趙芝鑫，鄭少坤，陳曉東，陳耿臻

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外內(nèi)鏡血管科＆內(nèi)鏡中心，廣東 汕頭 515041

膽囊結(jié)石是臨床中發(fā)生率較高的膽囊病癥之一，且有10%~20%的患者容易合并膽總管結(jié)石，加大了臨床治療難度[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)在該病的治療中均取得較好的療效，且安全性高[3]。腹腔鏡術(shù)后給予積極的引流對促進患者恢復(fù)有重要價值。鼻膽管引流屬于一種內(nèi)鏡膽道引流方式，有研究認為，該方式在解除膽道梗阻中效果顯著，且通過該方式引流具有減壓、消炎等作用，目前已普遍應(yīng)用于化膿性膽管炎、梗阻性黃疸等疾病的治療中，具有操作簡單、安全性好的優(yōu)勢[4]。本研究將探討十二指腸鏡下鼻膽管引流在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石腹腔鏡術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月至2020年12月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外內(nèi)鏡血管科收治的90例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。納入標準：①符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標準，并經(jīng)過相關(guān)檢查確診[5-6]；②病歷資料完整，且能夠進行隨訪調(diào)查者。排除標準：①既往接受過上腹部相關(guān)手術(shù)者；②病歷資料不完整，且無法進行隨訪調(diào)查者。按照手術(shù)中引流方式的不同將患者分為觀察組和對照組各45例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法 兩組患者均給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療。手術(shù)方法：首先對患者進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者全麻后在在臍下偏右處進行切口，切口長度為1 cm，建立氣腹，氣腹壓參數(shù)為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，手術(shù)所采用的方式為四孔法。將手術(shù)所需的器械井然有序的擺放在膽囊壺腹與膽囊管交界的位置，然后解剖膽囊三角，在操作過程中仔細對膽囊動脈血管和膽囊管進行分辨，兩者分別采用鈦夾和雙鈦夾的方式結(jié)扎，再采用順行的方式將膽囊切除，在確定膽囊已經(jīng)切除干凈后縫合穿刺孔?；颊呷绻霈F(xiàn)黏液流出，則在腹腔安置引流管。行“四孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)后顯露膽總管，在膽總管前壁縱行切開長度1~2 cm開口，進行膽總管探查，選擇膽道鏡進行探查和取出結(jié)石，結(jié)石較大或嵌頓采用激光碎石后再取石，在術(shù)中通過膽道造影檢查結(jié)石清除情況，確保無殘留，保證膽總管遠端通暢。對照組患者采用T管引流，具體方法：在患者的膽總管內(nèi)放置乳膠T管(型號；16-20號)，選擇4-0可吸收縫合線間斷性縫合膽總管前壁，T管經(jīng)鎖骨中線處Trocar取出，通過注射器將生鹽水沿著T管緩慢注入，檢查膽總管切口是否有漏液的情況發(fā)生，術(shù)后兩周左右夾閉T管，在T管造影無異常異常情況后將T管拔除。觀察組患者采用鼻膽管引流，具體方法：膽總管結(jié)石取凈后，腹腔鏡下將鼻膽管經(jīng)膽總管切口插入膽總管遠端通過膽總管遠端進入十二指腸，采用異物鉗夾緊鼻膽管的引線，借助拉力將膽管引出患者體外，在腹腔鏡的良好視野環(huán)境下采用4-0的可吸收線對手術(shù)部位的膽總管全層逐一有序的進行縫合，在縫合結(jié)束后檢查膽總管是否膽漏。

1.3 觀察指標 (1)圍術(shù)期情況：比較兩組患者手術(shù)、住院、排氣及術(shù)后拔管的時間，并記錄患者術(shù)后的引流量；(2)手術(shù)前后的膽囊情況：術(shù)后6個月采用改良的B超三維檢測兩組患者的膽囊收縮功能和膽囊厚度；(3)術(shù)后并發(fā)癥；(4)隨訪情況：記錄兩組患者出院6個月后的飯后腹脹、腹瀉、腹部不適的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、排氣時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的術(shù)后拔管時間、住院時間明顯短于對照組，住院費用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

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2.2 兩組患者手術(shù)前后的膽囊恢復(fù)情況比較 術(shù)后，觀察組患者的膽囊收縮功能明顯高于對照組，膽囊壁厚度明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的膽囊恢復(fù)情況比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的膽囊恢復(fù)情況比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05。

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2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，明顯低于對照組的24.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的隨訪情況比較 術(shù)后6個月隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者飯后腹脹、腹瀉、腹痛的總發(fā)發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.920，P=0.048<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的隨訪情況比較(例)

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種臨床上十分常見的病癥，膽總管結(jié)石的病因為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石由膽汁過飽和、炎癥、膽道蛔蟲、膽道異物等因素引起，形成結(jié)石核心，進而逐漸發(fā)展為結(jié)石。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是由其他部位的結(jié)石掉入膽總管所致，如膽囊結(jié)石經(jīng)過膽囊管掉出，或肝內(nèi)結(jié)石掉入膽總管內(nèi)形成結(jié)石。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在中年人群患者中呈現(xiàn)著較高的發(fā)病率，嚴重影響著患者的身體健康[7-8]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，可明顯縮短患者腸肌電活動性的恢復(fù)時間，并可積極減少并發(fā)癥發(fā)生情況；膽總管探查取石術(shù)則是處理膽總管結(jié)石的有效手段，在有效取石的同時，且有助于保證膽囊的完整性和功能，也具有較好的安全性[9-10]。臨床上腹腔鏡手術(shù)后通常采用T管引流的方式，但術(shù)后引流和拔管時間均較長，影響患者膽囊功能的恢復(fù)。十二指腸鏡下鼻膽管引流術(shù)屬于一種安全有效、操作簡單的醫(yī)治肝膽疾病的引流方式，目前在胰腺、膽管結(jié)石得到廣泛的臨床應(yīng)用。并有較多報道指出，該方式有助于緩解膽道壓力、促進術(shù)后恢復(fù)，且在預(yù)防膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率中有一定效果[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，接受十二指腸鏡下鼻膽管引流的患者，術(shù)后拔管時間、住院時間均明顯更短，膽囊功能的恢復(fù)情況更好。通過分析是由于，在鼻膽管引流過程中，主要是在十二指腸鏡的引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入十二指腸乳頭處后再推送到膽總管中，另一端則經(jīng)由鼻腔引出體外，有效地建立膽汁體外引流途徑，通過該方式進行引流有助于緩解膽囊壓力[13-14]。且采用十二指腸鏡下鼻膽管引流通過縮短拔管時間有助于積極促進患者膽囊功能的早期恢復(fù)，提高療效。此外，本研究結(jié)果顯示，采用十二指腸鏡下鼻膽管引流的患者并發(fā)癥發(fā)生情況及飯后腹脹、腹瀉、腹痛的總發(fā)生率均明顯比采用T管引流的患者更低，分析是由于在膽道內(nèi)進行完手術(shù)之后，膽管下端包括十二指腸乳頭開口處有可能會發(fā)生水腫，水腫會導(dǎo)致膽汁引流不暢發(fā)生急性膽管炎?；颊咴谛g(shù)后傷口附近有水腫的時候，鼻膽管的使用能保證膽汁能流出，抑制術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生[15]。且在早期恢復(fù)促進膽囊功能恢復(fù)的同時，也有助于改善遠期飯后腹脹、腹瀉、腹痛等發(fā)生率，進一步顯示出十二指腸鏡下鼻膽管引流在提高手術(shù)療效的同時，安全性更高。但本研究仍存在部分不足，例如研究患者的數(shù)量較少、在單一中心進行研究等，對于該方案的臨床療效及預(yù)后等方面仍需要進一步探討。

綜上所述，十二指腸鏡下鼻膽管引流在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果明顯，有助于促進患者早期恢復(fù)，并降低術(shù)后并發(fā)癥，安全性好，值得推廣應(yīng)用。