張琳婷，楊 青，黨 翔，顏 青，桂夢娜，董慧杰，黨毓起△

(1.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區(qū)銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750010)

隨著生活方式的改變，人口老齡化十分普遍，我國2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的發(fā)病率正在不斷地呈現(xiàn)出上升趨勢，有研究顯示，18歲及以上人群患有T2DM的概率為11.2%，并且60歲以上的老年人糖尿病患有T2DM的概率在20%以上[1-2]。糖尿病的慢性并發(fā)癥嚴重影響國民的生活質(zhì)量，并且人們逐漸認識到糖尿病在累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、視網(wǎng)膜、腎臟的同時，還會導致大腦漸進性結(jié)構(gòu)損傷和功能改變，引發(fā)認知功能障礙[3]。有研究顯示，T2DM患者發(fā)生癡呆的可能性比普通人群高1.5～2.5倍[4-5]。糖尿病是導致認知功能障礙的其中一個危險因素[6]。目前，糖尿病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響成為了國內(nèi)外學者的研究重點。認知功能障礙降低了糖尿病患者的生活質(zhì)量，給他們帶來了巨大的痛苦，其醫(yī)療費用及生活護理費用也逐步增加了當代人的生活壓力。因此，從中醫(yī)整體觀方面研究DCI的病機，為其預防與治療提供了新的切入點，具有重要的臨床指導意義?；谂K腑辨證，DCI病機核心之處責之于水土兩臟，但目前糖尿病并發(fā)癥確切的病理因素痰瘀毒邪也不容忽視。現(xiàn)筆者就水土之臟及痰瘀毒邪方面共同探討DCI病機。

DCI是糖尿病引起的一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為思維緩慢、反應遲鈍，學習、記憶、理解能力下降等認知能力下降，嚴重者可出現(xiàn)生活不能自理[7]。DCI屬于中醫(yī)“呆病”、“健忘”等的范疇，呆病病機為髓減腦消，神機失用?！夺t(yī)林改錯》云：“靈機記憶不在心在腦”，明確該病病位所在之處為腦，《圣濟總錄》記載“消渴日久，健忘怔忡”，指出糖尿病可導致認知障礙的發(fā)生。正如中醫(yī)所強調(diào)的“五臟一體”觀，DCI發(fā)病與先后天虧損密切相關(guān)，病位在心、腦。其主要發(fā)病機理為：先后天虧損。腎為先天之本，腎精為先天之稟賦，為后天發(fā)育之根本，依據(jù)“先天生后天，后天養(yǎng)先天”理論，腎虛及脾，腎虛水泛反侮傷脾，脾土虛損，運化失司，致痰瘀毒邪阻滯腦絡，蒙蔽心神，神機失養(yǎng)致呆。黨毓起主任醫(yī)師亦強調(diào)，DCI發(fā)病機制總屬于脾腎虧虛，痰瘀毒邪阻絡，故其強調(diào)在DCI治則上應注重健脾補腎、化瘀祛毒。

2 病之位-心腦

古有《本草綱目》云：“腦為元神之府”，《醫(yī)林改錯》亦云：“靈機記性不在心而在腦”，且頭為諸陽之會，腦為神明之府。內(nèi)經(jīng)曰：“兩精相搏謂之神……因慮而處物謂之智?！本C上所述，心、腦在思考、謀慮的過程中起著舉足輕重的作用。中醫(yī)所講“心主神明，心藏神志”，故其在神志方面的統(tǒng)領(lǐng)地位是不言而喻的。五臟對應五志，五志過極反傷及五臟生理功能，心在志為喜，《內(nèi)經(jīng)》云：“怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結(jié)?！比f事萬物，物極必反，過喜傷心，心氣渙散，甚則心氣暴脫，心神不寧，心智受損，致健忘錯語?！靶闹餮}”，心與脈管相連形成的管道系統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學所講的“體循環(huán)”相類似，心氣充足，可保證血液在血管中的運行暢通無阻，為機體組織器官，帶來營養(yǎng)并運輸走產(chǎn)生的代謝廢物和毒素，新鮮且有營養(yǎng)的血液上行濡養(yǎng)腦竅，人體神氣清靈，思維敏捷。然而，若心氣虛則血液運行無力致血液停滯血管，瘀毒形成；甚則心氣虧虛，血液固攝失司，發(fā)為離經(jīng)之血，竅絡升降失司、腦竅失養(yǎng)、神機失用，發(fā)為癡呆。且五臟六腑之清氣皆聚于腦，腦為人體氣血聚集之所在，血液最先營養(yǎng)腦部，濁毒也最喜侵襲腦竅。有學者指出：大腦神經(jīng)元細胞膜內(nèi)含有大量的脂質(zhì)，對氧化損害比較敏感，所以“內(nèi)生毒邪”最易犯腦[8]。濁毒襲腦，腦絡受損，呆癥從生。

3 病之本-水土

3.1 先天-腎水 《內(nèi)經(jīng)精義》云：“事物所以不忘的，賴此記性，記在何處，則在腎經(jīng)……”腎主志，為先天之本，主骨生髓，上通于腦，腦為髓海，髓海多源于此。腎精充沛，則腦髓充盈，機體聰慧，思維、神志及五臟六腑均處于正常情況。倘若先天腎精不足，無以生髓，腦髓失充，髓減腦消，神機失用，癡呆漸生。且葉天士云：“至虛之處，便是留邪之地”，元氣不足，體質(zhì)虛弱，邪氣入侵，內(nèi)生痰瘀積聚腦絡形成“微型癥瘕”，氣血運行不暢，導致DCI發(fā)生?！夺t(yī)林改錯》所述：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”明確指出脾腎兩虛與痰瘀毒互結(jié)之間的因果關(guān)系[9]。腎與現(xiàn)代醫(yī)學所講的遺傳有異曲同工之妙，腎藏精，精化氣，是人體生長、發(fā)育、生殖等各種生命活動的原動力所在。腎臟對于人體而言，無異于高樓之根基，根不穩(wěn)，則樓不立。胎兒在母體中的不到充分的營養(yǎng)物質(zhì)，精氣虧虛，其自身的生長發(fā)育因此受到影響。腎在五行中屬水，腎水虧虛則心火反克腎水，腎水俞虧，則陰虛火旺更甚，熱擾神明而致癲狂、健忘。腎主溫煦，久病后機體的陰平陽秘狀態(tài)被打破，陰損及陽，陽氣受損則機體失于溫煦，血液運行不暢，留滯脈道成瘀，機體微循環(huán)受到破壞，大腦運轉(zhuǎn)失司，致機體學習及理解能力下降，終致呆癥。

3.2 后天-脾土 土曰稼嬙，脾(土)為后天之本，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“中央土以灌四傍?！蔽迮K六腑皆賴脾濡養(yǎng)。正如李杲所述“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，脾為生痰之源，氣血生化之源，脾虛則氣血化生無源，氣不化津痰邪內(nèi)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“游溢精氣……脾氣散精……。”脾主運化，脾氣虛則津液的生成、輸布、代謝功能失常，水濕不化而形成痰濕。且古有“百病皆由痰作祟”之說，患病日久，痰邪可隨氣機升降布散于心胸、腦絡、肢體脈絡等部位。痰阻血運，漸生瘀血，痰瘀毒邪互阻，蒙閉清竅，亦可出現(xiàn)呆鈍，健忘等癥?！堆C論·臟腑病機論》中亦有：“經(jīng)云脾統(tǒng)血，血之運行上下，全賴乎脾”的記載，痰濁、瘀血滯留于脈管，腦絡受阻，發(fā)生腦血流量降低、腦微循環(huán)障礙等病理改變，導致相關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)元損傷和部分神經(jīng)元突觸丟失，致神明不彰，具體表現(xiàn)：思維緩慢、反應遲鈍，學習、記憶等認知能力下降。葉天士亦提出：“久病入絡”、“久痛入絡”，認為邪氣侵襲人體之后，走行由經(jīng)及絡，氣血上沖于腦絡，致額葉皮層微結(jié)構(gòu)改變，而在腦網(wǎng)絡圖譜中，這些微結(jié)構(gòu)改變顯著的亞區(qū)均負責認知、記憶、語言等重要功能，每一個亞區(qū)受損，其負責的認知功能均有所下降[10-11]。微循環(huán)受到阻礙，“神明之府”失養(yǎng)，神明不清[12]。

4 病之標-痰瘀毒邪

痰瘀毒邪是該病病之標，當人體處于正常生理狀態(tài)下，各臟腑生理功能正常發(fā)揮。尤其是水土兩臟調(diào)和，可使機體精氣血津液的生成、運行、排泄等有序進行，從而濡養(yǎng)各臟腑，使得機體神清氣爽，周身舒暢。祖國醫(yī)學的絡脈相當于西醫(yī)學的微循環(huán)[13]，絡脈運行氣血、濡養(yǎng)組織以及津液互滲的生理作用與現(xiàn)代醫(yī)學微循環(huán)的生理功能有很大的相似之處，DCI與微循環(huán)障礙密切相關(guān)[14-15]。其中微循環(huán)發(fā)生障礙，組織的物質(zhì)交換和器官功能狀態(tài)受到影響[16]，其主要的臨床表現(xiàn)包括：血流動力學異常，微血管結(jié)構(gòu)破壞，基底膜增厚和血管硬化，內(nèi)皮細胞功能受損?！端貑柹瞎盘煺嬲摗分^：“七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！闭f明腎中先天之精氣隨著年齡的增長逐漸被衰耗而出現(xiàn)五臟失養(yǎng)、臟腑虛弱、諸病從生的病理狀態(tài)。人體臟腑逐漸虛衰，氣血津液運行不暢，致痰瘀毒邪等病理產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，日久作為病理因素變生疾患[17]。痰邪在機體內(nèi)無固定位置，可隨氣機升降布散于身體等各個部位，痰阻于腦絡，蒙閉清竅，可致呆鈍，且“痰氣最盛，呆氣最深”。痰亦可使瘀形成，脾主運化，水濕痰飲內(nèi)阻，氣機運化失常，氣與血關(guān)系密切，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣虛無力推動血液運行，瘀血因此留滯于脈絡，血不能及時上奉于心腦，腦氣與臟氣相接失司，心腦失養(yǎng)，可見心神不寧，神魂不安。《血證論》曰：“血在上，則濁蔽而不明矣”，這更加印證了“瘀血致呆”的觀點。DCI患者的腦血管有氧化損失，炎癥介質(zhì)表達和過氧化，對大腦造成了損傷，細究其源，也正是“痰瘀毒邪”使大腦功能不能維持正常生理功能，神經(jīng)細胞、遞質(zhì)含量及數(shù)量均呈現(xiàn)下降趨勢，記憶和認知功能因此減退[18]。

5 小結(jié)

綜上所述，脾腎虧虛，痰瘀毒邪貫穿于整個DCI病機。黨毓起主任醫(yī)師在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的指導下，對該病的診治有一定的見解，認為該病病之本統(tǒng)屬于脾腎兩臟，病之標多為痰瘀毒邪，病之位在心、腦，其在該病治則上強調(diào)注重健脾補腎、化瘀祛毒。正如《素問·刺法論》所云：“正氣存內(nèi)……其氣必虛”，在臨床上，需注重補益先后天之本，不給邪氣入侵的機會，使痰瘀毒邪無以化生，機體達到陰平陽秘、陰陽調(diào)和的健康狀態(tài)，各臟腑生理功能協(xié)調(diào)運行。此觀點對DCI的臨床論治有所幫助，臨床上應該盡可能做到標本同治，達到未病先防、既病防變的目的，以期改善患者生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負擔。