朱曉慧 潘園 楊海麗 于小花

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)性、不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病[1]。2010～2019年我國(guó)40歲及以上成人COPD患病率約為9.4%，且呈緩慢上升趨勢(shì)[2]。隨著病情進(jìn)展各種誘因?qū)е禄颊逤OPD急性加重(AECOPD)，此時(shí)患者可出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，二氧化碳潴留等癥狀，最終發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭[3]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)已成為COPD合并呼吸衰竭患者的重要呼吸支持治療手段[4]。然而施行NPPV的患者，除了臨床癥狀，呼吸機(jī)面罩導(dǎo)致不適可導(dǎo)致患者睡眠障礙，進(jìn)而發(fā)生焦慮及煩躁情緒[5]。睡眠障礙及其引發(fā)的焦慮、抑郁等情緒，不僅影響患者的精神心理狀態(tài)，加重其主觀癥狀感受，甚至影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸[6]。運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象是患者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與下，感受器官在未受到刺激時(shí)，利用自身想象及心理處理能力感知視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等感官感知的情境的非藥物干預(yù)方法[7]。對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象干預(yù)時(shí)，患者未進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，而是在思維中對(duì)動(dòng)作進(jìn)行演練，該干預(yù)方法已應(yīng)用于腦卒中、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者[8,9]。本研究針對(duì)COPD患者進(jìn)行NPPV時(shí)的特點(diǎn)，建立運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象護(hù)理干預(yù)方法，以期改善患者睡眠障礙及焦慮、抑郁情緒，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018至2020年我院住院治療的AECOPD患者，樣本量估算公式參照其中n1、n2分別為對(duì)照組和研究組樣本量，一類錯(cuò)誤α設(shè)為0.05(雙側(cè))，二類β設(shè)為0.80(單側(cè))，參照周靜等[10]報(bào)道，確定樣本含量為100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組50例。入組患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。2組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較 n=50

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②COPD符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；③合并Ⅱ呼吸衰竭；④進(jìn)行經(jīng)鼻(面)罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途行氣管插管或氣管切開治療的患者；②合并上消化道出血、急性心力刷街、心率失常等影響本項(xiàng)研究的患者；③合并肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病、哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者；④意識(shí)障礙、昏迷、或合并精神系統(tǒng)疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：患者住院期間采用常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員選擇適合患者的鼻罩或面罩，保持合適體位，以保障患者呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳痰，對(duì)人機(jī)配合情況進(jìn)行定期檢查，定時(shí)觀察漏氣情況，做好預(yù)防感染的護(hù)理措施，治療期間緩解患者焦慮、緊張等負(fù)性情緒，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，合理安排診療時(shí)間避免影響患者休息，為患者營(yíng)造舒適、有利于睡眠的環(huán)境，同時(shí)密切觀察患者病情變化，避免鼻面部壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 研究組：住院期間在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用運(yùn)動(dòng)型引導(dǎo)想象訓(xùn)練，具體方法如下：①成立干預(yù)小組：由1名康復(fù)科醫(yī)師(負(fù)責(zé)選取模擬運(yùn)動(dòng)方法)、1名心理醫(yī)師(負(fù)責(zé)心理干預(yù))、1名呼吸內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)(負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)護(hù)理干預(yù))、1名呼吸科醫(yī)師(負(fù)責(zé)干預(yù)期間的患者醫(yī)療安全)、6名呼吸內(nèi)科(負(fù)責(zé)具體干預(yù))組成干預(yù)小組，小組成員工作年限均>5年。②構(gòu)建運(yùn)動(dòng)型引導(dǎo)想象訓(xùn)練：參考De Paolis等文獻(xiàn)[12]，結(jié)合《GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略(2017版)》[13]中相關(guān)內(nèi)容制訂干預(yù)方案，經(jīng)我院護(hù)理部3名專家，呼吸科1名專家，康復(fù)科1名專家共同論證，形成最終方案：按干預(yù)步驟、干預(yù)內(nèi)容、參與感受器官等模塊行程干預(yù)方案。③實(shí)施方案：a按照干預(yù)方案護(hù)理人員制作PPT、視頻通過(guò)平板電腦儲(chǔ)存內(nèi)容；b待患者病情穩(wěn)定時(shí)，每日午間(12∶30～1∶30)、晚間(19∶30～20∶30)取患者臥位，護(hù)理人員通過(guò)平板電腦展示干預(yù)場(chǎng)景，引導(dǎo)患者放松，采用耳機(jī)播放音頻，患者在護(hù)理人員引導(dǎo)下實(shí)施運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練，音量調(diào)節(jié)以患者舒適為準(zhǔn)，每次進(jìn)行20 min左右的引導(dǎo)訓(xùn)練；c干預(yù)過(guò)程中，護(hù)理人員注意觀察患者在訓(xùn)練時(shí)的反應(yīng)，并聽(tīng)取反饋及時(shí)對(duì)干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；d干預(yù)時(shí)間自患者入組開始至患者出院前1 d結(jié)束；e制訂應(yīng)急預(yù)案，密切關(guān)注患者病情，若出現(xiàn)加重，按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行及時(shí)救治，并終止干預(yù)。見(jiàn)表2。

1.4 觀察指標(biāo) (1)睡眠質(zhì)量使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PQSI)進(jìn)行評(píng)價(jià)，PSQI總分越高代表睡眠質(zhì)量越差， Cronbach’α系數(shù)為0.823[14]。(2)焦慮及抑郁評(píng)價(jià)使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高說(shuō)明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重，在COPD患者中該量表Cronbach α系數(shù)為0.89[15]。(3)測(cè)定2組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)：用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second， FEV1)，F(xiàn)EV1/FVC比值。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理干預(yù)前后PQSI評(píng)分比較 護(hù)理干預(yù)前，2組患者PSQI量表中各維度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理干預(yù)后2組患者PSQI量表中各維度評(píng)分及總分均降低，研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 運(yùn)動(dòng)型引導(dǎo)想象訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)方案

表3 2組患者護(hù)理干預(yù)前后PQSI評(píng)分比較 n=50,分,

2.2 2組護(hù)理干預(yù)前后HADS評(píng)分比較 護(hù)理干預(yù)前2組HADS各分量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理干預(yù)后2組患者HADS各分量表評(píng)分均降低，研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者護(hù)理干預(yù)前后HADS評(píng)分比較 n=50,分,

2.3 2組護(hù)理干預(yù)前后肺功能比較 護(hù)理干預(yù)前2組FVC、 FEV1、FEV1/FVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組肺功能指標(biāo)均得到改善，研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者護(hù)理干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象干預(yù)對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣COPD患者睡眠的影響 進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣的COPD患者易發(fā)生睡眠障礙[16]。而發(fā)生睡眠障礙的患者呼吸頻率及晝夜節(jié)律發(fā)生紊亂、免疫力降低，導(dǎo)致患者疾病惡化，致殘、死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)后研究組患者睡眠質(zhì)量的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，其原因可能為：(1)運(yùn)動(dòng)想象過(guò)程中患者專注力提高，刺激大腦邊緣系統(tǒng)引起內(nèi)源性5-羥色胺、內(nèi)啡肽釋放增加，患者產(chǎn)生愉悅感，能夠順利入睡；(2)想象運(yùn)動(dòng)場(chǎng)景過(guò)程中，患者因疾病導(dǎo)致的肌肉緊繃，關(guān)節(jié)緊張，緊張、煩躁等情緒得到放松，自主神經(jīng)系統(tǒng)趨于靜化，深睡眠得以延長(zhǎng)，睡眠質(zhì)量進(jìn)一步提高；(3)構(gòu)建的場(chǎng)景以自然為主，輔以競(jìng)技賽場(chǎng)，患者感覺(jué)器官感知體驗(yàn)豐富，注意力集中于舒適的環(huán)境中，自身警覺(jué)水平降低，血管平滑肌松弛，夜間覺(jué)醒的次數(shù)進(jìn)一步降低，日間功能障礙得到改善[18]。

3.2 運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象干預(yù)對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣COPD患者焦慮及抑郁情緒的影響 運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練作為一種非藥物干預(yù)方法，在改善腫瘤、卒中患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒中已得到廣泛應(yīng)用[19]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)后，研究組患者焦慮、抑郁評(píng)分的改善情況優(yōu)于對(duì)照組。其原因可能為：(1)與傳統(tǒng)的被動(dòng)鍛煉相比，運(yùn)動(dòng)受限的無(wú)創(chuàng)正壓通氣COPD患者在運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練中順應(yīng)了正常運(yùn)動(dòng)過(guò)程中由中樞神經(jīng)系統(tǒng)到肢體的神經(jīng)傳遞，大腦運(yùn)動(dòng)皮層受到刺激后患者處于放松狀態(tài)其焦慮、抑郁情緒得到緩解[20]；(2)在三種不同的構(gòu)建場(chǎng)景中，護(hù)理人員將患者的注意力集中于想象運(yùn)動(dòng)中，引導(dǎo)患者感受器官的感知體驗(yàn)過(guò)程可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的情感系統(tǒng)，散步、游玩、騎自行車競(jìng)技可激活平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)，降低了緊張、焦躁、壓力等引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮；(3)運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象并不依賴患者的殘存運(yùn)動(dòng)功能，能夠激活患者大腦皮層中與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，患者處于放松狀態(tài)。

3.3 運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象干預(yù)對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣COPD患者肺功能指標(biāo)的影響 本項(xiàng)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，研究組患者肺功能三項(xiàng)指標(biāo)改善效果優(yōu)于對(duì)照組，分析其原因可能為：(1)運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象干預(yù)改善了患者睡眠質(zhì)量，緩解了患者因低質(zhì)量睡眠導(dǎo)致的炎性因子水平升高，降低了患者氣道中的炎癥負(fù)荷[21]；(2)運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象干預(yù)改善了因焦慮、抑郁等精神癥狀引發(fā)的全身炎性反應(yīng)[22]；(3)患者在干預(yù)過(guò)程中，通過(guò)想象訓(xùn)練，大腦到肢體的正常傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)反復(fù)被強(qiáng)化，患者相應(yīng)的肌肉反應(yīng)也得以激活，獲得了運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果。

綜上所述，對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能受限的無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者，運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練可改善其睡眠質(zhì)量，緩解其焦慮、抑郁情緒，對(duì)肺功能指標(biāo)也具有一定的改善效果，在進(jìn)一步研究中，應(yīng)進(jìn)一步探索該方法與運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)合的護(hù)理干預(yù)模式，以期進(jìn)一步改善COPD患者的康復(fù)效果。