許 鋮，路 燕，徐 明，朱美君，趙曉冬，楊小紅

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇 南通 226001)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童呼吸道感染的常見病原菌，也是引起肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)的主要病原菌[1]。發(fā)熱和咳嗽是其臨床主要表現(xiàn)，難以根據(jù)癥狀與其他疾病區(qū)分，而MPP若治療不及時(shí)可進(jìn)一步累及皮膚、耳部等肺外病變，并且有些MP會(huì)發(fā)生耐藥突變，加大治療難度。因此MP的早期診斷和治療對(duì)患兒而言具有重要意義。目前，MP診斷主要通過血清學(xué)MP-IgM抗體檢測(cè)，但其有一定不足之處，往往需感染1周后才能較為準(zhǔn)確地檢測(cè)，早期檢測(cè)漏診率較高。近年來研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原(procalcitonin，PCT)在機(jī)體發(fā)生MP感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)改變，對(duì)MP感染的診斷有一定的應(yīng)用價(jià)值[2]。但目前關(guān)于PCT診斷MP的報(bào)道較少，而MP抗體聯(lián)合PCT診斷MP尚未在國(guó)內(nèi)發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道。因此，筆者通過檢測(cè)分析MP抗體聯(lián)合PCT在小兒MP的診斷價(jià)值和肺炎支原體耐藥突變位點(diǎn)，旨在為臨床MP早期診斷和治療提供新的依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月至2019年12月江蘇省南通市第一人民醫(yī)院兒科住院的肺炎支原體肺炎患兒120例作為觀察組，男58例，女62例，年齡1歲5個(gè)月～9歲，平均年齡(5.36±1.92)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中對(duì)支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病3d內(nèi)入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性免疫缺陷或自身免疫性疾病者；②嚴(yán)重結(jié)核病者；③結(jié)締組織疾病者。另選取同期在本院進(jìn)行體檢的120例健康兒童作為對(duì)照組，男56例，女64例，年齡1歲6個(gè)月～9歲，平均年齡(5.46±1.86)歲。兩組研究對(duì)象性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬對(duì)研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1儀器和試劑

Modular Analytics E170型自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀購(gòu)自瑞士羅氏公司，PCT試劑盒購(gòu)自北京萊博奧科技有限公司，其他試劑均購(gòu)自生工生物工程(上海)股份有限公司。MP抗體診斷試劑盒購(gòu)自日本富士瑞必歐株式會(huì)社。

1.2.2標(biāo)本采集及PCT檢測(cè)

入院當(dāng)天或次日清晨抽取空腹靜脈血2mL，置于EDTA-K 2抗凝管，離心機(jī)加速離心后，分離血清，置于-80℃冷凍保存，用于PCT檢測(cè)，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行；入院當(dāng)天或次日清晨、病程第1周、第2周，抽取患兒空腹靜脈血3mL，置于普通生化管中，用于肺炎支原體抗體檢測(cè)。

1.2.3 MP抗體被動(dòng)凝集法檢測(cè)

取MP抗體試劑盒，采用被動(dòng)凝集法檢測(cè)血清MP抗體(IgG、IgM、IgA)，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作，最后在平板觀測(cè)器上讀取凝集圖像。

1.2.4 MP耐藥基因檢測(cè)

入院后24h內(nèi)采用無菌咽拭子采集咽后壁樣本，利用PCR結(jié)合Taq-man熒光探針技術(shù)進(jìn)行核酸檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果MP抗體陽性者，采用PCR結(jié)合Taq-man熒光探針技術(shù)對(duì)耐藥突變位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，設(shè)計(jì)23SrRNA基因突變位點(diǎn)引物探針，檢測(cè)23SrRNA基因2063、2064位點(diǎn)突變情況(A2063G、A2064G突變是MP耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物的主要機(jī)制)。

1.3陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)

MP抗體判斷以MP-Ab滴度≥1∶160為陽性，PCT判斷以PCT≥0.05ng/mL為陽性，聯(lián)合診斷陽性以1個(gè)或1個(gè)以上的指標(biāo)陽性為標(biāo)準(zhǔn)。觀察組MP抗體、PCT判斷陽性時(shí)為真陽性(TP)，判斷陰性時(shí)為假陰性(FN)，對(duì)照組MP抗體、PCT判斷陽性時(shí)為假陽性(FP)，判斷陰性時(shí)為真陰性(TN)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1觀察組和對(duì)照組MP抗原檢查結(jié)果比較

觀察組患兒中MP抗體檢查陽性者(MP-Ab滴度≥160)94例(78.33%)，對(duì)照組陽性者8例(6.67%)；觀察組患兒中MP抗體檢查顯示陰性者(MP-Ab滴度≤80)26例(21.67%)，對(duì)照組陰性者112例(93.33%)，比較發(fā)現(xiàn)觀察組陽性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=126.104，P<0.05)，見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組MP抗原檢查比較[n(%)]Table 1 Comparison of detection results of MP antigen of the children between the observation group and the control group[n(%)]

2.2 PCT檢測(cè)結(jié)果分析

觀察組PCT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=31.882，P<0.05)；觀察組患兒中PCT檢查陽性者89例(74.17%)，對(duì)照組陽性者22例(18.33%)；觀察組患兒中PCT檢查陰性者31例(25.83%)，對(duì)照組陰性者98例(81.67%)，比較發(fā)現(xiàn)觀察組陽性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.240，P<0.05)，見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組PCT水平及檢測(cè)結(jié)果比較Table 2 Comparison of PCT levels and positive and negative detection rates of the children between the observation group and the control

2.3 MP抗體聯(lián)合PCT檢測(cè)在小兒支原體肺炎感染中的診斷價(jià)值

MP抗體聯(lián)合PCT檢測(cè)小兒支原體肺炎感染靈敏度為92.50%、準(zhǔn)確度為94.58%，顯著高于MP抗體、PCT單一檢測(cè)(χ2值分別為9.667、10.401、14.520、28.107，P<0.05)；聯(lián)合檢測(cè)的特異度為96.67%、陽性預(yù)測(cè)值為96.52%，顯著高于PCT單一檢測(cè)(χ2值分別為13.976、14.815，P<0.05)；聯(lián)合檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值為92.80%，顯著高于MP抗原單一檢測(cè)(χ2=7.704，P<0.05)，見表3。

表3 MP抗體聯(lián)合PCT檢測(cè)在小兒支原體肺炎感染中的診斷價(jià)值[%(n/N)]Table 3 Diagnostic value of combined detection of MP antibody with PCT for MPP in children[%(n/N)]

2.4 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥檢測(cè)

120例患兒經(jīng)引物探針檢測(cè)23SrRNA基因2063、2064位點(diǎn)突變情況，顯示56例(46.67%)存在耐藥基因。

3討論

3.1 MP抗體檢測(cè)小兒支原體肺炎感染的診斷價(jià)值

MP屬于病毒與細(xì)菌之間的一種病原體，能在體外生存和進(jìn)行DNA復(fù)制，對(duì)環(huán)境要求較低，有氧、無氧均能生長(zhǎng)。MP與人體某些組織的抗原相同，產(chǎn)生的抗體會(huì)對(duì)人體自身免疫造成損害，而且MP可引起葡萄糖發(fā)酵，生成乳酸和過氧化物酶，造成組織器官損傷，進(jìn)一步發(fā)展可引起呼吸窘迫或多臟器受累等情況，嚴(yán)重影響患兒身體健康[3]。因此為減輕MP對(duì)患兒的傷害，避免診斷不及時(shí)對(duì)治療的延誤，MP感染需盡早確診。目前，臨床最常用的診斷方法有核酸檢測(cè)、MP培養(yǎng)及血清學(xué)抗體檢測(cè)等，其中核酸檢測(cè)敏感性較高，時(shí)間較快，但易受空氣污染，對(duì)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的要求較高；而MP培養(yǎng)是以往確定MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢驗(yàn)周期較長(zhǎng)，檢驗(yàn)條件嚴(yán)苛。MP抗體檢測(cè)是通過免疫學(xué)方法檢測(cè)機(jī)體中的IgM、IgG等抗體，實(shí)用性更好，但仍有一定限制性，常需在感染MP后7～10d才能檢測(cè)出。本研究中MP抗體檢查結(jié)果顯示，觀察組陽性(MP-Ab滴度≥160)率顯著高于對(duì)照組，對(duì)MP感染診斷的靈敏度為78.33%、特異度為93.33%、陽性預(yù)測(cè)值為92.16%、陰性預(yù)測(cè)值為81.16%、準(zhǔn)確度為85.83%，提示MP抗體檢測(cè)的靈敏度較差，因此，小兒MP感染的診斷仍需進(jìn)一步完善。在MP抗體檢測(cè)時(shí)臨床采集血液標(biāo)本需把握好最佳時(shí)間段，小兒MPP急性期或起病時(shí)間較短均無法檢測(cè)出抗體陽性，且發(fā)病后10～20d內(nèi)，抗體水平可達(dá)到頂峰，抗體種類為IgM早期抗體，后期30d之后再度升高抗體一般為IgG抗體，因此在初期檢查為陰性后仍需進(jìn)行復(fù)查[4]。

3.2 MP抗體聯(lián)合PCT檢測(cè)小兒支原體肺炎感染的診斷價(jià)值

PCT屬于非甾體類抗炎物質(zhì)，正常情況下血清中PCT含量極低或不存在，但當(dāng)機(jī)體受到病原菌感染時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)大量生成，因此，PCT檢測(cè)近年來成為一種新興實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。以往認(rèn)為PCT可用于鑒別診斷細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎，但無法鑒別病毒和肺炎支原體感染。但近年來報(bào)道顯示，PCT檢測(cè)對(duì)支原體肺炎和細(xì)菌性肺炎的早期鑒別診斷有益[5]。本研究中PCT檢查結(jié)果顯示，觀察組陽性率顯著高于對(duì)照組，對(duì)MP感染診斷的靈敏度為74.17%、特異度為81.67%、陽性預(yù)測(cè)值為80.18%、陰性預(yù)測(cè)值為75.97%、準(zhǔn)確度為77.92%，提示PCT雖然對(duì)MP感染診斷有一定價(jià)值，但價(jià)值有限。有學(xué)者在關(guān)于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎和病毒性肺炎患兒研究中表示，PCT在支原體肺炎和病毒性肺炎中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PCT聯(lián)合白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白可提高支原體肺炎的診斷率[6]，故推斷PCT與其他診斷方式聯(lián)合有提高診斷率的作用。本研究中MP抗體聯(lián)合PCT檢測(cè)小兒支原體肺炎感染靈敏度為92.50%、準(zhǔn)確度為94.58%，顯著高于MP抗體、PCT單一檢測(cè)；聯(lián)合檢測(cè)的特異度為96.67%、陽性預(yù)測(cè)值為96.52%，顯著高于PCT單一檢測(cè)；聯(lián)合檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值為92.80%，顯著高于MP抗原單一檢測(cè)。提示MP抗體聯(lián)合PCT檢測(cè)效能優(yōu)于單一檢測(cè)，同時(shí)也能更好的指導(dǎo)臨床正確用藥。

3.3 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥性

MPP是由MP感染引起的一種難治性疾病，常規(guī)的青霉素等抗菌藥物對(duì)其治療效果非常有限。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療MP的最有效藥物，但有些MP的23SrRNA基因A2063G、A2064G會(huì)發(fā)生突變，使MP產(chǎn)生耐藥性，治療效果減弱，患兒病程延長(zhǎng)，住院時(shí)間增加，并發(fā)癥發(fā)生率升高，不利于MPP的治療[7]。因此為減輕MP耐藥性對(duì)治療的影響，可通過明確大環(huán)內(nèi)酯類藥物在MP作用靶點(diǎn)的基因突變，予以針對(duì)性治療。本研究中對(duì)120例患兒23SrRNA基因2063、2064位點(diǎn)突變情況進(jìn)行檢測(cè)，顯示56例(46.67%)存在耐藥基因，與以往學(xué)者研究結(jié)果一致[8]。一般認(rèn)為耐藥性的產(chǎn)生與抗生素作用靶點(diǎn)突變、酶性失活等有關(guān)，而服用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可能會(huì)誘導(dǎo)藥物作用靶點(diǎn)突變，產(chǎn)生耐藥性。

綜上所述，MP抗體、PCT對(duì)MPP的診斷具有參考意義，且MP抗體聯(lián)合PCT檢測(cè)能提高小兒MPP感染的診斷率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。