徐 琨，李奕瑩，郝美芳，王婧婕，張全斌

根據(jù)心力衰竭左室收縮功能變化可將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)和射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFnEF)。據(jù)報道HFnEF占所有心力衰竭病人的50%左右[1]，且預(yù)后兇險程度與HFrEF相近[2]。亞臨床舒張功能障礙(preclinical diastolic dysfunction，PDD)是指具有正常收縮功能且無心力衰竭癥狀的舒張功能障礙，是一個潛在的可逆過程，與預(yù)后不良相關(guān)，發(fā)展為HFnEF的風(fēng)險較高[3-4]。左房擴(kuò)大與舒張功能障礙及心血管疾病患病率和死亡率明顯相關(guān)[5-6]。本研究通過斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評估還未出現(xiàn)心力衰竭癥狀的亞臨床舒張功能障礙病人左房功能，探討左房功能是否在亞臨床舒張功能障礙時已有變化，為臨床早期診斷舒張功能障礙提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年 7月—2020年7月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院的亞臨床舒張功能障礙病人100例，其中女45例，男55例；年齡40～76(57.56±11.60)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①竇性心律；②左室射血分?jǐn)?shù)>50%，無心力衰竭癥狀；③瓣膜無反流或輕度反流；④沒有進(jìn)行性的瓣膜功能障礙；⑤具有舒張功能障礙危險因素(高血壓、糖尿病、冠心病等)。

2016年美國超聲心動圖學(xué)會(ASE)和歐洲心血管影像學(xué)會(EACVI)指南提出對于左室射血分?jǐn)?shù)保留病人左室舒張功能的評價方法，提出4個推薦變量：①二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動峰值速度(е′)(間隔側(cè)е′<7 cm/s，側(cè)壁е′<10 cm/s)；②平均二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅俣扰c二尖瓣膜環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動峰值速度之比(E/е′)>14(側(cè)壁E/е′比值>13或間隔側(cè)E/е′比值>15)；③左房最大容積指數(shù)(LAVI)>34 mL/m2；④三尖瓣反流峰值速度>2.8 m/s。超過一半的可用參數(shù)達(dá)不到異常界值，則為左室舒張功能正常；超過一半的可用參數(shù)達(dá)到異常界值，則為左室舒張功能障礙；一半?yún)?shù)達(dá)不到異常界值，則不確定是否有左室舒張功能障礙[7-8]。根據(jù)指南將所收集病例分為左室舒張功能正常組(36例)、左室舒張功能不確定組(46例)、左室舒張功能障礙組(18例)。所有受檢者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器和方法 使用Philips EPIQ 7C 超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率為1～5 MHz，配有同步肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖及QLAB 10.5定量分析軟件。

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 受檢者取左側(cè)臥位，連接心電圖，平靜呼吸。于左室長軸切面測量左心房收縮末期內(nèi)徑(LADs)；于心尖四腔心切面測量三尖瓣反流速度(TR)；于心尖四腔心切面獲取二尖瓣瓣口血流多普勒頻譜，測量E及舒張晚期峰值流速(A)、E峰減速時間(DT)、左室等容舒張時間(IVRT)，并計(jì)算E/A比值；選取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面和心尖兩腔心切面，運(yùn)用雙平面Simpson′s法測量左室射血分?jǐn)?shù)；分別于心尖四腔心及兩腔心切面勾畫左房心內(nèi)膜邊界，使用雙平面-面積長度法測量左房最大容積(LAVmax)，LAVmax除以體表面積計(jì)算出LAVI；于心尖四腔心切面進(jìn)入組織多普勒模式，測量二尖瓣環(huán)間隔側(cè)及側(cè)壁e′，計(jì)算E/e′。所有測值均反復(fù)測量 3 次，取其平均值。

1.2.2 二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)分析 受檢者行常規(guī)超聲心動圖檢查，獲取左心房心尖四腔心和兩腔心的清晰切面，適當(dāng)調(diào)節(jié)掃描深度、寬度等，幀頻每秒60～90幀，囑受檢者屏氣，存儲3個心動周期的動態(tài)圖像，然后將病人圖像用光盤導(dǎo)出，使用QLAB 10.5脫機(jī)定量分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。勾選病人心尖四腔心和兩腔心切面圖像，進(jìn)入QLAB 10.5定量分析軟件，手動勾選二尖瓣環(huán)間隔側(cè)、側(cè)壁處以及左心房頂，軟件自動將左房心內(nèi)膜分為6個節(jié)段，整個心動周期追蹤左心房心內(nèi)膜運(yùn)動并實(shí)時顯示電影預(yù)回放，進(jìn)行手動調(diào)節(jié)，生成左房每個節(jié)段縱向應(yīng)變曲線，并生成所有節(jié)段的平均曲線。以QRS波為起點(diǎn)，左房峰值應(yīng)變(儲存應(yīng)變)為左房應(yīng)變曲線的第1個波峰數(shù)值；收縮應(yīng)變(泵應(yīng)變)為左房應(yīng)變曲線的第2個波峰數(shù)值，左室舒張?jiān)缙趹?yīng)變(管道應(yīng)變)為左房峰值應(yīng)變與收縮應(yīng)變的差值。所有測值反復(fù)測量 3 次，取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較 3組年齡、性別、身高、體重、體表面積、心率、收縮壓及舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表 1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組超聲心動圖參數(shù)比較 舒張功能正常組、舒張功能不確定組和舒張功能障礙組E/e′、LAVI、儲存應(yīng)變、管道應(yīng)變、泵應(yīng)變值逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與舒張功能正常組相比，舒張功能不確定組和舒張功能障礙組室間隔e′、左室側(cè)壁e′降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。3組四腔、兩腔心切面縱向應(yīng)變曲線詳見圖1。

表2 3組超聲心動圖參數(shù)比較(±s)

圖1 3組四腔、兩腔心切面縱向應(yīng)變曲線(A為舒張功能正常組四腔心切面縱向應(yīng)變曲線；B為舒張功能正常組兩腔心切面縱向應(yīng)變曲線；C為舒張功能不確定組四腔心切面縱向應(yīng)變曲線；D為舒張功能不確定組兩腔心切面縱向應(yīng)變曲線；E為舒張功能障礙組四腔心切面縱向應(yīng)變曲線；F為舒張功能障礙組兩腔心切面縱向應(yīng)變曲線)

3 討 論

以往研究發(fā)現(xiàn)左房功能與左室舒張功能密切相關(guān)[9-10]，在心動周期中，血液經(jīng)左房進(jìn)入左室的過程中，左房功能可以分為3個階段：左室收縮期的儲存功能、舒張?jiān)缰衅诘墓艿拦δ芤约笆鎻埻砥诘谋霉δ躘11]。儲存應(yīng)變、管道應(yīng)變、泵應(yīng)變可相應(yīng)反映左房3個功能。 左室舒張功能障礙病人中，大多數(shù)病人處于亞臨床舒張功能障礙階段。亞臨床舒張功能障礙的特征是病理性心臟重構(gòu)，雖沒有臨床癥狀，但已被證明與心臟衰竭風(fēng)險及死亡率相關(guān)[12]。本研究中，舒張功能正常組、舒張功能不確定組和舒張功能障礙組左房儲存應(yīng)變、管道應(yīng)變、泵應(yīng)變逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中儲存應(yīng)變減低反映左室收縮期左房內(nèi)壓力升高，心肌松弛性下降，左房形變能力變?nèi)?；管道?yīng)變減低反映血液被動進(jìn)入左心室的能力下降；泵應(yīng)變減低反映左房心肌發(fā)生重構(gòu)，心肌收縮能力下降，血液主動進(jìn)入左心室的能力下降。

對于左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭病人，2016年ASE和EACVI指南指出左室舒張功能評估的應(yīng)用使診斷為左室舒張功能障礙病人的人數(shù)減少，而左室舒張功能障礙不確定病人數(shù)量增加[13]，Sanchis等[14]研究認(rèn)為，舒張功能不確定病人是具有中度風(fēng)險的病人亞組。本研究結(jié)果顯示，3組儲存應(yīng)變、泵應(yīng)變、管道應(yīng)變隨左室舒張功能的降低而遞減(P<0.05)，E/e′、LAVI隨左室舒張功能的降低而遞增(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)在亞臨床舒張功能障礙早期階段，大多數(shù)病人只具備1個或2個左室舒張功能障礙的診斷指標(biāo)，根據(jù)2016年ASE /EACVI指南診斷為舒張功能不確定時，病人的左房儲存應(yīng)變、管道應(yīng)變和泵應(yīng)變已經(jīng)降低，左室舒張功能障礙時，病人的左房儲存應(yīng)變、管道應(yīng)變和泵應(yīng)變進(jìn)一步降低，進(jìn)一步說明左房應(yīng)變指標(biāo)能早期、敏感反映舒張功能障礙。

當(dāng)亞臨床舒張功能障礙病人發(fā)展為HFnEF，尚沒有改善預(yù)后的有效治療方法，但預(yù)防性治療策略已被證明是有效的，有研究顯示，亞臨床舒張功能障礙病人應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑治療后可以明顯改善左房功能[15]。本研究表明，亞臨床舒張功能障礙病人早期左房心肌的功能已經(jīng)發(fā)生變化，通過左房應(yīng)變可以早期發(fā)現(xiàn)亞臨床舒張功能障礙病人左房功能的變化，為早期預(yù)防性干預(yù)提供參考。

本研究具有一定局限性：①研究樣本量較小，且研究人群多數(shù)為中老年病人，有待擴(kuò)充樣本量且進(jìn)行多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。②本研究使用的是為研究左室功能而開發(fā)的2D-STI軟件，如能應(yīng)用針對左心房應(yīng)變的專業(yè)分析軟件則分析結(jié)果可能更為可靠。