李慶陽 許艷淑

骨折在老年人群體中屬于發(fā)生率相對較高的疾病,在人口老齡化進程不斷深入的背景下老年人骨折患者所占比例呈現(xiàn)不斷升高的趨勢,其中髖部骨折發(fā)生率或威脅性都值得臨床高度重視［1］。老年髖部骨折一般采取手術(shù)方案治療,但有相關(guān)數(shù)據(jù)追蹤研究發(fā)現(xiàn),在老年髖部骨折患者手術(shù)治療后出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙的風險較高,其中譫妄情況需要高度重視,患者會有認知力、注意力的短暫性障礙,該并發(fā)癥發(fā)生率最高可達到15%,不利于患者術(shù)后康復(fù)［2-4］。對于髖部骨折手術(shù)治療的麻醉質(zhì)量有較高的要求,椎管內(nèi)麻醉其安全性以及穩(wěn)定性已經(jīng)被臨床所驗證,但對于預(yù)防術(shù)后譫妄依然有可改進的空間［5］。本院自2019 年以來對收治手術(shù)治療的髖部骨折患者在椎管內(nèi)麻醉基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定,其屬于臨床新型α2腎上腺素受體激動劑,在應(yīng)用后能夠有效的降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),不會產(chǎn)生呼吸抑制不良狀態(tài),有良好的鎮(zhèn)靜效果,本文旨在探索右美托咪定復(fù)合椎管內(nèi)麻醉對老年髖部骨折術(shù)后譫妄的預(yù)防效果,現(xiàn)將2019 年2 月～2021 年5 月本院88 例進行手術(shù)治療的髖部骨折患者的臨床資料整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月～2021 年5 月 本院老年髖部骨折且滿足手術(shù)治療的患者88 例作為研究對象。納入標準：①確診為單側(cè)髖部骨折；②年齡60～80 歲；③經(jīng)詢問確認無椎管內(nèi)麻醉相關(guān)禁忌證；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級［6］；⑤簽署知情同意書。排除標準：①合并有嚴重肝腎疾病或者功能異常；②對本研究所用藥物有過敏史或者藥物依賴史。遵循隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組,每組44 例。對照組患者中男23 例,女21 例；年齡61～79 歲,平均年齡(69.84±3.58)歲。觀察組患者中男25 例,女19 例；年齡62～77 歲,平均年齡(68.57±3.54)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核后批準展開。

1.2 方法 所有患者進入手術(shù)室后均盡快完成右上肢靜脈開放措施,密切監(jiān)測其各項生命體征變化,包括心電圖、血壓(舒張壓、收縮壓)、血氧飽和度。所有患者均進行椎管內(nèi)麻醉,患者保持側(cè)臥體位,選擇L2～3位置進行穿刺,置入硬膜外導(dǎo)管,置入深度約為3 cm,采用1.5%利多卡因,藥物試驗量約為3 ml,觀察5 min,根據(jù)患者麻醉效果追加利多卡因8～10 ml。

觀察組麻醉成功后泵入右美托咪定,先用0.8 μg/kg右美托咪定靜脈泵注,維持10 min 后如患者無異常反應(yīng),將劑量調(diào)整為0.4 μg/（kg·h）,直到手術(shù)順利結(jié)束。對照組麻醉成功后泵入生理鹽水,使用相同劑量的生理鹽水靜脈泵注。

所有患者應(yīng)用相同麻醉誘導(dǎo)方式,應(yīng)用舒芬太尼0.4 μg/kg、米達唑侖0.02 mg/kg、維庫溴銨0.08 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 等進行緩慢誘導(dǎo),麻醉誘導(dǎo)時間一般在5～10 min 內(nèi)完成,期間要密切監(jiān)測患者的血流動力學指標使其保持在穩(wěn)定狀態(tài)。如患者血壓過低（低于基礎(chǔ)血壓30%）,應(yīng)用麻黃堿0.1 mg/kg 進行緩解；如患者心率＜50 次/min,應(yīng)用阿托品0.2～5.0 mg 進行緩解；如患者血壓過高（高于基礎(chǔ)血壓30%）,應(yīng)用硝酸甘油0.5 μg/（kg·min）進行緩解；如患者心率＞90 次/min,應(yīng)用艾司洛爾緩解,負荷劑量為0.5 mg/kg,用藥1 min 后調(diào)整為0.05 mg/（kg·min）維持用藥。在藥物緩解體征異常過程中應(yīng)密切監(jiān)測生命體征變化以便隨時調(diào)整劑量。在順利置入喉罩后與麻醉劑相連接,調(diào)整術(shù)中潮氣量（VT）、呼吸次數(shù)（RR）,確?；颊叩暮魵饽┒趸?分 壓（PETCO2）在30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,并對丙泊酚藥物劑量做出調(diào)整,確保腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～60 間,間斷性的應(yīng)用維庫溴銨2 mg、舒芬太尼3 μg/kg 保持肌肉處于松弛狀態(tài)以及緩解疼痛。在手術(shù)過程中將患者血壓控制在基礎(chǔ)值±30%的波動范圍,心率為55～80 次/min。在手術(shù)完成前30 min 停止對患者泵注右美托咪定。意識恢復(fù)清醒后拔除喉罩,對患者進行蘇醒評分,＞4 分才能將患者送回病房。

1.3 觀察指標及判定標準 ①術(shù)后VAS 評分,在患者手術(shù)后2、6、12 h 采用VAS 評定患者疼痛情況,分數(shù)0～10 分,分數(shù)越高提示患者疼痛程度越明顯［7］。②術(shù)后譫妄發(fā)生情況及譫妄持續(xù)時間,對患者術(shù)后觀察3 d,記錄期間譫妄發(fā)生情況及持續(xù)時間,其中譫妄程度評價根據(jù)譫妄量表-S(CAM-S)為準,該量表分數(shù)最高20 分,1～2 分為輕度譫妄,3～4 分為中度譫妄,≥5 分為重度譫妄［8］。譫妄發(fā)生率=(輕度+中度+重度)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較 觀察組術(shù)后2、6、12 h VAS 評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（,分)

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（,分)

2.2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況及譫妄持續(xù)時間比較 觀察組譫妄發(fā)生率低于對照組,譫妄持續(xù)時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況及譫妄持續(xù)時間比較(n,%,）

3 討論

術(shù)后誘發(fā)譫妄的因素較多,屬于急性腦綜合征,其基本特征為意識障礙合并認知功能改變,在老年患者中較為常見,髖部骨折患者中老年人群體占據(jù)較大比例,目前手術(shù)是主要治療方式,因此對此類患者在治療后的譫妄預(yù)防措施是保障治療質(zhì)量的重要前提［9］。目前對術(shù)后譫妄并發(fā)癥發(fā)生機制還沒有明確認知,有研究認為可能是疾病因素、易感性因素、突發(fā)性或者是傷害性刺激等導(dǎo)致,各種因素之間相互影響,其中老年患者由于本身機能逐漸衰退,加上手術(shù)侵襲創(chuàng)傷影響,一定程度損害了心血管或者神經(jīng)系統(tǒng)功能,因此老年髖骨手術(shù)治療患者術(shù)后會出現(xiàn)意識模糊、感知或者認知異常等情況,是刺激譫妄發(fā)生的高危因素［10］。有相關(guān)數(shù)據(jù)［11-13］顯示,患者發(fā)生術(shù)后譫妄與電解質(zhì)紊亂、腦部缺氧、感染等有所關(guān)聯(lián)。本院對于老年髖部骨折且滿足手術(shù)治療的患者對預(yù)防術(shù)后譫妄保持高度重視,尋求有效的手段降低其發(fā)生幾率以及可能產(chǎn)生的風險。為了降低可能引發(fā)譫妄的因素,在對患者手術(shù)治療前均未應(yīng)用相關(guān)藥物,進入麻醉狀態(tài)后手術(shù)在3 h內(nèi)完成。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后2、6、12 h VAS評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此驗證了右美托咪定復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果顯著,且應(yīng)用右美托咪定后能夠?qū)λ{斑核α2腎上腺能受體亞型產(chǎn)生激動反應(yīng),其鎮(zhèn)靜作用不僅穩(wěn)定且更為持久。

本次研究結(jié)果還顯示,觀察組譫妄發(fā)生率低于對照組,譫妄持續(xù)時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因在于右美托咪定一定程度上降低了在麻醉過程中可能刺激譫妄發(fā)生的傳統(tǒng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用及關(guān)于藥物使用劑量等因素,同時復(fù)合右美托咪定不但能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜及緩解焦慮效果,避免患者術(shù)后心理情緒波動從而引發(fā)機體的應(yīng)激反應(yīng),同時還能夠通過右美托咪定直接作用在外周脊髓α2受體、中樞藍斑核等區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,進一步保障麻醉措施的鎮(zhèn)痛質(zhì)量［14］。

手術(shù)侵襲操作或麻醉都可能刺激患者交感神經(jīng)系統(tǒng),在過度興奮的情況下會分泌應(yīng)激激素,刺激圍術(shù)期心率增加、躁動等情況,右美托咪定可抑制血漿兒茶酚胺類物質(zhì)釋放,通過控制其在體內(nèi)濃度降低各種不良反應(yīng)發(fā)生風險［15］。對老年髖骨骨折手術(shù)治療患者應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉復(fù)合右美托咪定能夠改善患者術(shù)后的VAS 疼痛評分,提供良好的睡眠保障,從而降低術(shù)后譫妄發(fā)生幾率,嚴格控制出現(xiàn)重度譫妄的風險,患者譫妄持續(xù)時間明顯縮短,對于術(shù)后康復(fù)及提供相關(guān)醫(yī)護措施均有積極意義。雖然右美托咪定在麻醉應(yīng)用中具備明顯優(yōu)勢,但其可能引發(fā)低血壓、心動過緩不良反應(yīng),因此需要保持高度重視,老年髖部骨折群體相對特殊,在進行手術(shù)和麻醉期間應(yīng)該密切監(jiān)測各項生命體征變化,確保整體的安全性。

綜上所述,對老年髖部骨折手術(shù)治療患者應(yīng)用右美托咪定復(fù)合椎管內(nèi)麻醉,其對于保障術(shù)后機體平穩(wěn)、降低譫妄發(fā)生情況有積極價值,可于臨床廣泛推廣。