方字文 丁磊 張海濤 黎羨 郭永飛 余水全 劉樹(shù)學(xué) 馬文波

神經(jīng)纖維脂肪性錯(cuò)構(gòu)瘤（fibrolipomatous hamartoma，F(xiàn)LH）是一種發(fā)生于周圍神經(jīng)系統(tǒng)的罕見(jiàn)性腫瘤樣病變，形態(tài)學(xué)上以纖維脂肪組織過(guò)度增生、浸潤(rùn)神經(jīng)外膜并分隔神經(jīng)束為特征［1-3］。本病最初由Mason 于1953 年首次描述，并命名為神經(jīng)纖維脂肪瘤性病變，隨后，于1969 年由Johnson 和Bonfiglio 首次命名為神經(jīng)纖維脂肪性錯(cuò)構(gòu)瘤［4,5］。FLH 具有特征性的MRI 表現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者［6-8］認(rèn)為MRI 可作出精確的術(shù)前診斷，且能避免不必要的診斷性活檢［9］。因此熟悉FLH 的MRI 具有重要的臨床意義。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)FLH 影像表現(xiàn)的報(bào)道較少見(jiàn)，并且多為病例報(bào)道。本文回顧一組FLH 病例的臨床與MRI 資料，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

1.一般資料

搜集2011 年1 月～2021 年8 月經(jīng)我院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷的10 例FLH 病例，其中，4 例由病理所證實(shí)，6 例由MRI 及臨床所證實(shí)。男7 例，女3 例，年齡1～37 歲，中位年齡21.5 歲。臨床主要表現(xiàn)為受累部位腫脹或腫塊形成，并隨年齡逐漸增大；其中，3 例合并巨指畸形，表現(xiàn)為大魚(yú)際及拇指腫脹；1 例合并先天性眼瞼畸形及頸部、額部多發(fā)皮脂腺樣痣（表1）。

表1 10 例FLH 患者的臨床資料

2.檢查方法

10 例患者均行MRI 平掃，MRI 圖像采集設(shè)備為GE 1.5 T Signa Twinspeed HDXT 型磁共振掃描儀、GE 1.5 T Brivo MR355 磁共振掃描儀、Siemens 3.0 T Magnetom Verio 磁共振掃描儀、Siemens 3.0 T Magnetom Trio Tim 磁共振；前臂、腕關(guān)節(jié)及手部MRI 掃描采用柔性線圈，顱腦MRI 掃描采用頭頸聯(lián)合線圈。由于病變部位、檢查設(shè)備及就診機(jī)構(gòu)不同，MRI 掃描序列、參數(shù)及范圍各不相同，但所有的MRI 檢查都包含有軸位T1WI、脂肪抑制T2WI及冠狀位的T2WI。采集所得圖像傳輸至PACS 系統(tǒng)，由三位主治以上職稱并具有肌骨系統(tǒng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片，分析內(nèi)容包括：病變部位、形態(tài)、大小、神經(jīng)束數(shù)目、MRI 信號(hào)特點(diǎn)、鄰近結(jié)構(gòu)改變。病灶的信號(hào)以同層面肌肉信號(hào)為參考，分為低信號(hào)、等信號(hào)及高信號(hào)。

結(jié)果

9 例累及正中神經(jīng)及其分支，1 例累及雙側(cè)三叉神經(jīng)及右側(cè)眼神經(jīng)。正中神經(jīng)受累者（圖1、2）表現(xiàn)為MRI 圖像上正中神經(jīng)遠(yuǎn)段及指神經(jīng)分支呈梭形或紡綞形增粗，截面呈圓形或卵圓形，正中神經(jīng)主干最大橫截面大小約21 mm×9 mm～31 mm×18 mm；增粗的正中神經(jīng)周圍可見(jiàn)環(huán)形增厚的神經(jīng)外膜，于T1WI 及T2WI 上均呈等信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)14～18 條柱狀增粗的神經(jīng)束，神經(jīng)束最大直徑約3～5 mm，于T1WI 及T2WI 上均呈低信號(hào)；神經(jīng)束周圍充填著大量脂肪信號(hào)影及少許等信號(hào)影，相鄰神經(jīng)束間隙增寬；在軸位MRI 上，增厚的神經(jīng)外膜包裹多條增粗的神經(jīng)束，低信號(hào)的神經(jīng)束被大量高信號(hào)脂肪組織分隔，呈“同軸電纜”表現(xiàn)，T2WI脂肪抑制序列圖像上可見(jiàn)高信號(hào)的脂肪被抑制；在冠狀位或矢狀位MRI 圖像上可見(jiàn)圓柱狀增粗的神經(jīng)束走行迂曲，低信號(hào)的神經(jīng)束與高信號(hào)的脂肪交替排列，呈“意大利面”改變；在T2WI 脂肪抑制序列圖像上可見(jiàn)神經(jīng)束之間的脂肪信號(hào)成分被抑制呈低信號(hào)，但在神經(jīng)束周圍仍可見(jiàn)少許條狀高信號(hào)影；3 例合并有巨指畸形，表現(xiàn)為受累手指增粗，脂肪組織明顯增多（圖3）。三叉神經(jīng)受累者M(jìn)RI 表現(xiàn)為雙側(cè)三叉神經(jīng)、三叉神經(jīng)節(jié)及右側(cè)眼神經(jīng)明顯增粗，三叉神經(jīng)最大截面大小23.4 mm×23.1 mm，周圍可見(jiàn)環(huán)形增厚的高信號(hào)脂肪組織；三叉神經(jīng)節(jié)可見(jiàn)9～10 條增粗神經(jīng)束，神經(jīng)束最大直徑約5 mm，于T1WI 及T2WI 上均呈低信號(hào)；大量脂肪組織分隔神經(jīng)束，相鄰神經(jīng)束間隙增寬，呈“同軸電纜”改變；右側(cè)眼神經(jīng)終末段內(nèi)亦可見(jiàn)大量高信號(hào)的脂肪組織分隔增粗的神經(jīng)束；同時(shí)，可見(jiàn)右眼瞼皮下脂肪組織增多（圖4）。

圖1 左側(cè)正中神經(jīng)纖維脂肪性錯(cuò)構(gòu)瘤，男，16 歲，左前臂腫塊緩慢增大。MRI 平掃，a)T1WI 軸位、b) T2WI 軸位、c)T1WI 冠狀位、d)T2WI 脂肪抑制序列冠狀位示正中神經(jīng)遠(yuǎn)段梭形增粗，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)增粗的神經(jīng)束，神經(jīng)束信號(hào)正常，于T1WI 及T2WI 上均呈低信號(hào)，在神經(jīng)束之間充填著大量高信號(hào)的脂肪組織；在軸位圖像上呈“同軸電纜”改變；在冠狀位圖像上，迂曲的神經(jīng)束與脂肪交替排列，呈“意大利面”表現(xiàn)圖2 右側(cè)正中神經(jīng)纖維脂肪性錯(cuò)構(gòu)瘤，男，17 歲，右側(cè)前臂及腕部腫物2 年余，加重半年。MRI 平掃，a)T1WI 軸位、b)T2WI 軸位、c)T2WI脂肪抑制序列軸位、d)T1WI 冠狀位、e)T2WI 脂肪抑制序列冠狀位示正中神經(jīng)遠(yuǎn)段增粗，神經(jīng)外膜及神經(jīng)束膜增厚，神經(jīng)束迂曲增粗，神經(jīng)束周圍大量纖維脂肪組織及少量條索狀等信號(hào)纖維組織充填；在軸位上呈“同軸電纜”改變，在冠狀位上呈“意大利面”表現(xiàn)；f)鏡下病理（HE，×40）可見(jiàn)大量纖維脂肪組織包裹并分隔神經(jīng)束，纖維組織呈同心圓樣包繞神經(jīng)生長(zhǎng)

圖3 右側(cè)正中神經(jīng)纖維脂肪性錯(cuò)構(gòu)瘤，男，29 歲。自小發(fā)現(xiàn)右手大魚(yú)際及拇指腫物，緩慢增大。MRI平掃，a)、b)T1WI軸位及c)、d)T1WI 冠狀位圖像顯示右側(cè)正中神經(jīng)遠(yuǎn)段及第1～4 指神經(jīng)增粗，增粗的神經(jīng)束之間見(jiàn)大量高信號(hào)的脂肪組織及部分等信號(hào)的纖維組織充填，在軸位圖像上呈“同軸電纜”改變，在冠狀位上呈“意大利面”表現(xiàn)；同時(shí)可見(jiàn)大魚(yú)際及拇指軟組織內(nèi)大量纖維脂肪組織增生；e)患者右手大魚(yú)際及拇指明顯腫脹，合并巨指畸形

圖4 雙側(cè)三叉神經(jīng)及右側(cè)眼神經(jīng)神經(jīng)纖維脂肪性錯(cuò)構(gòu)瘤，男，1歲，臨床表現(xiàn)為先天性右側(cè)上瞼畸形及頸部、額部多發(fā)皮脂腺樣痣。MRI 平掃，a)T1WI 軸位、b)T2WI軸位、c)T2WI 脂肪抑制序列軸位不同層面示雙側(cè)三叉神經(jīng)、三叉神經(jīng)節(jié)及右側(cè)眼神經(jīng)終段明顯增粗，周圍可見(jiàn)明顯增厚的脂肪信號(hào)影，雙側(cè)三叉神經(jīng)節(jié)及右側(cè)眼神經(jīng)內(nèi)可見(jiàn)脂肪信號(hào)影分隔增粗的低信號(hào)神經(jīng)束，呈“同軸電纜”改變；同時(shí)，可見(jiàn)右側(cè)上瞼皮下脂肪組織沉積增多

討 論

1.FLH 概述

FLH 是一種周圍神經(jīng)的纖維脂肪組織異常增生性疾病，由于構(gòu)成病變的組織是神經(jīng)外膜的正常成分，所以目前認(rèn)為本病是一種神經(jīng)的錯(cuò)構(gòu)瘤［10］。以往本病命名混亂，名稱繁多，如神經(jīng)脂肪纖維瘤、神經(jīng)脂肪纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤、神經(jīng)纖維脂肪瘤病、正中神經(jīng)內(nèi)脂肪瘤、巨大營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪瘤、巨指癥性纖維脂肪瘤病等［11］。在2002 年WHO 腫瘤分類中本病正式被命名為神經(jīng)脂肪瘤?。╨ipomatosis of nerve），但由于該名稱只強(qiáng)調(diào)了病灶內(nèi)的脂肪成分，而忽略了其內(nèi)增殖的纖維成分，該術(shù)語(yǔ)并不能準(zhǔn)確反映疾病的潛在病理學(xué)特征，因此，部分學(xué)者［8］推薦使用神經(jīng)纖維脂肪性錯(cuò)構(gòu)瘤這一術(shù)語(yǔ)。

截止目前，本病的病因、發(fā)病機(jī)制以及遺傳特征尚未完全明了，可能與前期創(chuàng)傷、慢性刺激導(dǎo)致神經(jīng)外膜的脂肪和纖維母細(xì)胞過(guò)度增殖有關(guān)。由于大部分FLH 在出生時(shí)或嬰幼兒期即發(fā)病，所以，也有學(xué)者認(rèn)為本病可能是一種先天性疾病。

2.臨床與病理特征

FLH發(fā)病年齡多見(jiàn)于30歲以下［9］，大多數(shù)患者在出生時(shí)或兒童期即開(kāi)始發(fā)病，但可能要到青年或中年時(shí)才被診斷；本病男性發(fā)病率高于女性，男女發(fā)病率比約為2∶1［3］。本組10 例病例中有9例發(fā)病年齡小于30 歲，總體上與既往文獻(xiàn)報(bào)道相仿；本組病例男性患者遠(yuǎn)多于女性，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。FLH 可累及單側(cè)或雙側(cè)肢體的一根或多根神經(jīng)；以上肢（占78%～96%）受累常見(jiàn)，尤其以正中神經(jīng)遠(yuǎn)段及分支（占85%）最為多見(jiàn)，其次為尺神經(jīng)；大約4%～22%的病例可發(fā)生于下肢，其他少見(jiàn)的受累部位包括橈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、顱神經(jīng)、腓神經(jīng)、脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、指神經(jīng)、肋間神經(jīng)等［9,11-13］。本組中有9 例發(fā)生于較為常見(jiàn)的正中神經(jīng)及其分支，1 例發(fā)生于少見(jiàn)的三叉神經(jīng)及右側(cè)眼神經(jīng)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。臨床上本病早期通常無(wú)明顯癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，部分患者可出現(xiàn)癥狀，主要包括緩慢增大的腫塊或緩慢進(jìn)展的腫脹、疼痛、麻木感、感覺(jué)減退、巨指（趾）畸形；正中神經(jīng)受累者可出現(xiàn)腕管綜合征；約三分之一的FLH患者伴有巨指（趾）畸形，表現(xiàn)為受累指（趾）對(duì)稱或不對(duì)稱性增粗，并可出現(xiàn)不同程度的彎曲畸形、運(yùn)動(dòng)障礙［9,14］。本組病例主要臨床表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配或分布區(qū)域的腫塊，并隨年齡進(jìn)行性增大，均未表現(xiàn)出明顯的神經(jīng)癥狀，3 例合并巨指畸形。

大體病理上表現(xiàn)為受累神經(jīng)的彌漫性腫脹，其內(nèi)可見(jiàn)大量黃色的脂肪纖維組織（圖2f）。鏡下組織學(xué)特征為受累神經(jīng)及其內(nèi)的神經(jīng)束增粗，神經(jīng)外膜大量纖維脂肪組織增生，并廣泛浸潤(rùn)于神經(jīng)束之間、分隔神經(jīng)束，圍繞在神經(jīng)束周圍的纖維組織及束膜細(xì)胞呈同心圓樣或假洋蔥樣排列［3,4,14］；增生的纖維脂肪組織中可見(jiàn)多發(fā)小血管、淋巴管增生［3］。此外，在受累的神經(jīng)支配區(qū)域常伴有不同程度的間葉組織的過(guò)度增生，增生程度輕微者可導(dǎo)致受累部位輕度增大，增生明顯時(shí)可出現(xiàn)受累部分明顯軟組織增厚、骨質(zhì)增生［9］。本組病例中有4 例出現(xiàn)受累神經(jīng)支配區(qū)域軟組織內(nèi)的纖維脂肪組織過(guò)度增生的改變，其中3 例表現(xiàn)為大魚(yú)際及拇指軟組織內(nèi)纖維脂肪組織明顯增多，1 例表現(xiàn)為右側(cè)眼神經(jīng)鄰近眼瞼脂肪沉積增多。

3.MRI 特征

FLH 的MRI 表現(xiàn)具有診斷性特征，典型表現(xiàn)為受累神經(jīng)及其內(nèi)的神經(jīng)束明顯增粗，通常增粗的神經(jīng)內(nèi)包含15～16 條增粗的神經(jīng)束，神經(jīng)束直徑可達(dá)2～3 mm 以上，走行迂曲，信號(hào)正常，于T1WI 及T2WI 上呈低信號(hào)；神經(jīng)束周圍分布有數(shù)量不等的高信號(hào)脂肪組織及等信號(hào)的纖維組織；在短軸位圖像上，增厚的神經(jīng)外束包裹著增粗的低信號(hào)神經(jīng)束，神經(jīng)束周圍分布著大量高信號(hào)脂肪組織，呈“同軸電纜”改變；在冠狀位圖像上，低信號(hào)的神經(jīng)束與高信號(hào)的脂肪交替排列，呈“意大利面”改變；增強(qiáng)掃描病變神經(jīng)無(wú)明顯強(qiáng)化或呈輕度強(qiáng)化［8,15］。伴有巨指畸形者可見(jiàn)病變神經(jīng)支配區(qū)域的軟組織增厚及鄰近骨質(zhì)過(guò)度增生，以掌側(cè)及遠(yuǎn)端明顯，并可導(dǎo)致受累指增粗、增長(zhǎng)、彎曲，部分可見(jiàn)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)［12］。少數(shù)不典型者以纖維成分增生為主，而脂肪成分增生較少；或以神經(jīng)外膜的脂肪浸潤(rùn)為主，而神經(jīng)束間纖維組織以增生為主［16］。Marom等［6］報(bào)道的2例FLH 病 例 中主要表現(xiàn)以神經(jīng)外膜脂肪增生為主。本組大部分（9/10）病例表現(xiàn)典型，增生的纖維脂肪組織主要分布于神經(jīng)束周圍，少數(shù)（1/10）病例以神經(jīng)外膜纖維脂肪浸潤(rùn)為主，而神經(jīng)束周圍的脂肪增生相對(duì)較少；另外，本組9 例正中神經(jīng)受累病例中在T2WI 脂肪抑制圖像上神經(jīng)束周圍仍可見(jiàn)條狀高信號(hào)影，筆者推測(cè)這些高信號(hào)影可能代表病灶內(nèi)增生的血管或淋巴管。

4.鑒別診斷

FLH 與其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性病變的鑒別較為簡(jiǎn)單，常見(jiàn)需要鑒別的疾病包括神經(jīng)內(nèi)脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤病等。神經(jīng)內(nèi)脂肪瘤表現(xiàn)為具有包膜的含脂肪腫塊，呈圓形或卵圓形，病變較為局限，神經(jīng)束無(wú)增粗，神經(jīng)束無(wú)迂曲走行，無(wú)“同軸電纜”或“意大利面”改變。神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤表現(xiàn)為局限性腫塊，病灶內(nèi)不含有脂肪成分，無(wú)“同軸電纜”或“意大利面”改變，容易鑒別。與FLH 相似，神經(jīng)纖維瘤病也可見(jiàn)迂曲走行的增粗的神經(jīng)纖維，也可合并有巨指（趾）畸形，但神經(jīng)纖維瘤病中病變神經(jīng)內(nèi)無(wú)增多的脂肪成分，無(wú)“同軸電纜”或“意大利面”改變，并且增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化［17-19］。

5.治療與預(yù)后

雖然FLH 為一種進(jìn)展緩慢的良性病變，但部分病灶的長(zhǎng)期存在可能導(dǎo)致受累神經(jīng)萎縮。目前臨床上尚無(wú)有效的療法，治療目標(biāo)主要是緩解癥狀、改善病變肢體的畸形。手術(shù)治療多不能完整清除病變組織，且常常會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，因此，對(duì)于癥狀不明顯者多采取保守治療，對(duì)繼發(fā)有神經(jīng)功能障礙者可行神經(jīng)解壓術(shù)，合并腕管綜合征者可行腕管松解術(shù)［20-23］。FLH 術(shù)后可復(fù)發(fā)，病變神經(jīng)外膜及神經(jīng)束可出現(xiàn)廣泛的纖維化、硬化，出現(xiàn)不典型的MRI 表現(xiàn)，即在T1WI 及STIR 圖像上病變神經(jīng)以低信號(hào)為主，高信號(hào)的脂肪成分較少，無(wú)典型的“同軸電纜”或“意大利面”改變。

本研究具有一定的局限性：首先，由于本病屬于罕見(jiàn)性疾病，病例數(shù)較少；其次，本組病例只有4 例有病理結(jié)果，其余6 例由臨床病史結(jié)合MRI表現(xiàn)而診斷；第三，由于本組病例圖像來(lái)自于多個(gè)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同MRI 設(shè)備，掃描參數(shù)不統(tǒng)一。

總之，F(xiàn)LH 是一種累及周圍神經(jīng)的罕見(jiàn)性疾病，以正中神經(jīng)及其分支受累最為常見(jiàn)，少數(shù)可累及顱神經(jīng)。FLH 具有典型的MRI 特征，主要表現(xiàn)為受累神經(jīng)增粗，神經(jīng)內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)的脂肪分隔迂曲增粗的低信號(hào)神經(jīng)束，短軸位MRI 圖像上呈“同軸電纜樣”，長(zhǎng)軸位MRI 圖像上呈“意大利面條樣”改變；少數(shù)病例亦可表現(xiàn)為以神經(jīng)周圍脂肪增多為主；部分FLH 患者可以合并有病變神經(jīng)支配區(qū)域軟組織內(nèi)脂肪沉積增多或出現(xiàn)巨指畸形。FLH 的MRI 表現(xiàn)具有特征性，可以避免不必要的診斷性活檢。