右美托咪定或小劑量嗎啡，均可延長麻醉鎮(zhèn)痛作用時間，起效時間較快，但加入右美托咪定以上優(yōu)勢更明顯。因此臂叢神經(jīng)阻滯時加用適量右美托咪定是一種較為有效的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。