王志紅 歐陽勇文 張莉

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（ PICC）在臨床應用越來越廣泛，具有操作簡單、留置時間長、反復穿刺風險低、無需肝素封管等優(yōu)點，可為患者提供長期的靜脈輸液支持[1-2]。深靜脈血栓（DVT）是PICC置管后常見并發(fā)癥，文獻報道腫瘤化療患者行PICC置管上肢DVT發(fā)生率約為5.0%～25.0%[3]，上肢DVT引發(fā)的肺栓塞發(fā)生率約為2.0%～13.6%[4]。PICC置管后以上肢DVT為主，與年齡、導管尖端位置、導管型號、導管材料、抗凝藥物應用史、凝血功能、血栓史、PICC置管后日常維護等因素有關(guān)。上肢DVT發(fā)生后，將增加感染、上肢組織缺血缺氧、腫脹、疼痛感，降低活動功能及生活質(zhì)量。上肢血栓脫落后還可隨血液流入肺部、腦部，引發(fā)肺栓塞、腦血栓，危及患者生命。肢體運動可加速全身血液流動，預防血流緩慢引起的靜脈血栓；握拳運動可增強上臂肌群收縮時后負荷，促進上肢血液及淋巴回流，加速血液循環(huán)，有助于降低上肢DVT發(fā)生[5]。本研究分析了握拳旋腕運動降低淋巴瘤PICC置管后上肢DVT的成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將我院血液內(nèi)科2018年1—12月接收的PICC置管的淋巴瘤患者32例作為對照組，2019年1—12月接收的PICC置管淋巴瘤患者36例作為觀察組。納入條件：均經(jīng)病理學確診為淋巴瘤；均符合PICC置管指征行PICC置管；臨床資料完整。排除條件：伴其他惡性腫瘤；PICC置管相關(guān)禁忌證；置管后定期入院維護依從性差 ；伴聽力、理解、語言功能障礙；精神疾??；伴中重度焦慮（SAS≥60分）[6]或中重度抑郁（SDS≥63分）[7]；置管前存在DVT。對照組患者中男18例，女14例；年齡46～75歲，平均 56.89±9.80歲；Ann Arbor 分期[8]：III期19例，IV期 13例；ECOG 評分[9]：0～1分3例，2～4分29例；PICC導管型號：4 Fr 22例，5 Fr 10例；導管材料：聚氨酯 26例，硅膠6例；PICC穿刺部位：貴要靜脈 27例，肘正中靜脈5例；PICC置管部位：左側(cè)18例，右側(cè)14例；文化程度：初中及以下8例，高中及中專13例，大專及以上11例。觀察組患者中男20例，女16例；年齡42～77歲，平均57.32±10.18歲；Ann Arbor 分期：III期22例，IV期 14例；ECOG 評分：0～1分4例，2～4分32例；PICC導管型號：4Fr 24例，5Fr 12例；導管材料：聚氨酯 28例，硅膠8例；PICC穿刺部位：貴要靜脈 29例，肘正中靜脈7例；PICC置管部位：左側(cè)20例，右側(cè)16例；文化程度：初中及以下10例，高中及中專13例，大專及以上13例。兩組患者在年齡、性別、Ann Arbor 分期、ECOG 評分、PICC導管型號、PICC導管材質(zhì)、PICC穿刺部位、置管部位及文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。

1.2 干預方法

對照組PICC置管后行常規(guī)護理，指導患者正確的PICC導管維護技巧、PICC導管并發(fā)癥觀察及預防方法。符合出院條件后，指導患者出院后加強PICC導管日常維護、定期入院復查，若出現(xiàn)PICC導管并發(fā)癥立即回院復診。觀察組在對照組基礎上行握拳旋腕運動，具體如下：

1.2.1 握拳運動 站立位或坐位，上肢自然放松，垂于身體側(cè)方，手掌朝上，五指伸展，四指并攏向下彎曲，緊握，大拇指橫在示指及中指上；握拳力度以電子握力器測量達3～5 kg強度為宜。維持該力度握拳20～30 s，休息5～10 s為1次練習，每組10～20次，每日3組。

1.2.2 旋腕運動

（1） 腕關(guān)節(jié)上勾、下彎運動:站立位或坐位下，正確握拳，以肘部及腕部力量帶動上肢伸直，上移與肩同高 ；掌背朝上，腕關(guān)節(jié)下彎20°～45°維持3～5 s，回中立位，腕關(guān)節(jié)上勾30°～60°維持3～5 s，回中立位，完成1次訓練，連續(xù)15～20次為1組，每日3組。保持握拳狀態(tài)，以腕關(guān)節(jié)為中心，旋轉(zhuǎn)180°，掌背朝下，重復腕關(guān)節(jié)上勾、下彎運動，連續(xù)15～20次為1組，每日3組。

（2）腕關(guān)節(jié)拓屈運動:站立位或坐位下，正確握拳，以肘部及腕部的力量帶動上肢伸直，上移與肩同高，掌背朝上，以腕關(guān)節(jié)為中心，腕關(guān)節(jié)內(nèi)屈10°～30°，拳頭指向身體，維持3～5 s，回中立位；腕關(guān)節(jié)向外拓伸10°～30°，拳頭指向外側(cè)，維持3～5 s，回中立位，完成1次訓練，連續(xù)15～20次為1組，每日3組；保持握拳狀態(tài)，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)180°，掌背朝下，重復腕關(guān)節(jié)內(nèi)屈及外拓運動，完成1次訓練，連續(xù)15～20次為1組，每日3組。

（3）屈肘腕關(guān)節(jié)擺動: 站立位或坐位下，正確握拳，肘與手臂呈70°，拳低于肩，掌背朝肩，腕關(guān)節(jié)上勾20°～30°，維持3～5 s，腕關(guān)節(jié)下彎40°～60°，維持3～5 s，回中立位，為1次練習，連續(xù)15～20次為1組，每日3組；腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)180°，拳低于肩，腕關(guān)節(jié)帶動拳頭重復上勾、下壓運動完成1次訓練，連續(xù)15～20次為1組，每日3組。

（4）腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動:站立位或坐位下，雙手手臂伸直上抬，與上身呈60°～90°，正確握拳，掌背朝上，以腕關(guān)節(jié)為中心外側(cè)旋轉(zhuǎn)180°,掌背朝下，維持3～5 s，回中立位；腕關(guān)節(jié)為中心，內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)30°～60°，維持3～5 s，回中立位，完成1次練習，連續(xù)20～30次為1組，每日3組。站立位或坐位下，手臂向外舒展，肘與手臂呈150°～180°，雙手握拳，掌背朝上，腕關(guān)節(jié)為中心，帶動拳頭以逆時針或順時針行劃圈運動，連續(xù)劃圈50～70 圈為1組，每日3組；腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)180°，掌背朝下，腕關(guān)節(jié)為中心，以逆時針或順時針行劃圈運動，連續(xù)劃圈50～70 圈為1組，每日3組。

1.2.3 指導方式 采用電腦、PPT文檔及現(xiàn)場演示的方式，講解握拳運動、旋腕動作要領(lǐng)，講解完畢后，由患者演練，責任護士從旁觀察，對錯誤的動作給予指出、糾正，后由患者再次演練，直至完全掌握正確的握拳及旋腕運動。動作掌握完畢后，告知患者握拳運動強度測量方法、握拳運動持續(xù)時間、握拳運動次數(shù)、旋腕運動頻率及時間等，待宣教完畢后，向患者提問，如：“請您復述握拳運動的強度”、“腕關(guān)節(jié)側(cè)伸運動頻率及時間”等，采用提問—評估—糾正—確認的Teach-back教育流程，直至患者完全掌握。

1.2.4 跟蹤隨訪 符合PICC帶管出院指征后，經(jīng)醫(yī)生同意后，做好出院指導，包含飲食指導、生活指導、PICC導管維護及定期入院復查等。出院前做好患者的相關(guān)信息收集工作，如患者姓名、年齡、PICC置管狀況、疾病狀況、PICC導管定期入院維護時間、聯(lián)系方式、地址等，指導患者加入“運動預防DVT”微信群組，方便溝通交流及隨訪。出院前強調(diào)加強握拳旋腕運動對預防PICC置管后上肢DVT的重要性，并再次評估患者對握拳運動、旋腕運動掌握水平，確認完全掌握后告知患者院后加強運動，保持良好的依從性。

1.3 評價指標

（1）上肢DVT：正常血管，多普勒彩色超聲檢查血管腔內(nèi)無回聲表現(xiàn)，管腔近端至遠端逐漸變細，血管壁變薄且光滑，多普勒彩色超聲可見血管充盈狀況良好，導管清晰且有平行管狀，加壓探查可見血管腔出現(xiàn)壓癟。上肢DVT[10]，多普勒彩色超聲發(fā)現(xiàn)血栓節(jié)段導管周圍出現(xiàn)中、低等實質(zhì)性回聲，血管變窄、充盈缺損，血流信號丟失或消失，加壓探查后血管腔無法壓癟。所有患者均于置管后7 d、置管后14 d、置管后28 d采用多普勒彩色超聲明確是否為DVT。

（2） 其他導管相關(guān)并發(fā)癥： 包含穿刺點滲血、導管異位、機械性靜脈炎。穿刺點滲血，即穿刺點可見有紅色血液滲出。導管異位[11]，即靜息體位下，X線提示PICC導管尖端處于上腔靜脈以外；或與置管成功時靜息體位比較，PICC導管尖端位移超過3 cm。機械性靜脈炎[12]參考美國靜脈輸液護理學會制定的機械性靜脈炎診斷標準，穿刺點疼痛，紅和(或) 腫，靜脈有（無）條索狀改變，可伴或不伴有硬結(jié)。記錄時間為PICC導管置管后28 d。

（3）D-二聚體（D-D）： 比較置管前、置管7 d、置管14 d及置管28 d的D-D水平。檢測方法為抽取靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料計算百分率，率的比較采用χ2檢驗 或Fisher確切概率法；計量資料符合正態(tài)分布采用“均數(shù)±標準差”表示，重復測量資料的比較采用方差分析 。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者上肢DVT發(fā)生率比較

置管后7 d、置管后14 d兩組患者上肢DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；置管后28 d觀察組的上肢DVT發(fā)生率低于對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者上肢DVT發(fā)生率比較

2.2 兩組患者其他導管相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組置管28 d內(nèi)穿刺點出血、導管異位及機械性靜脈炎發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者PICC置管后28 d內(nèi)其他導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者D-D水平比較

兩組患者置管后D-D水平均呈升高趨勢，時間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）,各時間點均以對照組高于觀察組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05）,且隨著觀察時間延長組間差異逐漸增大（P交互＜0.05）,見表3。

表3 兩組患者置管前、置管7 d、置管14 d及置管28 d的D-D水平比較（μg/L）

3 討論

3.1 PICC置管后預防上肢DVT的重要性

PICC被廣泛應用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)支持、長期靜脈輸液等領(lǐng)域。盡管PICC的效益在臨床上獲得廣泛肯定，但使用過程中的相關(guān)并發(fā)癥，如上肢DVT、導管異位、導管相關(guān)性血流感染、機械性靜脈炎需引起重視。慢性DVT可引起肢體腫脹、淺靜脈怒張及曲張、活動后肢體凹陷性腫脹、脹痛、營養(yǎng)障礙性改變、皮膚色素沉著、淤血性皮炎、淤血性潰瘍，降低日常活動功能及生活質(zhì)量；急性DVT可出現(xiàn)肢體脹痛或劇痛、患肢廣泛性腫脹、局部皮膚溫度上升、淺靜脈怒張、Homans征、Neuhof征等。上肢DVT形成后，鎖骨下靜脈、上腔靜脈間隙加大，靜脈瓣減少，易形成大塊血栓，脫落風險較大，血栓脫落后可引發(fā)引發(fā)肺栓塞、腦栓塞。調(diào)查[3,13]發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤PICC置管后無癥狀的上肢DVT發(fā)生率超過20.0%，無癥狀上肢DVT進展為肺栓塞比例為40.0%，在基礎疾病的影響下病死率高達25.0%。因此應加強對PICC置管后DVT預防的重視。

3.2 握拳旋腕運動可降低淋巴瘤PICC置管后上肢DVT發(fā)生率

運動療法是物理預防PICC置管后上肢DVT的有效方式，其憑借方法簡單、廉價、患者接受程度高、副作用小獲得了醫(yī)護人員及患者的青睞。林珊等[14]通過對PICC置管后的患者實施手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運動，有效提升了腋靜脈血流速度，降低了靜脈血栓發(fā)生率。黃敏清等[15]通過指導PICC置管后強化握拳運動，有效促進了上肢靜脈血液循環(huán)。Luz等[16]對PICC置管后患者行上肢運動操，包含手臂過頭、手臂平肩及腕部運動等組合訓練方式，降低了上肢DVT發(fā)生率。本研究顯示，觀察組置管28 d內(nèi)的上肢DVT發(fā)生率低于對照組同期。 說明握拳旋腕運動可降低淋巴瘤PICC置管后上肢DVT的發(fā)生率。握拳運動可促使大小魚際肌、橈動脈終支、尺動脈掌深、指深屈肌的收縮，肌肉收縮可對靜脈產(chǎn)生擠壓，促使掌心、掌背及手指靜脈血液向遠端流動；松拳后，靜脈擠壓作用消退，遠端血流向掌靜脈回流，加速血液在上肢靜脈內(nèi)流動，預防上肢DVT。腕關(guān)節(jié)包含橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)，旋腕運動均在握拳狀態(tài)下實施，除了擠壓掌靜脈回流心臟外，通過腕關(guān)節(jié)的背伸、側(cè)伸、擺動練習可降低上肢淺靜脈管腔壓力，緩解PICC置管后淺靜脈向下分支缺氧缺血狀態(tài)，促進血液由上肢淺靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈，改善遠端肢體缺血狀況，充盈微靜脈及毛細血管，實現(xiàn)預防上肢DVT的目的。

3.3 握拳旋腕運動不增加淋巴瘤PICC置管后其他導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

本研究顯示，觀察組置管28 d內(nèi)穿刺點出血、導管異位及機械性靜脈炎發(fā)生率與對照組相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示握拳旋腕運動并不會增加導管相關(guān)并發(fā)癥風險。以往對PICC置管側(cè)肢體活動的擔憂主要為：置管側(cè)肢體活動可對PICC導管形成牽拉，導致PICC導管尖端與靜脈血管摩擦引起機械性靜脈炎；PICC導管尖端在運動狀態(tài)下可出現(xiàn)移位，若向心房移動可導致心悸、胸悶、心律失常及心包填塞等并發(fā)癥[17]；肢體活動還可能引起穿刺點出血風險。但隨著PICC導管材質(zhì)逐漸完善、導管固定技巧成熟，上述導管并發(fā)癥發(fā)生率已大為下降。Cho等[18]研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管患者早期行肢體功能鍛煉，不僅不會增加穿刺點出血、導管脫出、導管移位風險，同時早期功能鍛煉還有助于降低肢體腫脹及靜脈炎風險。

3.4 握拳旋腕運動可降低淋巴瘤PICC置管后D-D水平

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組置管14 d、置管28 d的D-D水平低于對照組同期。說明握拳旋腕運動有助于維持淋巴瘤PICC置管后D-D水平相對穩(wěn)定。D-D是交朕纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，D-D水平的升高反應了凝血纖溶系統(tǒng)的激活，如血液高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血等[19]。D-D的檢測已被作為預測深靜脈血栓形成、肺栓塞、靜脈血栓栓塞的重要指標，美國胸科醫(yī)師協(xié)會將D-D水平上升作為DVT診斷的重要指標[20]。PICC置管后由于導管經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、抵達上腔靜脈后固定，靜脈腔內(nèi)血流速度在PICC導管影響下變慢，血液黏稠度增加，加之異物在血管內(nèi)刺激，引起D-D水平上升。握拳旋腕運動加速了淋巴瘤PICC置管后上肢靜脈血流速度，提升了遠端微靜脈的血流灌注狀況，改善了PICC置管后血液高凝狀態(tài)，有助于維持D-D水平的相對穩(wěn)定。

綜上所述，握拳旋腕運動應用于淋巴瘤PICC置管患者，不僅不增加穿刺點滲血、導管異位、機械性靜脈炎風險，還有助于降低上肢DVT發(fā)生率，維持血D-D水平相對穩(wěn)定。握拳旋腕運動作為物理預防PICC置管后上肢DVT的有效方式，最佳的運動強度、運動時間及運動幅度仍舊需進一步論證，以獲取更為可靠、穩(wěn)妥的運動方案。