張米镎，寇蘭俊，李春燕，謝 靜，李淑艷，劉東洋

郭維琴教授為名醫(yī)郭士魁先生之女，是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院教授、第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作50年，在心血管疾病的中西醫(yī)診療中積累了大量經(jīng)驗(yàn)。郭維琴教授認(rèn)為心力衰竭是以氣、血、水為致病核心，故自擬益氣瀉肺方治療心衰病，臨床療效頗驗(yàn)?，F(xiàn)將郭維琴教授對(duì)心衰病的認(rèn)識(shí)以及臨床應(yīng)用益氣瀉肺方加減搶救重癥心力衰竭病人經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 郭維琴教授對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)

1.1 病因病機(jī) 郭維琴教授認(rèn)為心衰病發(fā)病是在正氣內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，感受外邪，傷及脾腎陽(yáng)氣，使氣滯血瘀，水氣不化，血瘀水泛，上凌心肺，外溢肌膚所致。病機(jī)為氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛。系本虛標(biāo)實(shí)之證，心之陽(yáng)氣(或兼心陰、心血)虧虛為本，瘀血、水停、痰飲為標(biāo)。心氣虛是病理基礎(chǔ)，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)，痰飲和水濕是主要病理產(chǎn)物[1]。有研究者總結(jié)近10年慢性心力衰竭中醫(yī)證候的分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭證型以氣虛血瘀證、氣陰兩虛證多見，證候要素以氣虛和血瘀為主[2]，也即驗(yàn)證了郭維琴教授臨床經(jīng)驗(yàn)的合理性和有效性。

1.2 治法用方 郭維琴教授以益氣活血、瀉肺利水為法，治療上重用益氣藥，同時(shí)用理氣藥，注重應(yīng)用活血化瘀藥，配合利水藥，創(chuàng)制益氣瀉肺方用于臨床。郭維琴教授治療心衰病常用的基本方為益氣瀉肺方(黃芪、黨參、桑白皮、葶藶子、澤蘭、豬茯苓、車前子、丹參、紅花、鬼箭羽)，方中黨參、黃芪甘溫大補(bǔ)元?dú)?，益氣溫?yáng)，溫補(bǔ)心脾，郭維琴教授根據(jù)病人的病情常選用人參、紅參、黨參或太子參。心氣虛、心陽(yáng)衰微導(dǎo)致血行不利，血脈瘀阻，故郭維琴教授在治療心力衰竭全程重用活血藥，如丹參、紅花，尤以澤蘭活血利水為主。以桑白皮、葶藶子瀉肺利水，茯苓、豬苓、車前子健脾利水，通利三焦而不傷津。善用鬼箭羽活血解毒以制參芪溫燥之性。常加減合用理氣藥有助于提高活血利水藥的功效，如用郁金、枳殼等以理氣助血行、利水，使補(bǔ)而不滯。此外，有些頑固性心力衰竭病人應(yīng)用大量的利尿藥后，導(dǎo)致津液損傷，陰液損耗，加之到晚期陰陽(yáng)俱虛，氣陰不足，故郭維琴教授常用養(yǎng)心陰、斂心氣的藥，如五味子、山茱萸、玉竹、麥冬等；溫補(bǔ)腎陽(yáng)、溫通心陽(yáng)的藥可化氣行水，方中可用桂枝、北五加皮等溫陽(yáng)利水[3]；若陽(yáng)虛畏寒肢冷明顯者，加附子、菟絲子、仙茅、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽(yáng)；久服桂枝者，加麥冬以防桂枝過(guò)于溫燥；頑固性心力衰竭、心臟擴(kuò)大者，與強(qiáng)心藥地高辛同用時(shí)北五加皮用量減少；有嘔吐者加竹茹、生姜；若見陽(yáng)脫，可用生脈飲、四逆湯合方以益氣回陽(yáng)救逆，并配合慢性心力衰竭的西醫(yī)基礎(chǔ)治療[4]。

上述補(bǔ)氣、活血、利水之藥合方共奏益氣養(yǎng)心、活血通絡(luò)、瀉肺利水之效，與西醫(yī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管藥有協(xié)同作用，共奏促進(jìn)心肌收縮力、減輕心臟負(fù)荷、提高有效循環(huán)血量、改善微循環(huán)、促進(jìn)細(xì)胞代謝的作用，從而縮短病程，提高療效。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 病例[1]急性心肌梗死合并心力衰竭 病人，女，69歲，2019年1月20日因“胸悶間斷發(fā)作3年余，胸痛持續(xù)不緩解4 h”入院治療。病人3年來(lái)間斷發(fā)作胸痛，以胸骨后為主，范圍約手掌大小，伴汗出，均在快步行走及爬樓梯時(shí)發(fā)作，持續(xù)5～6 min可緩解。4 h前晨起后突發(fā)胸痛，伴大汗出及肩背部放射痛，持續(xù)不緩解，急診心電圖：竇性心律；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低伴T波高尖；心肌梗死3項(xiàng)：心肌肌鈣蛋白I(cTnI)18 ng/mL，肌紅蛋白(MYO)>900 ng/mL。入院時(shí)胸痛持續(xù)不緩解，伴大汗出及肩背部放射痛，根據(jù)臨床癥狀及輔助檢查，病人“急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死”診斷明確，立即行急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示：左主干+三支病變[累及左主干+左前降支(LAD)+左回旋支(LCX)+右冠狀動(dòng)脈(RCA)]，于前降支置入支架1枚后，病人胸痛癥狀逐漸緩解。但由于病人發(fā)生急性心肌梗死，且心肌梗死面積大，心功能不全，分別于入院當(dāng)日、次日發(fā)生急性左心衰竭，心功能Ⅳ級(jí)(Killip分級(jí))。N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)最高為>35 000 pg/mL；且心臟彩超示：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為34%；左心增大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣關(guān)閉不全(輕度)，左室收縮、舒張功能減低。術(shù)后癥見喘憋間作，聽診雙下肺呼吸音低，可聞及散在的濕啰音，按急性左心衰竭處理后緩解。術(shù)后第3天，非發(fā)作期時(shí)靜息狀態(tài)下無(wú)明顯喘憋，床上稍活動(dòng)后有輕度喘憋，夜間不可平臥，氣短乏力，少氣懶言，納少眠差，小便調(diào)，大便干，舌質(zhì)淡暗苔白，脈沉細(xì)弱。聽診雙側(cè)中下肺葉可聞及散在的濕啰音。予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、糾酸、升壓、利尿等西醫(yī)常規(guī)治療的同時(shí)，四診合參辨證為“卒心痛，氣虛血瘀飲停證，兼見氣陰兩虛”，故治以益氣養(yǎng)陰、通脈利水為法。中醫(yī)治療予參麥注射液靜脈輸注；應(yīng)用郭維琴教授益氣瀉肺方加減治療，組方：黃芪35 g，太子參15 g，麥冬12 g，酒萸肉15 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，茯苓20 g，豬苓15 g，白術(shù)15 g，牡蠣30 g，丹參30 g，砂仁10 g，降香10 g，葶藶子30 g，赤芍15 g，仙鶴草20 g，炒車前子30 g。配方顆粒劑，每日1劑，早晚沖服。用藥3 d后，病人諸癥均有緩解，但血壓仍低，靜脈泵入多巴胺可維持血壓，多巴胺可減量但不能撤除，病人乏力氣短，納差，肝功能異常，在上方的基礎(chǔ)上，太子參加至30 g，白術(shù)加至20 g，加垂盆草15 g，以健脾補(bǔ)母，解毒保肝。去仙鶴草、炒車前子，繼服4劑。經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療后病人心功能逐漸趨于穩(wěn)定(圖1、圖2分別為胸片表現(xiàn)和NT-proBNP變化情況)，癥狀上，病人喘憋逐漸減輕，夜間可逐漸平臥；體征上，聽診雙肺中下野濕啰音逐漸減少，在保證入量及電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上，出入量由嚴(yán)重正平衡變成輕度負(fù)平衡；輔助檢查上，NT-proBNP逐漸降低，胸片中肺水腫陰影逐漸消失；治療措施上，由無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣逐漸改為鼻導(dǎo)管吸氧。

圖1 病例[1]胸片檢查結(jié)果(A：1月21日胸片報(bào)告提示肺水腫，心影飽滿，少量胸腔積液可能；B：1月23日胸片報(bào)告提示肺水腫可能，心影飽滿，主動(dòng)脈硬化，雙側(cè)胸腔積液不除外，較1月21日變化不顯著；C：1月29日胸片報(bào)告提示心影飽滿，主動(dòng)脈硬化)

圖2 病例[1]NT-proBNP檢查結(jié)果(1月22日NT-proBNP檢測(cè)值>35 000 pg/mL，為未測(cè)出最大值。該病人于1月22日開始服中藥)

按語(yǔ)：此病人為大面積心肌梗死，即使早期及時(shí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)，但術(shù)后仍難以避免病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常，甚至死亡等。該病人在圍術(shù)期出現(xiàn)兩次急性左心衰竭，治療過(guò)程中有明顯的心力衰竭癥狀、體征，在治療上不僅給予及時(shí)準(zhǔn)確的西醫(yī)治療措施，并給予益氣瀉肺方以扶助正氣，祛除邪氣，補(bǔ)氣、活血、利水并行，中西醫(yī)協(xié)同起效，終使病人癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 病例[2]慢性心力衰竭急性加重 病人，男，85歲，2019年8月13日，主因“間斷雙下肢水腫3年，加重伴全身浮腫3周”入院。3年前病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰酸、乏力伴眼瞼及雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查生化指標(biāo)示：血肌酐119 mmol/L，尿常規(guī)：潛血(+++)，診斷為“腎小球腎炎、腎功能不全”，予口服藥物保守治療，后定期門診復(fù)診，3周前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)周身水腫，小便量少，無(wú)明顯喘憋胸悶。入院癥見：周身浮腫，食欲差，口干口苦，眠可，小便偏少，大便稠，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)濡。查體：雙肺呼吸音清，可聞及散在濕性啰音；心界左大，起搏器心律；周身浮腫。查腦鈉肽(BNP)明顯升高，為989 pg/mL，心臟超聲顯示：心臟起搏器植入術(shù)后，雙房增大，主動(dòng)脈竇、升主動(dòng)脈近段擴(kuò)張；肺主動(dòng)脈主干及右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣中量反流，肺動(dòng)脈瓣少量反流，肺動(dòng)脈高壓中度，LVEF為71%，考慮病人存在心功能不全，為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，伴瓣膜病變，肺栓塞不除外。病人入院后靜息狀態(tài)下即可出現(xiàn)喘憋，吸氧狀態(tài)下血?dú)夥治鲅醴謮?4～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，治療初期即泵入利尿劑以減輕心臟負(fù)荷，病人水腫略有減輕。更換起搏器后喘憋加重，不能進(jìn)食，并伴意識(shí)淡漠，水腫加重，先后給予儲(chǔ)氧面罩高流量吸氧及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，喘憋癥狀未見明顯緩解(由圖3可見，胸片呈逐漸加重表現(xiàn))，遂于8月28日轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)。因病人不能配合治療，間斷予儲(chǔ)氧面罩及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，喘憋癥狀進(jìn)一步加重，雙肺濕啰音較前增多，復(fù)查NT-proBNP較前升高，故治療上間斷予利尿劑靜脈泵入并配合其他西醫(yī)常規(guī)治療；結(jié)合舌、脈、癥，中醫(yī)診斷為心衰病(氣虛血瘀飲停證)，治以益氣養(yǎng)心、活血通絡(luò)、瀉肺利水為法，方用益氣瀉肺湯加減。8月29日處方：黃芪20 g，黨參15 g，麥冬15 g，醋五味子10 g，丹參25 g，紅花10 g，郁金15 g，麩炒枳實(shí)12 g，桑白皮15 g，葶藶子30 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，澤蘭15 g，炒車前子20 g，中藥3付配方顆粒劑，每日1劑，早晚沖服。服藥后病人各項(xiàng)表現(xiàn)均改善，出量較前明顯增加，并出現(xiàn)負(fù)平衡狀態(tài)，水腫明顯減輕，精神較前好轉(zhuǎn)，大便每日3次或4次，少量溏便，伴腹脹。故守方繼用，前藥略有加減，并加用姜半夏9 g、大腹皮15 g、干姜8 g、三七7 g增強(qiáng)溫中降氣、化飲通絡(luò)之效；4劑后NT-proBNP明顯降低(見圖4)，病人靜息狀態(tài)下無(wú)明顯喘憋，且停用利尿劑后僅服中藥便可維持負(fù)平衡狀態(tài)，遂效不更方，續(xù)服4劑。

圖3 病例[2]胸片檢查結(jié)果[A：8月14日胸片報(bào)告提示心影明顯增大，兩肺紋理稍重，右肋膈角模糊；B：8月30日胸片報(bào)告提示兩肺間質(zhì)改變合并多發(fā)感染，心臟明顯增大，心包積液？雙側(cè)胸膜局限性增厚伴鈣化，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化，心臟起搏器植入術(shù)后改變；C：9月3日胸片報(bào)告提示心臟增大伴心功能不全？慢性支氣管炎合并感染？右下肺炎癥？病人在就診過(guò)程中，胸片提示不除外肺部感染，且伴有胸腔積液可能。此外，8月30日(雙側(cè)胸腔可見液性暗區(qū)，右側(cè)較深處約10.4 cm，左側(cè)較深處約10.9 cm)及9月9日(右側(cè)胸腔液深約3.1 cm，左側(cè)胸腔液深約6.8 cm)超聲檢查也提示雙側(cè)胸腔積液，支持心力衰竭合并肺部感染診斷]

圖4 病例[2]NT-proBNP檢查結(jié)果(該病人8月28日轉(zhuǎn)入CCU，9月4日轉(zhuǎn)出CCU；該病人由8月29日開始服中藥)

按語(yǔ)：該病人以周身水腫為主癥入院，既往以慢性腎功能不全診治，療效不佳，本次入院后更換起搏器后病情逐漸加重，結(jié)合癥狀和各項(xiàng)輔助檢查，明確診斷為射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭。該病人基礎(chǔ)病多，除心力衰竭外，既往病史有慢性腎功能不全，高血壓3級(jí)(極高危組)，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣中度反流，心臟起搏器植入術(shù)后，下肢靜脈曲張，雙下肢動(dòng)脈硬化，脛前動(dòng)脈閉塞，髂動(dòng)脈瘤等。本次住院檢查D-二聚體(D-D)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、超聲心動(dòng)圖等不排除肺栓塞可能，住院期間出現(xiàn)過(guò)便血，病人可能面臨多臟器功能不全，病情危重。住院初期予利尿劑泵入及對(duì)癥綜合治療，但效果不佳，周身水腫、喘憋癥狀緩解不明顯，轉(zhuǎn)入CCU后，加用益氣瀉肺方益氣扶正、通脈利水。服中藥后，利尿效果明顯見好，病人很快出現(xiàn)輕度負(fù)平衡，靜息狀態(tài)下無(wú)明顯喘憋，NT-proBNP逐漸呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。顯然，針對(duì)病情如此復(fù)雜、嚴(yán)重的病人，中醫(yī)治療不僅能補(bǔ)充西醫(yī)治療的不足，并且可強(qiáng)化西醫(yī)治療效果，使病人臨床結(jié)局好轉(zhuǎn)，提高病人生存質(zhì)量，最終該病人平穩(wěn)轉(zhuǎn)出CCU，諸癥緩解后出院。

3 治療體會(huì)

根據(jù)心力衰竭的臨床癥狀、體征及發(fā)病特點(diǎn)等，該病在傳統(tǒng)文獻(xiàn)中屬“心水”“喘證”“喘脫”“水腫”“痰飲”“心悸”等范疇，《素問(wèn) · 逆調(diào)論篇》中云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣客也”，與急性心力衰竭臨床表現(xiàn)相似。漢代張仲景《金匱要略》記載“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！倍鴮?duì)于心水的闡述被現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為是中醫(yī)學(xué)典籍中最接近心衰的論述。郭維琴教授診斷心衰為“心水”，認(rèn)為心衰的根本病機(jī)是氣虛、血瘀、飲停水泛。以上2例病人的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本由心氣暴虛，心陽(yáng)衰微，進(jìn)一步損傷元?dú)舛挛迮K氣虛，日久及陽(yáng)傷陰，而有陰竭陽(yáng)脫之勢(shì)，標(biāo)實(shí)為“因虛致實(shí)”，氣虛失于推動(dòng)，血脈運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血瘀；同時(shí)五臟氣虛，三焦水道不利，水飲上凌心肺，泛溢肌膚導(dǎo)致喘憋、水腫。根據(jù)氣虛血瘀飲停水泛的病理機(jī)制，2例均以益氣通脈、活血利水為法，治以郭維琴教授益氣瀉肺方加減?！秲?nèi)經(jīng)·水熱穴論》云：“肺為逆不得臥，分為相輸俱受者，水氣之所留也”。心肺氣虛而至水液停留者，法當(dāng)補(bǔ)心瀉肺，尊郭維琴教授遣方思路應(yīng)用黨參、黃芪、葶藶子、桑白皮，以補(bǔ)上焦元?dú)?，瀉肺以通水道；腎主水、脾制水，方中亦用豬苓、茯苓、白術(shù)健中焦脾氣以運(yùn)化水濕，澤瀉、澤蘭、炒車前子通利下焦水道利水；《血證論》記載：“治水即以治血，治血即以治水”，遂用丹參、紅花、郁金活血通脈利水；在此基礎(chǔ)上根據(jù)老年病人陰陽(yáng)受損的特點(diǎn)，隨證加減麥冬、山茱萸、五味子、干姜、降香、砂仁等以斂陰助陽(yáng)調(diào)氣，從而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的效果，使重癥心力衰竭病人喘憋、水腫等癥狀很快恢復(fù)，取得很好的療效。

心力衰竭為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，其治療目標(biāo)不僅是改善癥狀，更重要的是提高病人生活質(zhì)量、維持心功能、降低心力衰竭病死率和再住院率。而心力衰竭病人常因基礎(chǔ)病較多，存在多種合并病，需要聯(lián)合用藥，容易出現(xiàn)多重用藥，這不僅可能增加藥物不良反應(yīng)，且可能增加病人家庭負(fù)擔(dān)和心理壓力。此外，在心力衰竭實(shí)際臨床治療中，針對(duì)利尿劑抵抗、心力衰竭反復(fù)住院、生活質(zhì)量下降等尚缺乏理想的治療對(duì)策，一直是心力衰竭研究領(lǐng)域的難點(diǎn)和焦點(diǎn)。

上述2例病人病情復(fù)雜，盡管無(wú)法明確評(píng)價(jià)病人是否存在利尿劑抵抗，但在治療過(guò)程中明確觀察到，在僅使用利尿劑時(shí)，利尿效果并不理想，而在加用中藥后，出量增加、癥狀改善，并且在利尿劑逐漸減量至停用過(guò)程中，病人仍然能出現(xiàn)負(fù)平衡狀態(tài)。這體現(xiàn)出中醫(yī)藥在心力衰竭治療中的優(yōu)勢(shì)，單純的西醫(yī)治療可謂對(duì)抗療法，常常難以取得較好的效果，而中醫(yī)藥卻有祛邪不傷正、扶正不礙邪的特點(diǎn)。一項(xiàng)Meta分析顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥對(duì)慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗病人是有利的[5]。臧冬梅等[6]研究發(fā)現(xiàn)益氣活血瀉肺利水法協(xié)同治療慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗，可明顯提高病人的臨床療效，改善心功能，降低NT-proBNP水平，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。并且對(duì)于急性心力衰竭伴利尿劑抵抗病人，化氣活血利水法能改善神經(jīng)內(nèi)分泌水平，提高利尿應(yīng)答，提升臨床效果[7]?？傮w來(lái)看，中醫(yī)治法不外乎益氣、溫陽(yáng)、活血、利水等。顯然，氣、血、水失衡是心衰的基本病機(jī)，故臨床可用益氣溫陽(yáng)治氣以治其本，活血通絡(luò)治血以治其標(biāo)，利水消腫治水以輔其治。郭維琴教授益氣瀉肺方即是立足氣、血、水，益肺脾腎之氣，以恢復(fù)肺行水、脾運(yùn)水、腎主水之功能，元?dú)獬涫ⅰ⑷雇ɡ麆t津液輸布功能恢復(fù)；“血不利則為水”“水病則累血，血病則累氣”[8-9]，故理應(yīng)同時(shí)治血；此外，方中配伍利水消腫藥物，緩解癥狀，增強(qiáng)療效，而西醫(yī)的利尿劑作用即與此有異曲同工之處。

在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，合理聯(lián)合中醫(yī)治療，不僅可有效改善心力衰竭病人的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，還可以改善病人長(zhǎng)期預(yù)后[10]。