朱玲

（沈陽市兒童醫(yī)院兒科，遼寧 沈陽 110031）

小兒心律失常是由基因突變?cè)斐僧惓ｋx子通道傳導(dǎo)、精神緊張及過度哭鬧所誘發(fā)，臨床治療該病常采用藥物治療[1]，但由于第一類以及第二類抗心律失常藥物易導(dǎo)致心臟驟停等不良反應(yīng)[2]，對(duì)兒童的影響較大，且此類藥物的臨床復(fù)發(fā)率較高，患兒依從性差[3]。鹽酸胺碘酮作為第三類抗心律失常藥物逐漸被應(yīng)用于臨床，但是本品的用量仍需要注意，過量使用易造成患兒嚴(yán)重不良反應(yīng)[4]。因此，鹽酸胺碘酮應(yīng)用劑量的選擇逐漸成為當(dāng)今醫(yī)療學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注的問題，減少鹽酸胺碘酮的使用劑量有助于減少不良反應(yīng)，近期本院選取小劑量鹽酸胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療小兒心律失常，并獲得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展?；诖耍狙芯恐荚谔接扄}酸胺碘酮輔助治療對(duì)小兒心律失常的療效及甲狀腺激素水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年7 月至2019 年7 月本院收治的82例心律失?；純鹤鳛檠芯繉?duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組41例。對(duì)照組男27例，女14 例；年齡1～12 歲，平均年齡（4.73±0.57）歲；病程1～8 d，平均（3.54±0.43）d；陣發(fā)性心房纖顫14 例，持續(xù)性心房纖顫4 例，心房撲動(dòng)13 例，房性心動(dòng)過速4 例，室性期前收縮6 例。研究組男28 例，女13例；年齡1～10歲，平均年齡（4.80±0.56）歲；病程1～9 d，平均（3.66±0.41）d；陣發(fā)性心房纖顫15例，持續(xù)性心房纖顫5 例，心房撲動(dòng)12 例，房性心動(dòng)過速4例，室性期前收縮5 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中心律失常的標(biāo)準(zhǔn)；未合并其他心臟疾病所致的心律失常；未進(jìn)行相關(guān)抗心律失常治療和實(shí)驗(yàn)；患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒存在嚴(yán)重肝腎衰竭、循環(huán)障礙和腦器質(zhì)性疾病等合并癥；對(duì)項(xiàng)目中應(yīng)用藥物存在過敏反應(yīng)；合并惡性腫瘤、凝血系統(tǒng)障礙等疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 鹽酸普羅帕酮片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020492，規(guī)格：每片50 mg）口服治療，每次10 mg，每天3次，之后根據(jù)患兒病情調(diào)整用量，降至5 mg 時(shí)維持治療，每天2 次。酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：每片25 mg）口服，0.5 mg（/kg·d），每天1次，并逐漸調(diào)節(jié)用量增加至2 mg（/kg·d）。

1.2.2 研究組 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸胺碘酮片[賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993254，規(guī)格：每片0.2 g]輔助治療，第1～7天予以10～15 mg（/kg·d）口服，每天2次；第8～14天給藥6～10 mg（/kg·d）口服，每天1次；第15天后給藥2～5 mg（/kg·d）口服，每天1次。兩組均治療4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：顯效，患兒心悸以及胸悶等癥狀均全部消失，采取24 h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行心律失常檢測(cè)發(fā)現(xiàn)心律失常完全消失或降低＞90%；有效，患兒的臨床癥狀顯著緩解，心電圖檢測(cè)提示心律失常降低50%～90%；無效，患兒臨床癥狀未存在明顯改善或加重，24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示心律失常降低未超過50%。總有效率=顯效率+有效率。②甲狀腺激素水平：于治療前后分別采集患兒晨8：00左肘靜脈血3 ml，采用放射免疫分析檢測(cè)三碘甲狀原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）水平，試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司提供。③24 h動(dòng)態(tài)心電圖的變化：采用同步12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，進(jìn)行24 h心電圖檢測(cè)，并將獲得的心電信息輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行處理，記錄兩組患兒治療前后的房性早搏、短陣房速、室性早搏、短陣室速的發(fā)作次數(shù)。④不良反應(yīng)：腹部不適、甲狀腺腫大、消化道反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 干預(yù)后，研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組T3、T4、TSH水平比較 干預(yù)后，兩組T3水平顯著低于干預(yù)前，T4、TSH 水平顯著高于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組T3水平顯著低于對(duì)照組，T4、TSH水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組T3、T4、TSH水平比較（）Table 2 Comparison of T3,T4 and TSH levels between the two groups()

表2 兩組T3、T4、TSH水平比較（）Table 2 Comparison of T3,T4 and TSH levels between the two groups()

注：T3，三碘甲狀原氨酸；T4，甲狀腺素；TSH，促甲狀腺激素。t1、P1：干預(yù)后對(duì)照組與研究組比較

TSH（mIU/L）2.24±0.23 2.56±0.30 5.420 0.000 2.23±0.24 2.78±0.38 7.836 0.000 2.910 0.009組別對(duì)照組例數(shù)41研究組41時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)前干預(yù)后t值P值t1值P1值T3（μg/L）1.21±0.25 1.10±0.20 2.200 0.040 1.22±0.24 0.93±0.11 6.564 0.000 4.769 0.000 T4（μg/L）84.39±9.02 89.55±9.51 2.521 0.021 84.23±9.08 94.33±10.49 4.661 0.000 2.162 0.044

2.3 兩組24 h動(dòng)態(tài)心電圖比較 干預(yù)后，兩組房性早搏、短陣房速、室性早搏、短陣室速的發(fā)作次數(shù)均低于干預(yù)前，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組24 h動(dòng)態(tài)心電圖比較（）Table 3 Comparison of 24 h ambulatory electrocardiogram between the two groups()

表3 兩組24 h動(dòng)態(tài)心電圖比較（）Table 3 Comparison of 24 h ambulatory electrocardiogram between the two groups()

注：t1、P1：干預(yù)后對(duì)照組與研究組比較

組別對(duì)照組例數(shù)41研究組短陣室速6.32±0.69 2.89±0.35 28.387 0.000 6.30±0.70 1.60±0.20 41.338 0.000 20.491 0.000 41時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)前干預(yù)后t值P值t1值P1值房性早搏7 943.39±884.03 843.92±94.11 51.133 0.000 7 955.03±888.01 590.39±63.44 52.969 0.000 14.303 0.000短陣房速6.98±0.72 3.01±0.35 31.751 0.000 6.97±0.73 1.82±0.20 43.567 0.000 18.902 0.000室性早搏8 144.88±873.63 713.32±82.30 54.228 0.000 8 150.33±874.02 501.54±57.35 55.915 0.000 13.518 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生腹部不適1例，甲狀腺腫大2例，消化道反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%（4/41）；研究組發(fā)生甲狀腺腫大1例，消化道反應(yīng)1 例，輕度頭暈1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%（3/41）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著當(dāng)今生活方式的轉(zhuǎn)變，多數(shù)成年人處于亞健康狀態(tài)，對(duì)其生殖能力以及胎兒的生存質(zhì)量影響較大，致使先天性心律失常的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[6]，而且由于本病的臨床表現(xiàn)輕重不一，患兒的自主表達(dá)能力較弱，因此，需要進(jìn)行心電圖檢測(cè)才能確診[7]。臨床一般采取物理治療、手術(shù)治療或藥物治療等方式進(jìn)行治療，物理治療一般采取電起博、射頻消融或電擊復(fù)律等方式對(duì)心律失常進(jìn)行治療[8]，上述措施均能快速、有效地改善患兒身體狀況，并獲得短期內(nèi)的理想療效，但上述方法不能根本解決患兒心臟器質(zhì)性病變，易造成心律失常反復(fù)發(fā)作的情況，甚至可能誘發(fā)心室或心房纖顫，導(dǎo)致患兒死亡。手術(shù)治療對(duì)患兒的損傷較大，同樣也易誘發(fā)心室或心房纖顫，因此，臨床多采取藥物治療方法，不僅能調(diào)整患兒身體狀況，開展根治性治療，而且能改善疾病預(yù)后，根除誘發(fā)心律失常的本質(zhì)原因，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)[9]。但是目前尚無兒童專用抗心律失常藥物，一般予以通過降低成人抗心律失常藥物劑量的方式進(jìn)行治療，不僅能改善疾病預(yù)后，而且能根除心律失常，降低疾病復(fù)發(fā)率。美托洛爾屬于β 受體阻滯劑，是一種能抑制β-腎上腺素能受體的抗心律失常II 類藥物，不僅能降低交感神經(jīng)興奮性，還能通過β-受體所介導(dǎo)心肌細(xì)胞發(fā)揮抑制作用，抑制心率失常發(fā)生。有研究表明，美托洛爾能降低心肌細(xì)胞的需氧量，從而抑制交感神經(jīng)興奮性，降低患兒猝死和心衰發(fā)生率[10]。此外，其還能穩(wěn)定心肌電，控制患兒心律失常，但由于其具有部分激活性較差和膜穩(wěn)定性低的特性，因此，一般采取與鹽酸胺碘酮聯(lián)合治療的方法，可改善患兒臨床癥狀，提升藥效。鹽酸胺碘酮為第三類廣譜抗心律失常藥物，通過延長心肌動(dòng)作電位有效不應(yīng)期，從而對(duì)心房、心肌鈉離子內(nèi)流產(chǎn)生抑制作用[11]，致使電傳導(dǎo)速度減緩，下調(diào)竇房結(jié)自律性，抑制心律失常發(fā)生。同時(shí)，鹽酸胺碘酮具有擴(kuò)張動(dòng)脈及周圍血管的作用，可影響甲狀腺素代謝。臨床研究顯示，美托洛爾對(duì)房性、房室交界性和室性心律失常均有良好的治療作用，但劑量過多易導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)[12]。本研究中選取小劑量胺碘酮輔助治療，不僅能保證良好抗心律失常療效，還能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)甲狀腺激素水平的影響較小。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示小劑量胺碘酮輔助治療方案可有效提高患兒的臨床癥狀，進(jìn)一步提升美托洛爾的藥效，且安全性較高，與楊紅梅[12]研究結(jié)果基本一致。

由于鹽酸胺碘酮屬于廣譜快速心律失常藥，對(duì)甲狀腺功能存在影響。正常情況下，甲狀腺激素（T4）在外周組織脫碘酶的作用下，分泌三碘甲狀腺原氨酸（RG）水平升高[13]。由于T3的作用高于T4，因此，脫碘酶的活性會(huì)通過T4在組織內(nèi)發(fā)揮影響作用。鹽酸胺碘酮與甲狀腺激素水平影響機(jī)制為，機(jī)體攝入高濃度碘，通過抑制脫碘酶從而下調(diào)外周組織T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，致使TSH出現(xiàn)反饋性增加[14]。而小劑量胺碘酮應(yīng)用于小兒心律失常的治療可避免機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素水平異常，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素水平[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組T3水平顯著較低，T4、TSH水平顯著較高（P＜0.05），提示小劑量胺碘酮輔助治療小兒心律失常患兒，對(duì)甲狀腺激素水平有一定的影響。

綜上所述，小劑量鹽酸胺碘酮輔助治療有助于提高小兒心律失常的治療效果，能平穩(wěn)心率，對(duì)甲狀腺功能影響較小，不良反應(yīng)較輕，值得臨床推廣。