謝煥坤,葉煜達(dá),駱湛德（廣東省博羅縣人民醫(yī)院,廣東 惠州 516011）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）一直是臨床醫(yī)學(xué)近些年來極為關(guān)注的一個(gè)課題，作為在機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)的最常見的并發(fā)癥之一，由于臨床治療中機(jī)械通氣時(shí)間較長，很難避免并發(fā)癥的發(fā)生，且一旦發(fā)生就會(huì)對(duì)病人的生命產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅[1]。VAP在機(jī)械通氣時(shí)間段的發(fā)生率為10%-25%，其全因死亡率高達(dá)25%-50%[2]。VAP的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間和患者住院時(shí)間延長，這不僅會(huì)對(duì)患者的生命產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅，還增加了治療費(fèi)用，給患者家庭乃至社會(huì)增添了負(fù)擔(dān)[3]。由于在單一使用一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)時(shí)，會(huì)因參數(shù)少而使其預(yù)測(cè)預(yù)后的區(qū)分度有限，而參數(shù)越多，預(yù)測(cè)效能越高，但實(shí)用性較差。因此，目前急需尋找一個(gè)科學(xué)客觀、準(zhǔn)確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者的危重程度，預(yù)測(cè)疾病發(fā)展趨勢(shì)。為此，本研究將探尋由APACHEⅡ、SOFA、CPIS以及血清炎性指標(biāo)PCT、CRP和纖維蛋白原等指標(biāo)構(gòu)建的一種改良預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，及其對(duì)VAP病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在運(yùn)用該改良評(píng)估模型對(duì)VAP預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)測(cè)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)納入（2020年1月-2021年6月）機(jī)械通氣時(shí)間≥48h且為重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）機(jī)械通氣患者100例作為研究對(duì)象。隨訪28d后，按患者預(yù)后情況分為預(yù)后好轉(zhuǎn)組（62例）和預(yù)后不良組（38例）。預(yù)后好轉(zhuǎn)組：男32例，女30例；年齡35-78歲，平均（61.23±2.74）歲。預(yù)后不良組：男21例，女17例；年齡37-79歲，平均（61.30±2.76）歲。兩組各資料具有均衡性（P＞0.05），可以比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受器官插管治療；③依從性好，能積極配合研究；④自愿參與，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性病變；②呼吸機(jī)治療前已明確肺炎；③生命體征不理想；④妊娠期或哺乳期患者；⑤伴有傳染性疾病者。

1.2 研究方法 構(gòu)建由APACHEⅡ、SOFA、CPIS以及血清炎性指標(biāo)PCT、CRP和纖維蛋白原等指標(biāo)組成的改良評(píng)估系統(tǒng)。隨訪28d，每天利用上述改良評(píng)估系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者預(yù)后各項(xiàng)評(píng)分及指標(biāo)，并記錄，見表1。隨訪28d后，按患者預(yù)后情況分為預(yù)后好轉(zhuǎn)組和預(yù)后不良組；對(duì)比分析各項(xiàng)評(píng)分、指標(biāo)評(píng)分總分與預(yù)后狀態(tài)的關(guān)聯(lián)。

表1 改良評(píng)估系統(tǒng)記錄表

1.3 參考范圍 ①APACHEⅡ量表包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分，分?jǐn)?shù)分別為0-60分、0-6分、2-5分，總分2-71分，＞17分為重癥，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重，死亡率越高。②SOFA評(píng)分根據(jù)原始資料記錄患者轉(zhuǎn)入ICU后的動(dòng)脈血氧壓、吸入氧濃度、血清肌酐、總膽紅素、血小板計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素用量，選取最差值作為這一日的SOFA值，依據(jù)Vincent等的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定呼吸、心血管、腎、肝、神經(jīng)、凝血各系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，并將分?jǐn)?shù)分為3段，≤5分，6-10分，＞10分，＞6分表示預(yù)后不良。③CPIS最高評(píng)分為12分，當(dāng)評(píng)分≤6分時(shí)，可以暫停使用抗生素。④PCT正常值不超過0.3ng/L，超過0.5ng/L就是說明體內(nèi)有炎癥反應(yīng)。⑤CRP在血液中的正常值范圍是在5-1 0 m g/L之間，C R P如果超過10mg/L就考慮存在疾病的情況。⑥纖維蛋白在血液中的正常范圍在2-4g/L之間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0分析軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)評(píng)分的比較 在APACHEⅡ、SOFA、CPIS方面，預(yù)后好轉(zhuǎn)組均低于預(yù)后不良組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組相關(guān)評(píng)分的比較(±s,分)

表2 兩組相關(guān)評(píng)分的比較(±s,分)

組別 APACHEⅡ SOFA CPIS預(yù)后好轉(zhuǎn)組（n＝62） 12.35±3.61 5.73±1.54 5.84±1.56預(yù)后不良組（n＝38） 19.47±4.82 7.96±2.10 8.91±2.23 t 7.850 6.107 8.091 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組血清學(xué)指標(biāo)的比較 在血清炎性指標(biāo)PCT、CRP和纖維蛋白原水平方面，預(yù)后好轉(zhuǎn)組均低于預(yù)后不良組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)的比較(±s)

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)的比較(±s)

纖維蛋白原（g/L）CRP（mg/L）組別 PCT（ng/L）預(yù)后好轉(zhuǎn)組（n＝62） 0.24±0.05 4.10±0.75 2.68±0.63預(yù)后不良組（n＝38） 0.58±0.10 6.89±1.56 5.20±1.30 t 22.601 12.022 13.000 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

目前原發(fā)病的治療、導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療、營養(yǎng)支持、免疫治療及加強(qiáng)護(hù)理均能改善VAP的預(yù)后，國內(nèi)外臨床大多采用APACHE II、SOFA、CPIS評(píng)分及血清PCT、纖維蛋白原、CRP等指標(biāo)對(duì)VAP進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。APACHEII包含急性生理學(xué)評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分，是對(duì)患者預(yù)后評(píng)估的常見評(píng)分系統(tǒng)之一，不同階段的分值代表了患者治療后不同的預(yù)后情況[4]，高得分預(yù)示著患者預(yù)后不良。SOFA主要是對(duì)患者多臟器功能衰竭情況進(jìn)行評(píng)估，得到的數(shù)據(jù)能夠作為評(píng)估患者預(yù)后和病情的指標(biāo)。SOFA評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)在于可每天定量地對(duì)危重患者的器官功能衰竭或障礙進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)分，不僅能動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者功能障礙的程度，還能分別評(píng)價(jià)心血管、腎臟、腦、肝等六個(gè)系統(tǒng)的評(píng)分，從而使醫(yī)務(wù)人員更加準(zhǔn)確地判斷患者病情[5]。CPIS是評(píng)估感染嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)患者是否調(diào)整或者停止使用抗生素的評(píng)分系統(tǒng)。最高評(píng)分為12分，當(dāng)評(píng)分≤6分時(shí)可以暫停使用抗生素[6]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后好轉(zhuǎn)組APACHE II、SOFA、CPIS均低于預(yù)后不良組（P＜0.05），提示VAP的預(yù)后與上述各評(píng)分系統(tǒng)有著密切聯(lián)系。

目前只靠評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估VAP預(yù)后，并不能滿足臨床需要，還需要聯(lián)合血清炎性指標(biāo)PCT、CRP和纖維蛋白原。PCT為降鈣素前肽物質(zhì)，受到創(chuàng)傷后，其水平普遍上升，對(duì)VAP的評(píng)估有一定的價(jià)值[7]。CRP又屬于急性期蛋白，在評(píng)價(jià)細(xì)菌感染中十分常見，其水平的上升一般意味著細(xì)菌感染的加重[8]。血漿纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，測(cè)定血漿纖維蛋白原水平有助于了解凝血機(jī)能狀態(tài)，血漿纖維蛋白原水平低者，治療有效率更高，預(yù)后更佳[9]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后好轉(zhuǎn)組血清炎性指標(biāo)PCT、CRP和纖維蛋白原水平均低于預(yù)后不良組（P＜0.05），提示VAP的預(yù)后與上述各血清學(xué)指標(biāo)密切相關(guān)。

綜上所述，改良評(píng)估模型應(yīng)用在VAP患者的預(yù)后評(píng)估中效果明顯，具有較高的應(yīng)用及推廣價(jià)值。