呂欣建 楊明正 谷昱穎 張捍博 丁璐 陳清梅 鄧陽

原發(fā)性肝癌是全球內(nèi)常見的惡性腫瘤，2021年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性肝癌新發(fā)病例約90.6萬例，死亡病例約83.0萬例［1］。其中肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發(fā)性肝癌的主要類型，約占全部病例的75%～85%［2］。近年來肝癌診療技術(shù)不斷進步，以手術(shù)切除為主的綜合治療策略也在很大程度上使HCC患者術(shù)后5年累積生存率和無復發(fā)生存率顯著提高，但是術(shù)后復發(fā)率仍高達60%～70%，術(shù)后復發(fā)也成為患者預后不良的主要原因［3-4］。既往研究顯示，影響HCC患者術(shù)后預后的因素往往是復雜、多樣的，因此患者預后也呈現(xiàn)較大差異性。有研究報道針對影響因素采取干預措施可有效降低HCC患者術(shù)后復發(fā)率和死亡率，改善患者預后［5］。本研究通過分析1 744例HCC患者術(shù)后生存狀況并探討其影響因素，以期為臨床上制定術(shù)后治療策略及評估預后提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2008年1月至2017年7月于山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院及山東大學第二醫(yī)院行根治性肝切除術(shù)的1 744例HCC患者作為研究對象。納入標準：⑴經(jīng)病理證實為HCC；⑵首次發(fā)病，且術(shù)前未接受任何抗腫瘤治療；⑶無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移；⑷術(shù)后常規(guī)隨訪，臨床及隨訪資料完整。排除標準：⑴失代償期肝硬化或Child-Pugh C級；⑵合并其他惡性腫瘤；⑶合并心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。本研究獲山東第一醫(yī)科大學（山東省醫(yī)學科學院）倫理委員會批準（審批號：201910271）。

1.2 臨床資料收集及隨訪

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集以下資料：⑴一般人口學資料，包括年齡、性別等；⑵術(shù)前臨床生化免疫檢查指標，包括總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平、乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染情況、HBV DNA含量等；⑶腫瘤相關(guān)信息，包括肝硬化程度、Child-Pugh分級、巴塞羅那（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期、微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）情況、腫瘤包膜完整性、腫瘤大小、病灶數(shù)目、門靜脈高壓癥；⑷術(shù)后接受肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）情況。

通過電話或門診復查進行隨訪，術(shù)后半年內(nèi)每月隨訪1次，術(shù)后6～12個月每3個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次，隨訪截至2019年6月30日。以患者因HCC死亡為終點事件，失訪、因其他疾病死亡或隨訪結(jié)束仍存活則為截尾事件。以總生存期（overall survival，OS）作為預后指標，OS定義為從手術(shù)當日起至患者死亡或末次隨訪的時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料以n（%）表示。通過受試者工作特征曲線確定NLR和PLR的最佳臨界值。應用Kaplan-Meier法計算生存率，并繪制生存曲線。采用Cox回歸對影響患者術(shù)后預后的因素進行單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素及臨床專業(yè)判斷有意義的因素如AFP、腫瘤大小、腫瘤包膜完整性、MVI等［6-7］納入多因素分析。利用R 4.1.1軟件survminer軟件包進行多因素Cox回歸分析并使用森林圖進行可視化展示［8］。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基線特征及生存情況

1 744例HCC患者平均年齡為（54.28±11.44）歲；男性1 513例，占86.8%；HBV感染1 498例，占85.9%；BCLC分期B/C期1 050例，占60.2%。患者基線資料見表1。HCC患者術(shù)后中位OS為24.98個月，1、3、5年總生存率分別為73.5%、51.0%、22.2%。生存情況見圖1。

圖1 1 744例HCC患者術(shù)后的生存曲線Fig.1 Survival curve of 1,744 HCC patients after radical hepatectomy

表1 1 744例HCC患者的基線資料［n（%）］Tab.1 Baseline characteristics of 1,744 HCC patients［n(%)］

2.2 影響HCC患者術(shù)后生存的單因素Cox分析

單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、男性、HBV DNA≥500 copies/mL、AFP≥400 ng/mL、NLR≥3.3、PLR≥117、BCLC B/C期、MVI、腫瘤包膜完整、腫瘤大小≥5 cm、多發(fā)病灶和術(shù)后行TACE與HCC患者術(shù)后生存相關(guān)（均P＜0.05）。而HBV感染、肝硬化、TBIL≥20 μmol/L、ALB≥35 g/L、門靜脈高壓癥和Child-Pugh B級與HCC患者術(shù)后生存無關(guān)（均P＞0.05）。見表2。

表2 1 744例HCC患者術(shù)后生存的單因素Cox分析Tab.2 Univariable Cox analysis on the survival of 1,744 HCC patients after radical hepatectomy

2.3 影響HCC患者術(shù)后生存的多因素Cox分析

多因素Cox分析結(jié)果顯示，男性（HR=1.242，95%CI：1.027～1.502，P=0.026）、HBV DNA≥500 copies/mL（HR=1.265，95%CI：1.117～1.432，P＜0.001）、AFP≥400 ng/mL（HR=1.597，95%CI：1.384～1.842，P＜0.001）、NLR≥3.3（HR=1.288，95%CI：1.090～1.522，P=0.003）、微血管侵犯（HR=1.548，95%CI：1.364～1.757，P＜0.001）、腫瘤大小≥5 cm（HR=1.944，95%CI：1.500～2.519，P＜0.001）、多發(fā)病灶（HR=1.422，95%CI：1.227～1.647，P＜0.001）、BCLCB/C期（HR=1.734，95%CI：1.265～2.218，P＜0.001）是影響HCC術(shù)后OS的獨立危險因素，而腫瘤包膜完整（HR=0.673，95%CI：0.581～0.778，P＜0.001）和術(shù)后行TACE（HR=0.652，95%CI：0.559～0.762，P＜0.001）是影響HCC術(shù)后OS的獨立保護因素，見圖2。

圖2 影響HCC患者術(shù)后生存的多因素Cox分析Fig.2 Multivariable Cox analysis on factors influencing the survival of HCC patients after radical hepatectomy

3 討論

目前隨著對HCC致病機制和治療靶點研究的深入，手術(shù)雖然仍然是HCC患者尤其是早期患者首選的治療方法，但是HCC的治療有了更多的選擇，如介入治療、免疫治療、靶向治療等，這對延長患者的生存時間及改善生存質(zhì)量具有積極意義。然而，肝癌患者術(shù)后5年生存率仍不超過40%［9］，其中術(shù)后復發(fā)率高是導致HCC患者術(shù)后生存率低及生存質(zhì)量不良的主要原因［10-11］。本研究納入的1 744例HCC患者中，術(shù)后1、3、5年生存率分別為73.5%、51.0%、22.2%，5年生存情況與之相當。因此，如何解決及應對術(shù)后復發(fā)問題也成為該領(lǐng)域?qū)W者的關(guān)注熱點之一。既往已有不少研究關(guān)注HCC術(shù)后預后影響因素，以期通過相應干預而解決術(shù)后復發(fā)問題。但是由于目前尚無統(tǒng)一的HCC預后影響因素評估標準，加之不同研究者納入的檢測指標及研究側(cè)重點不盡相同，因此各研究中得出的預后因素往往差異較大。如關(guān)于年齡，有研究發(fā)現(xiàn)高齡（＞53歲）是影響肝切除術(shù)后患者生存的獨立危險因素［12］，但也有研究認為年齡對HCC患者術(shù)后生存無顯著影響［13］。本研究中多因素Cox分析結(jié)果也提示年齡不是影響HCC術(shù)后生存的獨立危險因素，考慮上述差異可能是由于不同研究中年齡的分類截斷值不一致造成。

在性別方面，本研究發(fā)現(xiàn)其與HCC患者的術(shù)后生存狀況密切相關(guān)，其中男性的總體OS較女性短。王琦等［14］等研究觀察性別對肝癌微創(chuàng)介入治療預后的影響，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)男性HCC患者術(shù)后OS較女性差，且主要與男性患者肝細胞損傷及肝硬化程度較高，而肝功能代償能力較弱有關(guān)；也與男性患者雄激素受體（androgen receptor，AR）陽性率較高有關(guān)，因為當雄激素與AR特異性結(jié)合后，可以通過AR介導而促進肝癌細胞生長，并增強對周圍肝組織的侵襲能力。此外，由個體遺傳背景造成的性別免疫差異也提示男性先天性或適應性免疫反應更弱［15］。但是性別在HCC患者預后中的具體作用機制仍需深入探索。

本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前臨床生化免疫檢查指標如HBV DNA≥500 copies/mL、AFP≥400 ng/mL、NLR≥3.3等也是影響HCC患者術(shù)后生存的獨立危險因素。在既往研究中，術(shù)前HBV DNA載量已被證實可作為預測HCC術(shù)后復發(fā)指標，術(shù)后血清高HBV DNA載量通常與預后不良呈正相關(guān)［16］。還有研究報道，手術(shù)切除誘發(fā)的免疫抑制可增加HBV再激活的發(fā)生風險，而HBV再激活會損傷肝功能，加速肝硬化進展，并最終引起HCC復發(fā)［17］。在HBV相關(guān)HCC患者中，術(shù)后接受抗病毒治療可通過抑制HBV再激活而減輕殘肝炎癥水平，從而逆轉(zhuǎn)肝硬化和肝功能障礙［18］。AFP是目前臨床上診斷HCC最常用的特異性腫瘤標志物。既往研究證實AFP可在多種HCC細胞系或動物模型中促進細胞增殖、運動、侵襲性生長和腫瘤細胞轉(zhuǎn)移［19］。炎癥反應通過促進血管生成、抑制細胞凋亡、誘發(fā)DNA損傷等機制在HCC發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用［20］。HCC患者NLR值上升也會導致較差的臨床預后，因此NLR值可作為評估預后不良穩(wěn)定且獨立的指標［6］。本研究也顯示了同樣的現(xiàn)象，且當患者的NLR≥3.3時表現(xiàn)為更差的生存狀況。但是值得注意的是，目前最佳的NLR截斷值尚未明確，有待進一步深入研究。

在本研究中，BCLC B/C期、微血管侵犯、腫瘤大小≥5 m、多發(fā)病灶等腫瘤相關(guān)信息也預示HCC患者術(shù)后預后不良。其中BCLC B/C期患者肝功能嚴重損傷，實施切除術(shù)時手術(shù)范圍較大，術(shù)中容易出現(xiàn)大出血或肝功能衰竭等，術(shù)后殘肝負擔加重，并發(fā)癥較多，因此預后也較差［21］。發(fā)生微血管侵犯的HCC患者，易造成微血管癌栓并通過血管向周邊播散，從而在瘤體周邊形成衛(wèi)星灶，進而侵犯包膜。此外，微血管侵犯還與AFP水平、衛(wèi)星灶數(shù)目呈正相關(guān)，從而導致預后不良［22］。在HCC患者中當腫瘤大小≥5 cm時屬于大肝癌，一方面瘤體越大越容易受壓破裂，從而發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移；另一方面大肝癌手術(shù)時間較長，同時游離較大肝腫物時，發(fā)生腫瘤破裂、肝臟血管破裂出血、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥的概率增加，也更容易造成患者預后不良［22］。伴多發(fā)病灶的HCC患者，發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的概率也往往較高，同時手術(shù)時難以完全清除肉眼不能分辨的轉(zhuǎn)移灶，因此也更容易出現(xiàn)近期復發(fā)，導致較短的生存期。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜完整和術(shù)后行TACE治療是HCC術(shù)后生存的獨立保護因素。腫瘤包膜是一種很好機械屏障，能阻礙腫瘤向周邊組織浸潤；術(shù)后行TACE治療能使腫瘤組織血管阻塞和壞死，進一步消除潛在及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的微小病灶，從而遏制腫瘤多中心生長，延長患者術(shù)后生存期。

綜上所述，男性、HBV DNA≥500 copies/mL、AFP≥400 ng/mL、NLR≥3.3、BCLC B/C期、微血管侵犯、腫瘤大小≥5 cm、多發(fā)病灶是影響HCC患者術(shù)后生存的獨立危險因素，而腫瘤包膜完整和術(shù)后行TACE則是獨立的保護因素，因此在制定HCC診療方案及判斷預后時應充分考慮上述因素并對患者進行分層，從而實施差異化治療策略，使患者獲得更好的預后和生存結(jié)局。