朱道平 盧智 李奕秋 沈冠豪

慢性硬膜下血腫通常發(fā)生在老年人中,多數(shù)患者伴有輕度外傷史,而后在3 周左右血液及其分解產物在人體硬腦膜與蛛網(wǎng)膜間的硬膜下腔積聚,同時也是臨床十分常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一［1］。研究發(fā)現(xiàn),慢性硬膜下血腫的發(fā)病十分隱匿,且由于老年人顱內存在較大的代償空間,并且伴有生理性腦萎縮情況,導致其早期癥狀不明顯,部分患者以頭痛和頭暈作為臨床表現(xiàn)。慢性硬膜下血腫隨著疾病的不斷進展,易導致其病情加重,無法自愈,從而需進行手術治療。目前臨床對于治療該疾病的手術方式較多,但傳統(tǒng)開顱術存在并發(fā)癥發(fā)生率高、對機體損傷大等不足,導致其應用受到限制［2,3］。目前大多數(shù)仍采用傳統(tǒng)鉆孔引流術,此方法安全、有效,但仍不是最微創(chuàng)的辦法。為了在不影響療效的基礎上,進一步減少手術創(chuàng)傷,縮短手術時間,減少手術出血量,本院采用改良錐孔穿刺引流術進行治療,目的在于探究改良錐孔穿刺引流治療的優(yōu)勢,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年11 月～2020 年11 月在本院就診的60 例慢性硬膜下血腫患者作為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,每組30 例。觀察組年齡41～87 歲,平均年齡（64.12±8.32）歲；男18 例、女12 例。對照組年齡42～87 歲,平均年齡（64.55±8.85）歲；男19 例、女11 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。納入標準：①經(jīng)頭顱影像學檢查證實為慢性硬膜下血腫；②幕上慢性硬膜下血腫,且血腫量＞30 ml、最大層面血腫厚度＞5 mm；③患者和家屬均在知情同意的原則下完成研究,并且此次研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①因其他因素所致的硬膜下血腫,比如顱內血管畸形、全身性疾病、顱內腫瘤等；②伴有肝腎功能衰竭和心肺功能衰竭者；③合并急性出血、腦疝、腦出血等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)穿刺引流治療。在進行手術前,常規(guī)消毒鋪巾,并給予患者全身麻醉(全麻)。結合術前CT、磁共振檢查結果,對血腫最大層面進行明確,再將患者頭皮、肌肉依次切開,使其顱骨充分暴露,用顱骨鉆在顱骨部位進行鉆孔,骨蠟封閉板障出血點,做一“十”字形切口,將硬腦膜切開,并將12 號引流管放置入硬膜下、固定,使血腫能夠緩慢流出；將生理鹽水注入引流管內,對血腫腔進行反復沖洗,至液體變淡后,見引流管與抗返流引流袋進行連接,對肌肉和頭皮進行分層縫合。閉式引流時間在2～4 d,直至患者癥狀改善后,復查頭部CT,若血腫基本清除,腦室形態(tài)基本恢復、并且無明顯中線移位情況,則拔除引流管。

1.2.2 觀察組 采用改良錐孔穿刺引流治療。首先進行頭顱CT 檢查,并在額頂部定位,再對選取位置進行局部麻醉(局麻),采用簡易T 型顱錐錐顱孔,骨孔角度稍偏向額部,破膜針穿破硬膜并擴大破口,置入12 號引流管,長度3～4 cm,使側孔進入硬膜下即可,引出硬膜下血腫后,將生理鹽水注入引流管內,對血腫腔進行反復沖洗,至液體變淡后,將引流管與抗返流引流袋進行連接,常規(guī)縫合切口并固定引流管。操作過程應動作輕柔,根據(jù)CT 測量頭皮至硬膜深度調節(jié)T 型顱錐鉆頭長度,避免腦損傷。術前術后給予常規(guī)抗生素預防感染治療。閉式引流時間2～4 d,直至患者癥狀改善后,復查頭部CT,若血腫基本清除,腦室形態(tài)基本恢復,并且無明顯中線移位情況,則拔除引流管。

1.3 觀察指標及療效判定標準 對比兩組患者手術指標（切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間）、治療效果及術后第1、3 天血腫殘留量。術后第1、3 天復查頭顱CT 檢測血腫殘留量。治療效果參考文獻［1］分為顯效、有效、無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比 觀察組患者切口長度（0.51±0.02）cm 短于對照組的（3.65±1.85）cm,術中出血量（6.25±1.45）ml 少于對照組的（56.38±1.88）ml,手術時間（20.32±1.45）min 短于對照組的（38.65±1.74）min,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標對比（）

表1 兩組患者手術指標對比（）

2.2 兩組患者治療效果對比 觀察組患者治療顯效28 例,有效1 例,無效1 例,總有效率為96.67%。對照組患者治療顯效28 例,有效1 例,無效1 例,總有效率為96.67%。兩組患者治療總有效率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后第1、3 天血腫殘留量對比 兩組患者術后第1、3 天血腫殘留量對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后第1、3 天血腫殘留量對比（,ml)

表2 兩組患者術后第1、3 天血腫殘留量對比（,ml)

3 討論

研究發(fā)現(xiàn),隨著我國人口逐漸呈老齡化趨勢,導致我國慢性硬膜下血腫的發(fā)病率也隨之升高。慢性硬膜下血腫的發(fā)病十分隱匿,且多數(shù)患者存在車禍傷、暴力傷、高處墜落傷、跌倒傷等外傷病史,但由于老年人反應遲鈍,且顱內空間存在較為廣泛的緩沖余地,導致其在出血后癥狀不明顯,且病情進展慢［4,5］。但在發(fā)病2～3 周后,隨著血腫體積的增大,導致患者腦組織受到直接壓迫,出現(xiàn)占位效應,使患者出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能缺損癥狀,比如行為不穩(wěn)、肢體麻木、記憶力下降、反應遲鈍、惡心、頭暈、乏力等,部分患者還伴有輕微頭痛,故此導致該疾病早期誤診率較高。目前臨床對于慢性硬膜下血腫的發(fā)病機制尚未明確,研究認為血腫的產生與橋靜脈、皮質小血管、蛛網(wǎng)膜顆粒等損傷和壓力增高相關,同時與纖維蛋白降解產物在血腫液的增加、血腫包膜毛細血管滲漏、腦萎縮等密切相關［6］。目前臨床對于該疾病的治療目的在于解除腦組織壓力、清除硬膜下殘余積血等,并盡量減少嗜酸性粒細胞在血腫外膜的大量浸潤,促進血小板凝聚,避免慢性出血,降低復發(fā)風險［7］。

目前臨床對于該疾病認為手術治療能夠獲得良好效果,特別對于血腫量較大、中線移位＞10 mm、臨床癥狀明顯者,手術治療能夠快速解決顱內高壓以及腦疝等情況。手術治療方法較多,以往一般采用開顱血腫清除術治療,但由于該術式容易對患者機體造成較大創(chuàng)傷,且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高、死亡風險高,故導致其應用受到限制［8］。隨著我國醫(yī)療技術以及水平的不斷發(fā)展,改良錐孔穿刺引流在臨床受到廣泛應用,其優(yōu)勢主要包括以下內容：①由于錐顱孔定點位置在前額,其方向與矢狀面平行,因此在進行穿刺置管時不會損傷患者腦組織,且在血腫引流時不會被引流管阻壓,有利于引流；②通過改良鉆孔方式,能夠彌補以往引流管彎曲壓迫腦組織和引流不暢等不足,而通過改良后,能夠使引流管順利置入血腔內,獲得滿意的引流效果；③該種方式有利于伴有多房現(xiàn)象硬膜下血腫患者的充分引流［9,10］（采取多孔引流法）；④改良后可減少顱內積氣情況；⑤該術式屬于微創(chuàng)手術,具有諸多優(yōu)勢,比如并發(fā)癥發(fā)生率低、手術時間短、術中出血量少、術后恢復快、操作簡單等［11］。本次結果顯示：觀察組患者切口長度（0.51±0.02）cm 短于對照組的（3.65±1.85）cm,術中出血量（6.25±1.45）ml 少于對照組的（56.38±1.88）ml,手術時間（20.32±1.45）min 短于對照組的（38.65±1.74）min,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療總有效率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后第1、3 天血腫殘留比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述,改良錐孔穿刺引流治療慢性硬膜下血腫能夠縮短手術時間和手術切口長度,減少術中出血量,不影響手術效果及住院時間,更加微創(chuàng),值得臨床推廣應用。